1、全身麻醉技术

在低龄儿童龋治疗中的应用低龄儿童龋(earlychildhoodcaries,ECC)是指在小于6岁儿童的任何一颗乳牙上,出现一个或一个以上的龋(无论是否成为龋洞)､失(因龋所致)､补牙面[1]｡ECC是多因素导致的慢性感染性疾病,包括儿童饮食特点､口腔卫生习惯､乳牙的解剖结构和组织特性,以及社会经济条件等[2]｡据第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示,5岁儿童乳牙患龋率71.9%,龋均4.24,未治疗率达到96.0%;3岁儿童乳牙患龋率50.8%,龋均2.28,未治疗率高达98.2%[3]｡因此,我国儿童乳牙患龋率高､未治疗率极高,低龄儿童龋治疗成为儿童口腔医师面临的一项重大公共卫生挑战｡对于无法参与合作性治疗的ECC患儿,美国儿童牙科学会(AAPD)推荐牙科全身麻醉(dentalgeneralan⁃esthesia,DGA)作为药物治疗的替代方案[4]｡全身麻醉下儿童牙齿治疗适用于3岁以下婴幼儿､患有牙科恐惧症(dentalanxi⁃ety,DA)的儿童,以及有特殊健康护理需求的儿童[1,5]｡对于在临床实践中难以进行常规口腔诊疗的人群来说,这是一种可行的治疗方案｡相较于传统门诊下多次就诊策略,DGA治疗不仅具有舒适､无痛､疗效确切且可一次性完成儿童牙病诊疗的优势,还能避免因疼痛和恐惧对患儿心理造成伤害,同时降低龋病风险,并调节口腔微生态环境[6]｡

2､全麻治疗术预后分析

2.1父母满意度和心理健康

一项研究将来自7个国家的722名婴幼儿随机分为全麻组和局麻组,发现2岁时两组婴幼儿神经发育无明显差异,到5岁时智商测试分数以及其他神经认知功能测试结果也无显著差异[7]｡该研究显示单次､短暂(少于1h)的全身麻醉对婴幼儿神经发育无负面影响｡同时,在专业医师和麻醉医师的实时监控下,全麻手术对幼儿而言是安全的｡儿童口腔健康管理的成功实施,离不开父母的积极参与和支持｡Jiang等[8]研究结果表明大多数家长(85.5%)对DGA治疗表示满意,并认为其子女在口腔疾病治疗方面达到了预期效果(82.8%)｡此外,超过1/3的家长(38.9%)认为全麻下牙病治疗费用超出了其预算｡同时,近2/3的父母(62.8%)表示,如有必要,他们愿意再次选择全麻治疗[8]｡尽管许多家庭对DGA治疗的满意度颇高[8,9],但仍有部分家庭不愿意再次选择DGA治疗｡

可能的原因包括治疗成本相对较高;或受传统观念影响,担心全身麻醉可能对孩子健康造成不利影响｡此外,应向父母强调术后口腔维护的重要性,并鼓励帮助孩子培养良好的口腔卫生习惯,而不仅仅是依赖于重复DGA治疗｡许多文献报道了儿童对牙科治疗畏惧的情况,然而,关于父母焦虑情绪影响的研究却相对较少｡一项研究[10]采用Kessler10评分量表评估全麻治疗下重度低龄儿童龋(severeearlychild⁃hoodcaries,S⁃ECC)患儿治疗前后父母心理状态,结果表明儿童口腔健康相关生活质量(oralhealth⁃relatedqualityoflife,OHRQoL)与父母的心理状况之间呈正相关｡随着儿童OHRQoL改善,父母心理状态在术后1个月内显著改善,并在随后的6个月中持续稳定｡父母在儿童牙科诊疗的行为管理中扮演至关重要的角色,应成为DGA治疗前行为指导的合作伙伴｡有效的医患沟通有助于缓解治疗后父母的紧张情绪,医护人员应向家长提供如何预防和解决术后不适的指导,帮助了解后续的管理措施,减轻父母的焦虑｡

2.2生长发育

当儿童因未经治疗的龋齿出现疼痛而影响进食时,可能导致营养不良和生长发育障碍｡全麻下牙科治疗显著提升了儿童的咀嚼功能,进而改善了身高､体重和身体质量指数(bodymassindex,BMI)[11]｡Schroth等[12,13]研究表明DGA治疗后,儿童维生素D浓度､铁蛋白和血红蛋白水平均有所改善｡全麻牙科治疗不仅有助于解决口腔疾病,还可能改善儿童饮食习惯,从而进一步提升其营养状况｡在早期儿童口腔健康影响量表(earlychildhoodoralhealthimpactscale,ECOHIS)评分中,DGA治疗后评分下降最显著的部分是儿童心理领域,包括睡眠障碍和沮丧､易怒[2,4]｡基线时,63.7%的儿童受到影响,而术后4周降至25%[4]｡可能是由于牙齿慢性疼痛和未经治疗的牙齿问题导致的睡眠不佳和情绪低落,从而影响生活质量｡DGA治疗后,症状得到显著改善｡DGA治疗不仅有利于促进儿童正常生长发育,还对心理发展具有积极作用,显著改善儿童生活质量｡此外,DGA治疗对学龄前儿童的智力发育没有明显影响｡乳牙龋病不仅影响儿童生长发育,还对儿童OHRQoL产生负面影响[2]｡OHRQoL是一个多维度的概念,反映个体在饮食､心理状态､社会互动等方面的舒适程度,以及对自身口腔健康的自信与满意度[2]｡ECOHIS最初由Pahel等人于2007年编制,经过多年的持续研究与应用,其内部一致性和结构效度得到了验证,并已成为评估学龄前儿童口腔健康状况的常用工具之一[4]｡ECOHIS量表评分越高,表明儿童口腔健康状况越差｡多项研究表明DGA治疗术后儿童影响部分(childimpactsection,CIS)､家庭影响部分(familyimpactsection,FIS)以及ECOHIS总评分均显著下降[2,4,10,14⁃16],表明儿童OHRQoL及其家庭的生活质量得到了显著提升｡其中,CIS下降幅度最为显著的是儿童口腔症状和心理领域[2,4],相比之下,在儿童自我形象与社会交往领域变化幅度最小｡可能源于低龄儿童在社会认知方面尚未完全成熟,因此对口腔健康问题的感知并不明显[2]｡对于FIS,父母的沮丧感和家庭职能领域的变化幅度最为显著[4,14,16],为家庭带来了积极影响｡然而,有研究表明术后1年ECOHIS总评分相较于上次复诊有所上升[15],可能是部分儿童出现了新龋损,随着时间的推移,致使其口腔健康生活质量呈现出恶化趋势｡

2.3术后并发症

全麻下的修复治疗虽然能够显著改善儿童的口腔健康状况,提高生活质量,但也可能带来一些术后并发症,如激越､疼痛､嗜睡､恶心､呕吐和发热等｡Öztürk等[15]研究表明,29.2%的儿童(42例)在术后出现并发症,其中23.9%的儿童(17例)表现出激越症状,这一现象在拔除乳磨牙的儿童中尤为常见(14例)｡手术期间与父母分离､长时间禁食导致的饥饿和口渴,以及在苏醒时面对陌生环境和面孔,这些因素都可能引发儿童焦虑和易怒情绪[17]｡术后疼痛是常见并发症之一[17],52%的儿童在术后24h内经历疼痛,术后1周降至6%[17],可能原因包括大多数儿童需进行牙髓摘除术和金属预成冠(stainlesssteelcrown,SSC)修复｡牙髓摘除术导致的碎屑挤压､金属预成冠修复因咬合变化或垂直距离的增加以及拔牙次数和手术持续时间也是引起术后疼痛的重要因素[17]｡牙科全麻手术可通过缩短牙科手术的持续时间以及控制体温来降低术后并发症的风险｡术后24h内及时复查或电话随访,特别关注患者是否出现术后并发症或疼痛,以协助儿童缓解术后不适｡

2.4咬合与颞下颌关节

在DGA治疗中,选择SSC修复可降低术后计划外再治疗的发生率[11]｡全身麻醉下一次性完成所有乳磨牙的金属预成冠修复,T⁃ScanIII咬合分析系统测量显示术后1周内异常咬合力值的数量有所增加,可能因颌骨肌肉尚未完全适应新的咬合状态;术后1个月消失,咬合趋于平衡[18]｡同时,SSC修复有助于将上下牙列的咬合压力均匀分布于后牙,从而减轻前牙所承受的咬合负荷[18]｡此外,患者治疗后1个月内未表现出任何颞下颌关节功能障碍的体征和症状[19]｡儿童乳磨牙采用SSC修复后,颞下颌关节无明显疼痛或其他不适,尽管可能会存在一些轻微的咬合干扰,但咀嚼系统能够很好地适应｡在下颌运动期间,颞下颌关节和咀嚼肌均能发挥其正常功能[19]｡此外,由于髁突成软骨细胞的独特排列方式,髁突可以根据下颌骨的位置不断调整其生长方向[19]｡随着时间的推移,患儿心理适应性增强,焦虑减少,学会如何更有效地进行咬合｡对于乳磨牙SSC修复后引起的短期咬合干扰是否会增加成年期颞下颌关节紊乱病(temporomandibulardisorders,TMD)的患病率,目前尚不清楚,需进一步临床研究｡

2.5牙齿治疗成功率

对于龋损累及3个以上牙面的大面积II类洞,以及经过牙髓治疗后的乳磨牙,建议采用SSC修复[20]｡Mathew等[21]研究表明DGA治疗术后,24个月树脂充填体成功率为93.8%,而SSC修复成功率为99.62%,与Zhang等[22]研究结果相一致｡金属预成冠修复可减少再治疗的需求,从而提高牙齿治疗成功率｡然而,对于存在明确核磁共振检查需求的患者,该修复方式并不适用,这一局限性在临床应用时需予以充分考量｡对于单面洞或小面积的II类洞(仅累及颊面或舌面),建议采用含氟光固化复合树脂或树脂改良型玻璃离子水门汀等含氟材料进行充填[20]｡对于较大面积的前牙缺损,则推荐使用透明成型冠辅助修复｡深龋露髓的乳磨牙实施牙髓切断术术后[23],6个月内并发症发生率为7.69%,低于牙髓摘除术组的25.64%｡随着修复材料和技术的不断进步,牙髓切断术的成功率显著提高,优先考虑矿物三氧化物凝聚体(mineraltrioxideaggregate,MTA)和生物陶瓷类盖髓材料[23,24],有助于降低术后并发症发生率｡无明显龋坏的乳磨牙推荐窝沟封闭[25],是预防后牙牙合面龋的有效措施,建议每6个月定期复查,如有脱落及时重新封闭｡DGA治疗术后24个月内的继发龋发生率(5.97%)和充填体脱落率(3.9%)均低于门诊局麻下束缚组(23.03%､19.82%)[26],表明DGA治疗效果更佳,有助于提高牙齿治疗成功率｡然而许多儿童在DGA治疗后出现新的龋损病变和症状,术后新龋损发生率高达79%,部分儿童甚至需进行二次或多次治疗[27](表1)｡可能与乳磨牙采用SSC修复有关,因SSC相较于正常牙齿更易积聚菌斑[28];饮食习惯和口腔维护的改变,家庭口腔护理的频率和意愿可能会随时间推移而减少｡因此,培养良好的口腔卫生习惯并持之以恒至关重要,家长应加强监督,适时随访,并持续监测,以降低新发龋损的风险｡

表1新龋损的发生率及重复治疗率

随着对龋病病因学和疾病过程的深入理解,有学者提出了龋病的慢性疾病管理(earlychildhoodcaries⁃chronicdiseaseman⁃agement,ECC⁃CDM)理论,明确了龋病是一种慢性疾病,可采用CDM的方法进行管理｡慢性疾病管理(CDM)是一种在医生指导基础上由患者进行自我管理的方法[34],强调对疾病过程的控制,而非单纯的消除症状｡ECC⁃CDM包括龋病风险评估(cariesriskassessment,CRA)､充分沟通､自我管理目标设定､龋齿图表､氟化物及其他再矿化治疗､修复性治疗与复诊时间等关键要素[35]｡传统对全麻ECC患者父母的一般性建议,如“每天至少刷牙两次,父母帮助刷牙,限制吃零食等”,通常收效甚微｡而CDM不同于传统方法,由牙科医师主导,患者及其家庭共同参与的口腔保健方法[35],更有效地促进儿童口腔健康行为的改变和口腔维护｡Ng等[35]研究显示,实施早期儿童龋齿管理(ECC⁃CDM)方案30个月后,与历史基线组相比,新龋损发生率降低了65.3%｡CDM方法应用于ECC的预防和管理中有效且可行｡然而,目前关于基于CDM方法对全麻下治疗的ECC儿童术后管理的应用效果,仍需进一步临床研究来验证｡

2.6口腔微生物群落

既往龋齿经历曾被视为是未来龋病风险的最佳指标｡学者们探讨了微生物群落结构的演变,DGA治疗术后1个月,变异链球菌(Streptococcusmutans)､三种纤毛菌属(Leptotrichia)､小杆状奈瑟球菌(Neisseriabacilliformis)和苍白普雷沃菌(Prevotellapallens)的相对丰度显著下降[6]｡Mathew等[33]研究表明治疗后6､12个月时,与基线值相比,变异链球菌(S.mutans)､远缘链球菌(Streptococcussobrinus)和白色念珠菌(Candidaalbicans)的数量显著减少｡但18个月时微生物数量略有增加,仅发现都柏林念珠菌(Candidadubliniensis)持续减少｡此外,在18个月的观察期间,7.27%儿童出现了新的龋损,为致龋微生物的生长提供了新兴区域[33]｡全麻牙齿修复治疗主要通过改变现有微生物群落的结构和物种相对丰度,而不是消除现有类群或将新类群引入微生物群落中｡此外,治疗后的微生物群落结构比治疗前更加多样化｡DGA治疗可能促进了与健康相关的细菌生长,同时降低了与龋齿相关的细菌水平,从而有助于构建一个更健康的口腔微生物群落｡术后良好的口腔卫生习惯可能是形成健康微生物群落的重要积极因素[6]｡

3､全麻综合修复治疗面临的问题

DGA治疗显著提升了家庭生活质量,但同时也加重了家庭经济负担,由于保险覆盖范围有限,父母需承担高昂的治疗费用｡全麻牙科治疗中平均每颗充填牙的直接医疗成本高于常规门诊治疗[36],主要是因为DGA治疗包括了术前检查和全身麻醉的费用｡无论是选择DGA治疗还是常规门诊治疗,均需付出较高的医疗成本和社会成本｡全身麻醉下儿童牙科日间手术通常不在基本牙科医疗保险的覆盖范围内,通常由商业保险或自费承担,而商业保险的报销比例相对较低,超过85%费用需自费支付[37]｡研究显示接受DGA治疗的平均等待时间为7.5个月[38],鉴于长时间的等待可能导致龋坏加重,并进一步影响儿童的口腔健康生活质量｡等待DGA治疗期间家长应加强儿童口腔维护,如正确刷牙､使用牙线和含氟牙膏等;牙科医师应提供口腔健康教育,并采取门诊下过渡性治疗措施,如药物治疗､非创伤性修复治疗(atraumaticrestorativetherapy,ART)､过渡性充填治疗(interimtherapeuticrestoration,ITR)以及霍尔技术(Halltechnique,HT)等[39],一定程度上减缓龋病的进展｡多层次的龋病防控体系涵盖了儿童和家庭层面(如促进健康饮食､培养良好的口腔卫生习惯等)､学校与社区层面(如开展口腔健康教育､定期进行牙科检查等)､卫生系统层面(如实施学校口腔卫生项目､遵循循证医学指南等)以及政府层面(如合理分配口腔疾病防治资源,推动口腔健康促进政策等)｡

4､小结

乳牙患龋率高和未治疗率极高,对于无法进行常规口腔治疗的低龄儿童龋患者,牙科全身麻醉技术的广泛推广,不仅有助于促进儿童的生长发育,还可显著改善儿童口腔健康生活质量,对家庭产生积极影响｡同时,临床医师需全面考量影响治疗效果的各种因素,制定合理的治疗方案,以提高牙齿治疗成功率并降低术后并发症的风险,从而减轻父母的焦虑｡术后有效的管理和及时的随访有助于减少术后新发龋损的形成,并对口腔健康微生物群落的构建产生积极影响｡此外,加快普及和推进分级诊疗制度,推广基层口腔疾病防治适宜技术,以及建立加强儿童口腔健康保健体系,对低龄儿童龋的防控具有重要意义｡

参考文献:

[1]葛立宏.儿童口腔医学[M].北京:人民卫生出版社,2020:88-93.

[3]王兴.第四次全国口腔健康流行病学调查报告[M].北京:人民卫生出版社,2018:12-14,16

[23]赵颖,姜群.牙髓切断术与牙髓摘除术治疗深龋露髓乳磨牙的临床效果分析[J].中国现代药物应用,2024,18(16):55-57.

[26]刘亚蕊,朱明静,徐冬雪,等.全身麻醉下儿童龋病治疗的回顾性临床研究[J].临床口腔医学杂志,2021,37(8):472-475.

基金资助:广西医疗卫生适宜技术开发与推广应用项目(S2022121);广西研究生教育创新计划项目(JGY2023074);

文章来源:谢佳利,高碧云.低龄儿童龋全身麻醉下治疗术预后相关研究进展[J].临床口腔医学杂志,2025,41(05):313-317.