2018年柳叶刀全球卫生委员会构建了可持续发展目标时代的高质量卫生系统模型,逐渐成为共识[1]｡ 该模型认为坚实的物质基础和充足的卫生人力资源是提供高质量卫生服务的保障｡ 医疗卫生机构服务准备度由世界卫生组织提出[2],指的是机构是否配备训练有素的工作人员､指南､基础设施､设备和药品等关键要素,这些要素是医疗卫生机构赖以提供优质服务的先决条件｡ 医疗卫生机构服务准备度作为一项用以衡量机构物质和人力基础的整合性概念,近年来被广泛应用于非洲国家卫生系统的研究[3-5]｡ 然而在全球范围内,医疗卫生机构服务准备度这一概念尚未得到广泛应用和深入研究｡ 目前的研究主要集中在非洲地区,针对其他地区开展的研究则相对较少[6-7]｡ 在研究内容方面,大多数研究局限于对医疗卫生机构服务准备度的描述性分析[3,6-7],探讨服务准备度与服务质量之间关系的实证研究还相对较少,且这些研究结果普遍缺乏一致性[8],表明还需要更多的研究来深入分析这一关系｡非洲地区经济水平低､卫生投入力度不足,致使医疗卫生机构服务准备度不足的问题广泛存在[3,9]｡与此同时,全球还有许多其他的经济欠发达国家或地区,如南亚的尼泊尔､孟加拉等国[10-11],中美洲国家,如海地[12],以及我国的中西部农村地区[13],都面临着相似的卫生资源不足､医疗卫生机构服务能力低下的问题,难以为民众提供优质的卫生服务,导致这些国家或地区健康水平的提升较为缓慢｡ 因此,为了发现医疗卫生机构建设的薄弱之处,使这些地区有限的卫生资源得到合理分配,提升国家整体卫生服务能力,需要可靠的证据作为资源分配决策的基础｡ 塞内加尔位于非洲大陆的最西端,是世界上最不发达的国家之一,面临着医疗资源不足､地区资源分配不平衡､医疗设备维护效率低下和严重的卫生人力资源短缺等问题[14],缺乏提供优质卫生服务的基础｡ 在塞内加尔,5岁以下儿童死亡率始终高于同年度全球平均水平,其中疟疾､腹泻和呼吸道感染是造成儿童死亡的主要原因[15],而儿童发热作为上述疾病最常见的症状之一,成为塞内加尔医疗卫生服务领域的重点关注问题[16]｡ 因此本研究将发热儿童卫生服务作为塞内加尔卫生服务的代表,通过研究不同类型医疗卫生机构的服务准备度情况,同时论证提升服务准备度对服务质量的改善作用,介绍卫生服务准备度的实际应用,以期为塞内加尔及与其相似的医疗资源匮乏地区合理配置卫生资源､提高整体卫生服务质量提供参考｡

1、资料来源与方法

1.1资料来源

数据来自卫生服务提供调查( Service ProvisionAssessment, SPA)数据库[17]｡ 塞内加尔自2013年起逐年开展此调查,目前调查数据更新至2019年,因此采用塞内加尔2013-2019年的连续调查数据进行分析｡SPA是一项在中低收入国家开展的医疗卫生机构调查,调查员依照标准调查表,依次完成机构实体资源调查､卫生工作者访谈､患者诊疗过程观察及患者访谈,评估医疗卫生机构的服务可及性､准备度及服务质量｡SPA评估的卫生服务领域包括产前保健､计划生育､孕产妇保健及患病儿童诊疗服务｡SPA在研究国家正规的医疗卫生机构内开展调查,通常不包括药房和个体经营的诊所｡ 根据医疗卫生机构等级､机构所有制类型以及地区(省份)进行分层,从研究国家完整的医疗卫生机构清单中抽取一份具有全国代表性的机构样本,一般医院由于数量较少会被过度抽样｡ 在机构内部,研究者采用随机抽样的方法抽取一定数量的服务提供者及患者,对服务提供者进行访谈,对患者诊疗过程进行观察与记录,并在患者离开机构前邀请其完成访谈,如患者为儿童则访谈其照顾者｡ 见表1｡

表1塞内加尔2013-2019年医疗卫生机构总数及SPA调查样本数年份

依据此标准,共纳入5467名发热儿童｡ 塞内加尔2013-2019年SPA调查中,共有1919家医疗卫生机构为上述发热儿童提供过卫生服务且患儿诊疗过程得到观察记录,这些医疗卫生机构是本研究的主要研究对象｡ 见图1｡

1.2研究方法

以世界卫生组织发布的相关标准指南为依据,李家璇等.塞内加尔医疗卫生机构服务准备度对发热儿童卫生服务质量的影响·13·选择医疗卫生机构服务准备度的评估指标及卫生服务质量的评价指标,并依据指南计算各项指标得分｡在此基础上,通过计算不同维度内指标均值得到各维度得分,并通过计算各维度得分均值得到服务准备度及服务质量的最终得分｡

图1研究对象纳入流程

1.2.1医疗卫生机构服务准备度｡

根据世界卫生组织服务可用性和准备度评估指南(Service Availabilityand Readiness Assessment, SARA)[2],从医疗卫生机构基础准备度和专科服务准备度2个维度来评估医疗卫生机构为发热儿童提供卫生服务的准备情况:①基础准备度方面,包括基础设施､基本设备､标准预防措施､诊断能力和基本药品共5项指标;②专科服务准备度方面,包括接受儿童疾病综合管理(Inte⁃grated Management of Childhood Illness, IMCI)培训的员工､IMCI指南､专科诊室设备､儿童专用药品､接受疟疾诊疗培训的员工､疟疾诊疗指南､疟疾诊断能力､青蒿素联合疗法药物共8项指标｡ 见表2｡

1.2.2卫生服务质量｡

依照IMCI指南的发热儿童诊疗流程[19],从病史评估､体格检查和咨询建议3个维度来衡量发热儿童卫生服务质量:①病史评估方面,询问患儿咳嗽和呼吸困难､腹泻､发热､难以进食､呕吐､抽搐6项病史;②体格检查方面,检查患儿体温､呼吸频率､脱水､贫血､嘴唇及咽喉､颈部僵直情况6项指标;③咨询建议方面,包括向照顾者询问患儿平时喂养习惯､病时喂养习惯､给予平时喂养建议､建议病时额外补液､建议病时继续喂养､告知疾病名称､描述立即返回机构就诊症状､给予用药建议和随访建议9项指标｡ 上述指标均可以从SPA患者诊疗过程观察的部分获取｡

1.2. 3医疗卫生机构服务准备度及服务质量得分｡

根据指南计算各项准备度指标得分(表2)｡ 通过计算各维度内指标均值,得到机构的基础准备度得分及专科服务准备度得分,计算两个维度均值,得到机构服务准备度的综合得分｡在对每位发热患儿的诊疗过程中,服务提供者每完成对一项指标的评估计1分,否则计0分,用服务提供者评估的指标项数除以指南推荐的各维度项目数,得到服务提供者对每位患儿所提供服务的不同维度质量得分,计算3个维度的得分均值,得到综合服务质量得分｡ 通过计算服务提供者为所有发热儿童所提供的服务质量得分均值,得到该服务提供者的服务质量得分｡

1.3统计学方法使用

Stata 16.0对数据进行统计分析｡ 对被调查机构的一般情况､医疗卫生机构的服务准备度及服务提供者所提供的服务质量分别进行描述性统计分析｡ 运用单因素ANOVA分析和两样本t检验比较不同组间服务准备度差异｡ 在服务提供者层面拟合多因素线性回归模型,将发热儿童卫生服务质量综合得分作为因变量,分别分析医疗卫生机构综合准备度､基础准备度及专科服务准备度得分对服务质量的影响,同时控制机构等级､所有制类型､所处地区､服务提供者类别､性别及年份等可能对发热儿童卫生服务质量产生影响的因素｡ 在所有分析过程中,根据SPA提供的抽样权重对数据进行加权｡ 检验水准α= 0.05｡

2、结果

2.1调查对象基本情况

共纳入1919家医疗卫生机构,其中87.96%为卫生站,医院共有65家,占3.39%｡13.07%的医疗卫生机构为私立机构,其余均为政府公有｡ 一半以上的医疗卫生机构位于农村地区(53.10%)｡ 在这些机构中,共2013名服务提供者为发热儿童提供了卫生服务,医生占7.5%｡ 见表3｡

2.2发热儿童卫生服务准备度情况

塞内加尔医疗卫生机构提供发热儿童卫生服务的平均准备度得分为0.67分,其中基础准备度平均得分为0.66,专科服务准备度平均得分0.69｡ 卫生站在基础准备度方面的平均得分为0.65,较卫生中心和医院得分较低(P<0.001),但专科服务准备度得分较高,为0.69,高于医院和卫生中心(P<0.001)｡公立医疗卫生机构的专科服务准备度得分较高,为

表2发热儿童卫生服务准备度的衡量指标体系评价指标

指标含义 得分计算 数据来源基础准备度基础设施基本设施包括电力､水､私密性诊室､卫生间､通讯设备､网络和急诊车医疗卫生机构实际配备的基础设施数目÷7机构调查基本设备基本设备包括成人体重秤､儿童体重秤､体温计､听诊器､血压计及点光源医疗卫生机构实际配备的基本设备数目÷6机构调查标准预防措施标准预防措施包括锐物合理处理/存放措施､废物合理处理/存放措施､消毒剂､一次性针头及注射器､手消毒液或流动水及肥皂､橡胶手套､院感指南医疗卫生机构实际配备的标准预防措施数目÷9机构调查诊断能力诊断项目包括血红蛋白､血糖､疟疾､尿蛋白､尿糖､HIV､梅毒､妊娠医疗卫生机构实际能够提供的诊断项目数目÷8机构调查基本药品基本药品包括阿米替林片､氨氯地平片剂或其他钙通道阻滞剂､阿莫西林糖浆/混悬液或分散片､阿莫西林片剂､注射用氨苄西林粉､头孢曲松注射液､依那普利片剂或其他ACE抑制剂､格列本脲片剂､胰岛素常规注射液､二甲双胍片剂､奥美拉唑片剂､口服补液盐､扑热息痛片剂､沙丁胺醇吸入剂､辛伐他汀片剂或其他他汀类药物和硫酸锌(片剂或糖浆)医疗卫生机构实际配备的基本药品数目÷16机构调查专科服务准备度接受IMCI培训员工 医疗卫生机构接受IMCI培训的员工比例访谈中表示两年内接受过IMCI相关培训的卫生工作者人数÷医疗卫生机构接受访谈的卫生工作者总数卫生工作者访谈IMCI指南 机构是否配备IMCI指南 配备计1分,否则计0分 机构调查专科诊室设备机构在为儿童提供服务的诊室配备有婴幼儿体重秤､儿童体重秤､体温计和听诊器的情况医疗卫生机构实际配备的专科诊室设备数目÷4机构调查儿童专用药品医疗卫生机构配备口服补液盐包､阿莫西林混悬液､复方新诺明混悬液､对乙酰氨基酚混悬液､阿苯达唑的情况医疗卫生机构实际配备的儿童专用药品数目÷5机构调查接受疟疾诊疗培训员工医疗卫生机构接受疟疾诊疗培训的员工比例访谈中表示两年内接受过儿童疟疾诊疗相关培训的卫生工作者人数÷医疗卫生机构接受访谈的卫生工作者总数卫生工作者访谈疟疾诊疗指南 医疗卫生机构是否配备疟疾诊疗指南 配备计1分,否则计0分 机构调查疟疾诊断能力 医疗卫生机构是否具备疟疾诊断能力(镜检或mRDT)配备计1分,否则计0分 机构调查ACT医疗卫生机构是否配备青蒿素联合疗法(Artemisinin-based Combination Therapy,ACT)所需药品配备计1分,否则计0分 机构调查

表3调查对象基本情况机构及服务提供者特征

农村地区医疗卫生机构的基础准备度得分略低于城镇(P<0.001),专科服务准备度得分高于城镇(P= 0.008)｡ 见表4｡李家璇等.塞内加尔医疗卫生机构服务准备度对发热儿童卫生服务质量的影响 ·15·

表4塞内加尔医疗卫生机构为发热儿童提供卫生服务的准备度情况机构特征

2.3发热儿童卫生服务质量情况

塞内加尔发热儿童卫生服务质量的平均得分为0.36分,其中病史评估维度的平均得分最高,为0.44分;咨询建议维度平均得分最低,仅为0.23分｡ 见表5｡

2.4发热儿童卫生服务质量影响因素分析

结果展示了塞内加尔发热儿童卫生服务质量影响因素分析的多因素线性回归模型结果｡ 其中模型1-模型3分别拟合了综合准备度､基础准备度和专科准备度得分对服务质量的影响｡ 结果显示,医疗卫生机构的基础准备度及综合准备度与所提供的发热儿童卫生服务质量呈现显著的正相关,基础准备度及综合准备度每提高1分,服务质量提升0.07分｡与医生相比,护士及其他工作者提供的服务质量平均低0.03-0.04分｡ 塞内加尔卫生服务质量逐年降低约0.01分｡ 见表6｡

表5塞内加尔发热儿童卫生服务质量情况

表6塞内加尔发热儿童卫生服务质量影响因素分析

3、讨论

3.1基层及公立医疗卫生机构专科服务准备度相对充分结果显示,塞内加尔医疗卫生机构为发热儿童提供卫生服务的综合准备度得分较低,这和先前塞内加尔在计划生育和产科等卫生服务领域开展的研究结果相一致[20-21]｡ 此外,本研究还发现塞内加尔基层和公立医疗卫生机构的专科服务准备度得分相对较高,以及机构的综合准备度和基础准备度均会对卫生服务质量产生显著影响,这些发现为政府优化资源分配､提升医疗卫生机构建设､优化卫生服务质量提供了改进方向｡专科服务准备度衡量的是医疗卫生机构是否具备提供特定领域服务的能力,专科服务准备度的加强可以为患者提供更个性化､有针对性的诊疗服务,从而有利于患者健康结局的改善｡在专科服务准备度方面,塞内加尔基层医疗卫生机构的准备度相对充分｡

基层医疗卫生机构位于塞内加尔“金字塔”型卫生系统的外围,数量最多､最贴近社区和民众,是发热儿童在寻求卫生服务时最常去的机构类型[22]｡ 因此,基层医疗卫生机构需要更注重自身在处理儿童发热等常见病症方面的能力提升｡ 而对于医院来讲,它在一个国家卫生系统内的功能定位,往往在于解决相对复杂的病症,处理常规的儿童发热可能并不处于医院的业务核心,导致其在专科服务方面的准备度不如基层医疗卫生机构｡ 此外,近年来塞内加尔实行的卫生政策中始终强调加强国家初级卫生保健,为了实现这一目标,塞内加尔政府提出了一系列行动计划[23],包括提升基层医疗卫生机构设备､药品和人力资源配备,加强对基层卫生服务提供者的监督和培训,不断扩大基层卫生机构一揽子服务包的服务范围等,推动基层医疗卫生机构的服务能力不断提升｡此外,塞内加尔公立机构的专科服务准备度较私立机构更加充分,这与之前对非洲国家专科服务准备度的研究结果相一致,这些研究结果表明私立机构可能在配备接受过诊疗培训的员工､配备国家疾病诊疗指南和指导方针､药品库存等方面和公立机构存在差距[3,24-25]｡ 在塞内加尔,政府始终没有同私营部门建立起良好的合作伙伴关系[18],难以实现对私营部门的监督和技术检查,无法确保其有效参与国家卫生方案的实施,可能会导致私营部门人员培训和国家指南配备情况不佳｡ 此外,先前的研究指出,政府机构通常比私营机构拥有更好的物流管理和供应链,因此在药品库存方面的表现往往也会优于私营机构[3]｡3.2医疗卫生机构的基础准备度是影响卫生服务质量的重要因素研究发现,改善医疗卫生机构综合准备度以及单独改善基础准备度均会影响所提供的服务质量｡基础准备度是医疗卫生机构赖以提供服务的最坚实的物质保障｡ 基础准备度越高,代表着医疗卫生机构提供一般性医疗服务的整体能力越高,这涉及到开展诊疗服务的方方面面:改善医护工作环境､提高服务提供者的工作效率;营造更舒适的诊疗环境,增进医患交流､提升患者体验等,从而影响整体的服务质量｡ 单独提升专科服务准备度对服务质量的影响并不显著,这可能是因为专科能力提升仅解决了技术层面的问题,而改善服务质量实际需要牵涉的方面则较为广泛｡

因此,提升专科服务能力固然重要,但需注重基础准备度和专科准备度协同发展,从而推动卫生服务质量不断提升｡ 此外,塞内加尔发热儿童卫生服务质量呈现逐年下降趋势,这一方面由于塞内加尔医疗卫生机构在为发热儿童提供服务前未完全准备充分,由于相应的人力物力资源的缺乏,导致难以为患者提供优质服务｡ 另一方面由于塞内加尔政府缺乏对儿童卫生服务的有效监督｡ 塞内加尔自1998年开始实施儿童疾病综合管理战略,截至2016年世界卫生组织开展评估时,始终没有建立儿科服务质量评估及质量改进计划[26],导致卫生工作者对IMCI的依从程度普遍不高,提供的服务质量较差｡

基金资助:国家社会科学基金重大研究专项资助项目,20VMG027;

文章来源:李家璇,梁笛,黄葭燕.塞内加尔医疗卫生机构服务准备度对发热儿童卫生服务质量的影响[J].医学与社会,2024,37(12):11-17.