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儿童孤独症谱系障碍早期干预训练研究进展

2025-02-24 44 上传者：管理员

摘要：孤独症谱系障碍（ASD）是一类神经发育障碍性疾病，以社交沟通障碍、兴趣或活动范围狭窄以及重复刻板行为为主要特征，随着筛查和诊断手段的不断进步，ASD儿童的患病率逐年上升。ASD的病因和发病机制尚不明确，目前还缺乏有效的药物治疗，如何帮助患儿提高生存能力已成为当今的重点研究内容。研究证实儿童大脑具有可塑性，早期给予恰当、合理、丰富的环境刺激可使部分患儿大脑回归正常的发育轨迹。早期进行一对一干预训练配合家长教育是目前公认的针对ASD儿童最有效的干预方法，可以提高他们的社会交往技能，减少重复刻板行为，缓解情绪障碍，提高日常生活自理能力和成人后独立生活的能力，以减轻残疾程度，争取使部分患儿在成年期具备独立生活和工作的能力，减轻家庭和社会的负担。本文对儿童ASD早期干预训练进行综述，以期为儿童ASD的治疗提供参考。

关键词：
ASD
孤独症谱系障碍
家长教育
早期干预训练
神经发育障碍
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孤独症谱系障碍(autismspectrumdisorder,ASD)是一类发生于3岁前的神经发育障碍性疾病,以社交沟通障碍､兴趣或活动范围狭窄以及重复刻板行为为主要特征,部分患儿伴有不同程度的智力发育落后和感觉异常,这些症状往往伴随患者终生｡流行病学调查显示,ASD自1943年由美国精神科医生LeoKanner首次报道以来,随着公众意识的提高､筛查手段的普及和诊断水平的改善,ASD的患病率呈现逐年上升的趋势,2020年3月美国疾病控制与预防中心公布了最新的美国ASD的发生率已经达到1/54,目前我国尚无全国发病率的流行病学调查,但有调查显示我国在1%左右[1]｡目前的研究普遍显示未接受正规长期特殊教育的ASD患儿预后都较差,通常表现为社会适应性差,成年前需要父母和老师更多的照料和关注,成年后也很难独立进行生活､学习和工作,终生需要他人的照顾,会给患儿自身､家庭等带来严重影响,增加了他们的心理压力[2]｡在2001年我国首次随机抽取了6个省(市)中部分0~6岁的儿童进行调查发现孤独症在精神残疾致残原因中占首位｡神经生物学研究证实,年幼的大脑具有可塑性,早期给予ASD儿童恰当､合理､丰富的环境刺激可改善部分患儿大脑的发育轨迹,改变异常学习模式｡在我国进行的一项针对1~2岁ASD高危儿进行的早期家庭干预训练中发现及时进行早期干预可以使这部分儿童的ABC量表得分降低,SM量表得分升高,尤其是干预12个月效果更明显[3],与国外的类似研究结果相似[4]｡

目前,ASD的病因和发病机制尚不明确,学界公认的病因是遗传因素､免疫因素与环境因素的共同作用的结果,目前还没有行之有效的治疗手段｡ASD患儿除存在核心症状外,还常常共患各类发育障碍､营养问题､躯体疾病以及心理行为障碍｡针对ASD儿童的症状表现,康复干预的目的应着重于改善核心症状,包括提高社会交往技能,促进言语和非言语交流,减少重复刻板行为,缓解情绪障碍,提高日常生活自理能力和成人后独立生活的能力,以减轻残疾程度,通过科学､合理的训练使部分患儿在成年后能够具备独立生活､学习或工作的能力,缓解家庭和全社会的精神､经济和照管方面的压力｡ASD患儿的症状表现各不相同,还有一部分存在多种障碍并存的情况,因此治疗方法的选择要根据患儿的个体情况,将个体行为干预训练､教育训练､结构化教学方式等课程与家长教育相结合,必要时辅助药物治疗等手段形成综合干预治疗模式｡早期干预的基本原则是早开始､科学性､系统性､个体化､家庭化､社区化等[5],本文将部分早期干预训练方法介绍如下｡

1、行为与发展干预训练

行为与发展干预训练是一种综合性干预训练,主要着重于对患儿核心症状的改善,同时发展孩子的语言功能､游戏技能､适应性行为､减少不良行为等｡

1.1应用行为分析法(ABA)ABA是目前国内和国际上应用最广发的ASD训练方法｡由美国的洛瓦斯教授自1987年首次将其应用于孤独症儿童的治疗中,该方法运用零散单元教学法,运用强化､辅助､辅助消退､塑造､链接､任务分析､泛化等操作技巧,对ASD患儿进行高强度､密集的行为干预训练,可操作性强,方法简单,是目前孤独症患儿早期教育训练中最有效的操作性方法之一｡很多研究结果显示ABA训练对缓解ASD患儿的症状有较好的效果[6-7]｡

1.2孤独症和相关沟通障碍儿童治疗与教育(TEACCH)TEACCH是1970年由美国心理学家EricSchople教授及其同事创建的个别化的教育训练项目,目前已成为对自闭症儿童治疗和教育行之有效的综合性早期干预措施之一｡该方法根据患儿的能力､学习特点和所存在的缺陷,利用ASD患儿的视觉优势,将学习环境､学习材料及学习程序进行系统安排,建立个人工作系统和习惯,逐步提高患儿独立工作的能力,为将来能融入集体和社会做好准备｡TEACCH着重强调教学环境结构化､作息时间结构化､工作组织结构化和视觉线索,目前已经在很多经过培训的有相应资质的机构或由取得资质的家长在家庭中开展｡很多研究已经证实TEACCH教学法对ASD患儿技能的提高起到一定作用[8-9]｡

1.3丹佛早期干预模式(ESDM)ESDM是由加州大学MIND研究所的发展心理学教授SallyJ.Rogers和自闭症之声的首席科学家的GeraldineDawson教授共同创立的早期综合干预模式,近几年在全球范围得到了广泛推广和使用,主要应用于12~60月龄的低龄ASD患儿｡ESDM在治疗上将ABA､丹佛模式和核心反应训练进行有机融合,其教学领域包括理解性和表达性沟通､社交技能､游戏技能､认知能力､精细运动､模仿能力､个人自理能力等,在治疗开始前由专业人员使用课程评估表对每个ASD患儿进行评估后针对每个发展领域制订2~3个短期教学目标,并将这些目标在12周内达到或完成,12周结束后再进行评估,更新下一阶段的教学目标｡Dawson等[10]进行的一项高质量的随机对照研究表明对ASD患儿实施ESDM训练可以改善他们的认知和适应性行为,并长期随访到6岁其效果仍得到维持[11],孤独症核心症状和适应行为得到改善｡近期在国内进行的一项随机对照研究也证实ESDM训练可以改善ASD患儿的核心症状[12]｡

1.4图片交换沟通系统(PECS)图片交换沟通系统是1985年由美国的BoondyA和FrostL提出的一套以提高沟通能力为目标的干预训练方法,主要在无语言交流､一些有语言能力但不能使别人理解以及不能首先发起交流的环境下使用,能有效地改善ASD患儿的语言能力､主动沟通能力､社会适应能力等｡PECS分为自发性交换､持续性和距离､分辨图片､使用图片句子､回答问题及响应和评述共6个步骤,采用循序渐进､高质量的训练过程教会患儿在社会生活中进行主动的交流互动｡有研究已经证实PECS能有效改善ASD患儿的语言表达能力和社交沟通能力[13]｡

此外,还有一些基于应用行为分析原理,汲取了发展心理学､认知心理学和情景教育方法等相关内容的干预训练方法,都有助于改善ASD患儿共同注意､社会沟通､认知能力､模仿能力等,如关键反应训练(pivotalresponsetraining,PRT)､人际关系发展干预(relationshipdevelopmentintervention,RDI)､交互模仿训练(reciprocalimitationtraining,RIT)等,可作为ASD患儿综合干预的一部分｡

2、家长教育

ASD儿童的康复目标是融入主流社会,提高社会生活技能,为将来在社区生活做准备,在治疗中除通过行为与发展干预训练改善患儿的核心症状外,还要培养日常生活自理能力和独立生存能力,整个治疗过程中也需要患儿父母的共同参与和紧密配合｡研究证实家庭参与对改善ASD患儿的核心症状具有非常重要的作用[7,12]｡良好的家庭气氛可以帮助父母缓解焦虑的情绪,更容易采取积极､乐观的态度接纳ASD患儿,改善他们对待患儿的方式,增加沟通互动,增进彼此间的情感交流｡ASD患儿的父母往往承受着更大的育儿压力[14],ASD患儿的高行为问题发生率,且容易合并饮食和睡眠等障碍,使家长时常面临高强度､持续性､易反复的心理应激冲击,同时家长还要面临康复经济负担[15],患儿成年后在独立生活和工作､处理同伴关系等方面能力均较差,缺乏经济来源等问题,与其他残疾或患有躯体疾病儿童的家长相比,家长更容易出现抑郁､紧张､焦虑等情绪障碍,这也必然会减少家长与患儿的日常沟通机会,降低康复训练的积极性｡在实际工作中,我们也发现ASD儿童训练大部分是由母亲来参与的,父亲的参与程度低｡ASD儿童中男女发生率比例为4~6:1,增加父亲的参与可以推动患儿的性格塑造和能力发展,也有助于缓解母亲的育儿压力｡因此,在ASD患儿的早期干预中应加强父母教育,让父母了解疾病的特点和干预训练方法,提供持续性的教育指导和技术支持,促进父母双方交流沟通,可以提高儿童的依从性,并帮助儿童将训练内容泛化到生活中,提高生活自理能力,帮助父母缓解焦虑情绪,使干预训练发挥最大的作用,改善其预后｡

3、感觉统合训练

感觉统合训练由美国南加州大学J.Ayres博士创立,该方法根据个体发育过程中神经系统的可塑性,通过对听觉､视觉､基础感觉､平衡､空间知觉等方面的训练,刺激大脑功能,促进脑神经细胞发育,使受试者能够有效整合各种感觉,从而做出正确反应的一种训练方法｡训练前根据每个患儿的日常表现填写评估量表,然后根据评估结果选择专业的感觉统合器械,如滑板､大龙球､平衡木､吊缆､触觉垫等进行视觉､触觉､前庭觉､本体感觉等训练｡目前已有很多研究报道感觉统合训练可以改善ASD患儿的行为及提高他们的动作发展能力[16-17]｡

4、沙盘游戏

沙盘游戏治疗作为非言语主导的､非指导性的心理治疗技术,特别适用于儿童心理治疗与发展｡游戏是儿童的天性,游戏中包含着天性的恢复和阻碍,因此也就能在游戏中得到治疗与治愈的条件和机会｡沙盘游戏为儿童创造了一个“自由与受保护的空间”,可以使儿童充分展现内在世界,可以使得儿童在安全的氛围里表达情感体验,让潜意识和意识沟通,实现和构建本我和自我的联结｡沙盘游戏治疗用游戏的形式开展,同时淡化了语言表达,尤其适合孤独症儿童｡目前,国内也有一些利用沙盘游戏疗法改善孤独症儿童的核心症状､语言沟通能力和重复刻板行为等方面问题[18],取得了一定效果,但缺乏长期的追踪研究,还需要进一步的研究和探索｡

5、药物治疗

到目前为止,对于ASD患儿核心症状尚无特异性的治疗药物,但合理应用药物可以在一定程度上控制ASD患儿的合并症,让患儿在接受训练时处于稳定的状态,能更高效地接受训练｡专科医师在使用药物治疗前务必要对ASD患儿进行全面的检查,全方位了解患儿,同时药物应用最好从最低剂量开始,缓慢加量,以达到疗效最佳､药物不良反应最少的状态｡ASD患儿的康复指南中推荐6岁以下ASD患儿以康复训练为主,不推荐使用药物,在行为问题表现突出且其他干预方法无效时,可在严格把握适应证的前提下谨慎使用药物,6岁以上儿童可根据目标症状或并发症对患儿生活或康复训练的影响适当选择药物｡

目前由于ASD的确切病因仍然不明,遗传､神经系统､代谢和免疫､营养因素都涉及,其复杂的发病机制,导致各类治疗方法盛行,包括营养素补充和替代治疗､特殊仪器干预､干细胞疗法等,但这些方法仅有部分病例报告,大多数都缺乏足够的循证学依据,选择需慎重｡早期干预是一个连续的过程,首先要对患儿进行全面的评估,作为制订干预计划的依据;然后根据评估结果,制订适合患儿发展水平的个体化的干预计划;在干预过程中要及时观察患儿在训练中的表现并做好数据记录,根据情况随时调整干预方法｡本阶段目标达成后再重新进行评估､制订计划,再开始进行干预和监测干预效果,如此往复｡

综上所述,ASD患儿的治疗应该是一个长期､专业､综合的干预过程｡虽然很多干预技术都被证实有效,但仍面临着缺乏足够的样本量､研究设计不完善等问题｡因此,在今后干预训练中应纳入更加详尽的基线水平和阶段性评估以及随访计划,使研究流程标准化,并根据儿童不同症状特点将不同干预方法结合使用,同时引进国外先进的早期干预技术并进行本土化,同时增加对学龄期､青少年期和成人期的预后和社会融入问题的关注｡

参考文献:

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文章来源:马健,齐超,李楠.儿童孤独症谱系障碍早期干预训练的研究进展[J].中国城乡企业卫生,2025,40(02):33-36.