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孤独症谱系障碍儿童的睡眠问题及其相关因素研究

2024-04-05 8 上传者：管理员

摘要：目的：研究孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder,ASD）儿童的睡眠问题与其相关因素，为ASD共患睡眠问题的儿童提供防治依据。方法：选取2019年7月—2022年12月就诊于佛山市妇幼保健院儿童保健科的84例ASD儿童（ASD组），和同地区同时期84例年龄匹配的正常儿童进行对比。收集两组儿童的社会人口学资料调查表和儿童睡眠习惯问卷（children’s sleep habits questionnaire,CHSQ），通过t检验或卡方检验对两组儿童的基本情况及睡眠情况进行比较，再通过logistic回归分析模型对ASD儿童的睡眠情况相关因素进行分析。结果：ASD组儿童和对照组儿童存在睡眠问题的检出率分别为91.7%和81.0%，两者差异具有统计学意义（P≤0.05），说明ASD组的睡眠问题检出率更高。ASD组在CHSQ总分、异态睡眠、日间嗜睡方面评分高于对照组，且两组差异具有统计学意义（P值均≤0.05），说明ASD组儿童存在睡眠问题更多，特别是在异态睡眠和日间嗜睡方面。logistic分析结果显示，母亲孕期补充维生素D有益于改善ASD儿童的睡眠问题（OR=0.01,P≤0.05）。结论：ASD儿童相比于正常儿童更可能出现睡眠问题，母亲孕期是否补充维生素D可能与ASD儿童存在睡眠问题相关。

关键词：
孤独症谱系障碍
孤独症谱系障碍儿童
睡眠问题
社会沟通障碍
神经发育性障碍
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孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder,ASD）是一组以社会沟通障碍、兴趣狭窄和刻板重复行为为主要特征的严重的神经发育性障碍[1]。在中国，孤独症谱系障碍的患病率已从2018年的0.35%[2]上升到2020年的0.7%[3]。美国2023年最新报告显示，孤独症谱系障碍的患病率为2.78%[4]。随着ASD患病率逐渐升高，ASD共患病也越来越引起众多学者的关注，包括睡眠问题、胃肠道问题、注意缺陷多动障碍等[5]。有研究表明，ASD儿童的睡眠问题患病率为40%～80%，明显高于正常儿童的11%～53%[6]。遗传、药物、心理、社会和环境可能有增加ASD儿童共患睡眠问题的风险因素。ASD儿童自身症状的严重程度与睡眠问题之间存在显著的相关性[7,8]。ASD儿童共患睡眠问题的严重程度不仅给父母带来压力和负担，而且对ASD儿童的核心症状、日间行为和功能、康复训练产生负面影响[9]。因此，本研究旨在探讨ASD儿童的睡眠问题，分析其相关因素，为探索多种干预手段降低ASD儿童的睡眠问题有着指导性意义。

1、资料与方法

1.1研究对象

选取2019年7月—2022年12月就诊于佛山市妇幼保健院儿童保健科的84例2～5岁ASD儿童为病例组（ASD组）。纳入标准：符合《美国精神障碍诊断与统计手册（第5版）》中孤独症谱系障碍的诊断标准，根据儿童孤独症评定量表（childhood autism rating scale,CARS）进行临床症状分度。选取同期84例在佛山市妇幼保健院儿童保健科进行体检的幼儿园2～5岁正常儿童为对照组。排除标准：（1）存在急慢性疾病、神经系统疾病的儿童；（2）近1周内服用了影响睡眠的药物或患急性疾病的儿童。本研究获得佛山市妇幼保健院伦理委员会的同意及批准（审批号FSFY-MEC-2020-021），所有接受调查的儿童家长均自愿签署了知情同意书。

1.2研究方法

1.2.1样本量估计

根据相关文献病例对照研究的样本量估计[10]，取α=0.05，置信度95%,P1=病例组的暴露率，P0=对照组的暴露率；P1=0.6,P0=0.3[6]，将P1、P0代入样本量计算公式，计算出本研究病例和对照的样本量估计值各为70例，因本研究采用面对面及网络问卷的调查形式，为避免数据不合格或其他情况导致样本的删除，本研究最终选取病例组84例和对照组84例。

1.2.2调查工具

问卷内容：（1）一般情况，包括儿童姓名、年龄、性别、民族、居住地、家庭结构、父母文化程度、父母职业等信息；（2）母亲孕前及孕期的用药情况、情绪、营养素补充等；（3）儿童出生及生后的生产方式、营养素补充、情绪、行为问题等。

本研究使用儿童睡眠习惯问卷（children's sleep habits questionnaire,CSHQ）作为儿童睡眠情况的评估。该问卷从睡前抵抗、睡眠潜伏期延迟、异态睡眠、睡眠焦虑、睡眠时间、睡眠呼吸紊乱、日间嗜睡、夜醒等多个方面评估儿童是否存在睡眠问题。家长根据儿童近1个月内最具代表性的1周睡眠情况作为填写问卷的依据。该中文版由李生慧等[11]引进国内并进行信效度分析，其中克隆巴赫α系数为0.73，重测信度为0.85，同时研究者得出该问卷具有较好的结构效度和内容效度。

1.3统计学方法

所有统计学处理均选用SPSS 18.0软件对数据进行整理和分析。正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以构成比和百分率表示，组间比较采用卡方检验。采用logistic回归分析模型分析分类变量与ASD儿童出现睡眠问题的相关性。均为双侧检验，检验水准α=0.05。

1.4质量控制

社会人口学资料调查表及CHSQ问卷由佛山市妇幼保健院儿童保健科医护人员按照相同的指导语进行调查问卷的调查目的、意义和填写的介绍，家长现场使用纸质版及线上问卷进行填写提交。采用SPSS 18.0对数据进行整理和统计分析。

2、结果

2.1两组社会人口学比较

2.1.1两组一般情况比较

ASD组84人，对照组84人。ASD组平均年龄（3.24±0.89）岁，对照组平均年龄（3.25±0.91）岁，两组儿童年龄、家庭结构、是否独生子女、母亲年龄差异均无统计学意义（P值均>0.05），但在父母亲文化程度方面有统计学意义（P≤0.05），具体见表1。

表1两组儿童社会人口学情况比较

1) ;2) n (%);3) Fisher确切概率法。

2.1.2两组母亲孕产期情况单因素分析

两组儿童在母亲分娩时早产、母亲孕期补充维生素D方面差异有统计学意义（P<0.001），而在母亲是否辅助生殖、孕前身体情况、孕前孕期服药史、孕期接触毒物史、孕期补充叶酸、孕期情绪等方面差异无统计学意义（P>0.05），具体见表2。

2.1.3两组儿童出生时情况及生后补充维生素情况单因素分析

两组儿童在出生时是否异常方面差异有统计学意义（P≤0.05），但两组儿童在生后补充维生素D及DHA方面差异无统计学意义（P>0.05），具体见表3。

2.2两组儿童睡眠情况的比较

ASD组中睡眠不良的儿童占91.7%，对照组儿童中睡眠不良的儿童占81.0%，差异有统计学意义（χ2=4.08,P=0.043）。两组在睡眠潜伏期延长、异态睡眠、睡眠时间、睡眠呼吸紊乱、日间嗜睡、夜醒等方面差异均有统计学意义（P≤0.05）。ASD组在CHSQ总分、异态睡眠、日间嗜睡方面评分高于对照组，且两组差异具有统计学意义（P值均≤0.05），见表4。

表2两组母亲孕产期情况比较[n(%)]

表3两组儿童出生时情况及生后补充维生素情况比较[n(%)] 1) Fisher确切概率法。

2.3 ASD儿童睡眠问题相关因素的logistic回归分析

以ASD儿童是否存在睡眠问题为因变量，两组具有统计学意义的因素为自变量，进行logistic回归分析。logistic回归分析结果显示母亲孕期补充维生素D是ASD儿童存在睡眠问题的相关因素（OR=0.01,P=0.019），具体见表5。

表4 ASD组儿童与对照组儿童CHSQ评分比较

表5 ASD儿童睡眠问题相关因素的logistic回归分析

3、讨论

睡眠在恢复个体功能、维持正常的日常活动等方面发挥着重要作用[12]，特别是学龄前的儿童，身心发展处于生命早期，需要一定的睡眠时间和质量以保证其健康发育[13],ASD儿童作为神经发育障碍性儿童，其睡眠问题更是需要重点关注讨论。

本研究发现ASD儿童存在不同程度睡眠问题的有91.7%，其检出率高于正常对照儿童的81%，溯其原因可能与生物、心理和社会等多方面因素相关[14]。因为选取样本的特点、儿童所在地区社会文化环境及睡眠问题评估界定的差异，既往国内外研究中ASD儿童睡眠问题的检出率难以与本研究的检出率直接进行比较。但依然可以看出属于神经发育障碍的ASD儿童是睡眠问题的高发人群。在两组儿童基础信息的单因素分析方面，对照组相对于ASD组儿童的父母，高学历、母亲孕期补充维生素D的占比更多，而组内儿童早产、出生时出现异常的占比更少。ASD儿童睡眠问题有多种不同的表现形式，包括睡前抵抗、睡眠潜伏期延迟（入睡时间≥20 min）、异态睡眠、睡眠焦虑、睡眠时间、睡眠呼吸紊乱、日间嗜睡、夜醒等方面[15]。本研究发现两组儿童在睡眠潜伏期延长、异态睡眠、睡眠时间、睡眠呼吸紊乱、日间嗜睡、夜醒等方面比较差异均有统计学意义（P≤0.05），其中ASD组在异态睡眠、日间嗜睡方面评分高于对照组。ASD儿童出现睡眠问题的确切病因仍不明确，可能与ASD核心症状、睡眠—觉醒调控异常、代谢异常、昼夜节律相关基因突变、共患病、营养剂使用等有关[16,17]。

本研究的多因素logistic分析中，母亲孕期补充维生素D是减少ASD组儿童出现睡眠问题的保护因素，这与Yang等[18]的研究中发现母亲孕期补充营养素会减少睡眠问题发生的结论一致。有研究表示，母亲孕期或胎儿早期发育过程中缺乏维生素D会影响胎儿大脑发育，导致学习功能、记忆形成和认知功能出现损伤，是ASD发生的重要危险因素之一[19]。此外，还有报道妊娠早期补充维生素D可能降低ASD的发生风险，妊娠中期维生素D缺乏与ASD的发生风险增加有关[20]。

目前国内外对ASD儿童睡眠质量及其相关因素的研究并未有统一的结论，本研究为这类研究的结果提供了一定的参考意义。其次，本研究采用病例对照设计，与横断面研究相比，在相关因素的论证强度上更有优势。不过本研究也具有一定的局限性，例如，在问卷收集过程中部分问题的回答可能受调查填表人的主观意识影响，过于依赖照料者的主观判断，可能导致结果有误差。未来进一步研究可投入更客观的睡眠研究方法，如睡眠活动记录仪等。其次，本研究主要研究对象为学龄前的ASD儿童，对于学龄期及年龄更大的ASD儿童的睡眠情况仍需进一步研究。

综上所述，本研究发现ASD儿童的睡眠问题更高发，并且与母亲孕期是否补充维生素D相关，母亲孕期补充维生素D有利于改善ASD儿童的睡眠问题。根据本研究的结果，医院诊治ASD的临床科室和特殊教育学校的专业教师把睡眠问题作为ASD儿童常规筛查诊治的一部分，争取早发现早干预。其次，倡导母亲在孕期补充维生素D是孕前健康知识宣教的必要。本研究结果对ASD儿童的临床干预及睡眠健康的建立有重要启示意义。

参考文献:

[1] 中华医学会儿科学分会发育行为学组,中国医师协会儿科分会儿童保健专业委员会,儿童孤独症诊断与防治技术和标准研究项目专家组.孤独症谱系障碍儿童早期识别筛查和早期干预专家共识[J].中华儿科杂志, 2017, 55(12):890-897.

[5]中华医学会儿科学分会发育行为学组,中国医师协会儿科分会儿童保健专业委员会,儿童孤独症诊断与防治技术和标准研究项目专家组.孤独症谱系障碍患儿常见共患问题的识别与处理原则[J].中华儿科杂志,2018, 56(3):174-178.

[9]赵琴,邵智.孤独症谱系障碍儿童睡眠障碍发生机制和治疗的研究进展[J].中国儿童保健杂志, 2020, 28(1):52-56.

[10]孙振球,徐勇勇.医学统计学[M]. 4版.北京:人民卫生出版, 2014:529-535.

[11]李生慧,金星明,沈晓明,等.儿童睡眠习惯问卷中文版制定及测量性能考核[J].中华儿科杂志, 2007, 45(3):176-180.

[12]沈晓明.应重视儿童睡眠和睡眠障碍的研究[J].中华医学杂志, 2002, 82(11):723-724.

[13]贾丽红,王宏伟,颜南,等.沈阳市2~6岁儿童睡眠障碍及其影响因素分析[J].中国学校卫生, 2007, 28(5):414-415.

[17]赵琴,邵智.孤独症谱系障碍儿童睡眠障碍发生机制和治疗的研究进展[J].中国儿童保健杂志, 2020, 28(1):52-56.

[19]尹恒,谢江.维生素D与孤独症谱系障碍的研究进展[J].教育生物学杂志, 2023, 11(1):70-74.

文章来源:孙若瑜,蔡晓琰,倪豪波,等.孤独症谱系障碍儿童的睡眠问题及其相关因素研究[J].汕头大学医学院学报,2024,37(01):49-53.