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3种不同方法在宫颈癌筛查分流中的价值对比分析

2024-07-01 78 上传者：管理员

摘要：目的探讨液基细胞学检测(TCT)、DNA定量分析以及人乳头瘤病毒(HPV)检测3种技术方法在宫颈癌筛查中的应用及诊断价值。方法以病理组织学结果为金标准，通过TCT、DNA定量分析以及HPV 3种方法对其诊断准确性、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值等进行比较分析。结果 300例患者中，病理组织学131例为宫颈炎症，117例为低级别鳞状上皮内病变(LSIL),43例为高级别鳞状上皮内病变(HSIL),9例为鳞状细胞癌(SCC)。TCT的诊断灵敏度92.90%、特异度88.55%、符合率91.00%;DNA的诊断灵敏度95.86%、特异度91.60%、符合率94.00%;HPV的诊断灵敏度97.63%、特异度81.68%、符合率90.67%;TCT+HPV联合的诊断灵敏度98.22%、特异度80.92%、符合率90.67%;DNA+HPV联合的诊断灵敏度99.41%、特异度81.68%、符合率91.67%。工作特征曲线(ROC)分析结果为AUC(HPV)>AUC(DNA)>AUC(DNA+HPV)>AUC(TCT+HPV)>AUC(TCT)。结论 TCT+HPV及DNA+HPV两种联合筛查方案降低了漏诊率。运用HPV初筛结合DNA定量分析进行分流的方法准确性会比3种方法单独筛查更高。

关键词：
DNA定量分析
HPV检测
分流
宫颈癌
液基细胞学
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据统计，全球每年宫颈癌新发60.4万例，占所有新发恶性肿瘤的3.1%,宫颈癌是危害女性生命健康的重要疾病之一[1]。HPV(human papillomavirus)是导致子宫颈癌的一个重要风险因子。高效而广泛的普查既能早发现病变，也为疫苗的精准使用及临床精准治疗提供大环境，这对辅助临床医疗和降低宫颈癌的病死率具有极其重要的意义[2]。本研究拟用液基细胞学检测(Thinprep cytologic test, TCT)、DNA定量分析以及HPV检测3种方法对宫颈标本进行检测并分析，结合病理组织学结果对这3种方法进行比较，以期得到可靠的宫颈癌筛查方法。

1、资料与方法

1.1资料

收集南通市妇幼保健院宫颈门诊宫颈标本300例，患者年龄16～84岁，平均年龄39.31岁，纳入研究的样本具有完整的临床病史资料及相关的病理组织学诊断结果。

本研究经南通市妇幼保健院伦理委员会审核通过(第2022012号)并经患者及家属知情同意。

1.2方法

1.2.1液基细胞学(TCT)

用颈管刷将宫颈外口和宫颈管上的脱落细胞集中刷取装入保存液瓶内，通过自动控制的方法制备薄层细胞涂片，用95%乙醇固定、巴氏染色，最后进行光镜检查。结果根据TBS分级系统分为5组：①未见恶性及上皮内病变细胞；②未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞(AS-CUS);不典型鳞状上皮细胞不除外高度病变(ASC-H);③低级别鳞状上皮内病变(LSIL);④高级别鳞状上皮内病变(HSIL)或原位癌；⑤鳞状上皮细胞癌(SCC)。

1.2.2 DNA定量分析

利用全自动图象分析系统，对每个DNA染色片上的细胞核进行了扫描，并对其进行分析，单个细胞DNA的倍体用c来表示，正常二倍体细胞的DNA含量为2c, DNA含量≥5c定义为DNA倍体异常细胞。细胞DNA定量分析的结果分为3组：①未见异体细胞；②少量异倍体细胞(检出1～3个DNA倍体异常细胞);③大量异倍体细胞(检出>3个DNA倍体异常细胞)。

1.2.3 HPV检测

利用荧光PCR技术对21种HPV病毒的DNA进行了分型分析，试剂盒购自硕世生物技术公司，并严格按试剂盒操作说明操作。HPV高危型别包含HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68;HPV中危型别包含HPV 26、53、66、73、82;HPV低危型别包含HPV 6、11、81。

1.3统计学分析

采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学分析，并用χ2检验比较计数资料，检验水平α= 0.05。以病理组织学诊断为金标准，对TCT、DNA定量分析、HPV检测以及TCT+HPV联合检测、DNA+HPV定量分析联合检测5种方案的诊断准确性、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值等进行比较分析。用工作特征曲线(ROC)对5种方案进行分析。

2、结果

2.1病理组织学诊断

300例病例中，病理组织学诊断为宫颈炎症的为131例(图1A),鳞状上皮内病变的为169例，其中LSIL为117例(图1B),HSIL为43例(图1C),SCC为9例(图1D)。

2.2单独TCT筛查方案

TCT诊断阳性病例(≥ASC-US)共172例，其中ASC-US为107例(图2A),ASC-H为16例(图2B),LSIL为34例(图2C),HSIL为15例(图2D)。对应病例组织学诊断LSIL 110例，HSIL 39例，SCC 8例。TCT的诊断灵敏度92.90%(157/169)、特异度88.55%(116/131)、诊断符合率91.00%(273/300)、阳性预测值91.28%(157/172)、阴性预测值90.62%(116/128)(表1)。

表1液基细胞学结果与病理组织学结果(例)

2.3单独DNA定量分析筛查方案

以DNA诊断阳性病例(≥1个异倍体细胞)163例，其中少量异倍体细胞(1～3个)为47例，多量异倍体细胞(>3个)为126例。对应病例组织学诊断LSIL 112例，HSIL 41例，SCC 9例。DNA的诊断灵敏度95.86%(162/169)、特异度91.60%(120/131)、诊断符合率94.00%(282/300)、阳性预测值93.64%(162/173)、阴性预测值94.49%(120/127)(表2)。

2.4单独HPV筛查方案

HPV诊断阳性病例189例，其中16/18高危型为53例，其他高危型为74例，中危型为36例，低危型为26例。对应病例组织学诊断LSIL 115例，HSIL 41例，SCC 9例。HPV的诊断灵敏度97.63%(165/169)、特异度81.68%(107/131)、诊断符合率90.67%(272/300)、阳性预测值87.30%(165/189)、阴性预测值96.40%(107/111)(表3)。

图1 A示宫颈炎症,上皮增生,层次清晰,核浆比例正常

图1 B示低级别鳞状上皮内病变,异型细胞占上皮上1/3层,境界尚清楚,细胞核比较大,见挖空细胞

图1 C示高级别鳞状上皮内病变,异型细胞占上皮上2/3至全层,极性紊乱,异型明显,细胞边界不楚,核明显增大,核浆比例大,核分裂多见

图1 D示鳞状细胞癌,浸润的癌组织呈巢团状、宽条状、片状,细胞异型明显,核分裂多见

图2 A示未明确诊断意义的非典型鳞状细胞:个别细胞挖空样改变,核大小和形状变化不大,轻度深染

图2 B示不典型鳞状细胞不除外高度病变:个别异型小细胞,细胞核比正常化生细胞增大2～3倍,核质比高

图2 C示低级别鳞状上皮内病变:较多中等大小异型细胞,核增大,深染,核膜轻度不规则,核质比稍高

图2 D示高级别鳞状上皮内病变:较多异型小细胞,核增大,轮廓明显不规则,深染,核质比高(图1A-1D,HE×200;图2A-2D,巴氏×400)

表2 DNA定量分析结果与病理组织学结果(例)

表3 HPV结果与病理组织学结果(例)

2.5 TCT+HPV联合筛查方案

以TCT+HPV联合诊断的TCT≥ASC-US和/或HPV检测为阳性结果，共有194例。对应病例组织学诊断中有114例LSIL,43例HSIL,9例SCC。该方案的灵敏度98.22%(166/169)、特异度80.92%(106/131)、诊断符合率90.67%(272/300)、阳性预测值86.91%(166/191)、阴性预测值97.25%(106/109)(表4)。

表4 HPV+TCT联合筛查结果与病理组织学结果(例)

2.6 DNA定量分析+HPV联合筛查方案

以DNA+HPV联合诊断的DNA≥1个异倍体细胞和/或HPV阳性为阳性结果，阳性病例192例。对应病例组织学诊断LSIL 116例，HSIL 43例，SCC 9例。DNA+HPV联合诊断的诊断灵敏度99.41%(168/169)、特异度81.68%(107/131)、诊断符合率91.67%(275/300)、阳性预测值87.50%(168/192)、阴性预测值99.07%(107/108)(表5)。

2.7 5种筛查方案统计学评价

以病理组织学结果为金标准，对患者的工作特性曲线(ROC)进行分析，结合ROC曲线下面积(AUC)对5种筛查方案的准确性进行了比较。AUC值越接近1说明诊断效果越好。

表5 HPV+DNA定量分析联合筛查结果与病理诊断结果(例)

由图3和表6可见，AUC(HPV)>AUC(DNA)>AUC(DNA+HPV)>AUC(TCT+HPV)>AUC(TCT)。单独HPV检测筛查方案的曲线下面积最高，说明其有较好的诊断准确性。曲线下面积最小的是单独TCT检测筛查方案，说明其诊断准确性相对较低。

图3 5种宫颈癌筛查方案的ROC曲线

表6 5种宫颈癌筛查方案的ROC曲线下面积比较

5种筛查方案中，灵敏度：DNA+HPV联合>TCT+HPV联合>单独HPV检测>单独DNA定量分析>单独TCT;特异度：单独DNA定量分析>单独TCT>单独HPV检测=DNA+HPV联合>TCT+HPV联合(表7)。

3、讨论

近年来，尽管我国在疫苗研发、筛查体系建设以及早期宫颈癌和癌前病变的治疗方面成效显著，但由于我国人口基数大、卫生资源分布不均，防控形势依旧较严峻[3]。因此，我们需要及时降低和预防宫颈癌的发生，宫颈TCT、DNA定量分析及HPV检测是早期筛查宫颈癌的常用手段[4]。

表7 5种宫颈癌筛查方案诊断性能比较

TCT是宫颈癌防治的重要手段，能够早期发现宫颈上皮内病变细胞及癌细胞，与传统宫颈刮片相比，TCT检测的细胞在镜下分布均匀，能够清晰地观察细胞学特性，检出宫颈异常细胞的效率得到了明显提高[5]。本研究中TCT有较高的诊断灵敏度92.90%和诊断符合率91.00%,但是由于TCT检查的是宫颈脱落细胞，与活体组织细胞不完全相同，细胞制片以及病理医生的读片等人为操作都会影响着TCT的检出率，所以TCT的检出率相对较低[6]。同一张细胞学标本，不同细胞学医生的诊断结果可能存在差异。

细胞DNA定量检测技术是一种对染色体进行检测的方法，它可以检测出细胞核中DNA的数量，从而确定细胞的生长状况，以此来鉴别出是否有增殖异常或恶性细胞，其结果较为客观，并结合医师镜下细胞学诊断，有助于宫颈病变的早期诊断[7]。细胞DNA定量检测技术可用于检测细胞的生理及病理改变。利用DNA定量分析技术，可以对细胞核中的DNA进行定量分析，并利用计算机进行自动分析，避免了人为因素造成的错误，提高病变的检出率。本研究中DNA的诊断特异度91.60%、诊断符合率94.00%及阳性预测值93.64%在3种检测单独筛查中最高。细胞DNA定量分析方法对临床医师掌握技术的要求程度较低，操作较为简单，因此与TCT相比较，更适合用于临床宫颈癌的筛查[8]。然而DNA定量分析仅仅是对DNA倍体的异常进行检测，无法准确判断是否为LSIL、HSIL或癌，所以该方法也有一定的局限性。

HPV检测是目前国际公认的宫颈癌筛查的重要检测手段。HPV检测可以对HPV病毒进行分型，由于其操作简便，价格适中，诊断客观，效能较高，易于重复，因而成为一种常规的宫颈癌粗筛手段。高危型HPV持续感染是宫颈癌发生发展的重要因素[9]。本研究中，HPV检测AUC为0.844最高，并且诊断灵敏度97.63%和阴性预测值96.40%较高，但特异度为81.68%较低。HPV检测避免了人工制片以及读片的主观性，其检出率相对于TCT检测来说会更高，但是单独以高危型HPV作为一种筛查方法使用时，由于HPV感染多见于性生活活跃群体，大部分初次感染者会在两年内自然消退，会对诊断符合率造成影响[10]。

当前，对子宫颈癌的筛查，除了要提高诊断准确率外，还要兼顾过度治疗所造成的经济和精神压力。TCT+HPV和DNA+HPV联合检测，虽然敏感性高，但特异性下降，说明联合筛查的漏诊率会下降，但误诊率会提高。误诊导致的过度治疗可能会对患者的身心健康造成一定的影响[11]。TCT、DNA定量分析以及HPV检测3种方法在灵敏度和诊断符合率上都有很高的优势，其中灵敏度和阴性预测最高的是HPV检测，DNA的特异度和阳性预测值最高，提示运用HPV初筛，DNA定量分析进行分流的方法准确性会比3种检测方法单独筛查更高。

综上所述，我们认为宫颈癌筛查在遵循国际准则的前提下，应制定符合我国实际情况的筛查方案，并在提高诊断准确性的基础上，选择经济适宜的筛查方法。

参考文献:

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[4]徐琭,崇庆国,单锦妹.细胞DNA定量分析联合宫颈细胞涂片在宫颈癌筛查中的应用价值[J].实用癌症杂志,2019,34(10):1732-1734.

[6]许驰,何玉,李旭.细胞学检测与HPV检测在宫颈疾病筛查中的应用[J].南京医科大学学报(自然科学版),2018,38(11):1593-1597.

[8]张喆,孔令婷,孙寒雪,等.细胞DNA定量分析在宫颈病变筛查中的应用价值[J].中国医科大学学报,2017,46(11):1013-1018.

[9]张文洁,吴美娟.HPV分型与液基细胞学联合检测在宫颈癌及癌前病变筛查中的效能[J].临床医学研究与实践,2021,6(31):105-107.

[11]张梅,包鹤龄,王丽敏,等.2015年中国宫颈癌筛查现况及相关因素分析[J].中华医学杂志,2021,101(24):1869-1874.

文章来源:袁明明,葛婷婷,章小霞,等.3种不同方法在宫颈癌筛查分流中的价值对比分析[J].诊断病理学杂志,2024,31(06):508-512.