冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary heart disease,CHD）又称冠心病，是影响身体健康的重要心血管疾病[1]。冠心病是由于多种因素引起冠状动脉血管发生粥样化病变导致血管狭窄甚至阻塞，使得心肌缺血、坏死的一类心脏疾病，归属于中医“胸痹”“真心痛”“心痹”范畴[2]。西医治疗冠心病通常采用硝酸酯类、降脂类药物等，然而临床效果不尽如人意时常有后遗症状出现，故需要在此基础上加以中医治疗。冠心病是本虚标实之证，治疗多在发时治标，缓时治本。虚证多因心脏气血阴阳不足导致血行不畅而致络脉瘀阻，发为胸痹[3]。近来，“正虚络瘀”理论不断被各个医家所重视，在冠心病的缓解期和预后上，治疗正虚是关键问题[4]。故基于”正虚络瘀“理论，探讨从气血阴阳不足的各个方面论治冠心病的理论内涵，从而为中医防治冠心病提供治疗思路。

1、正虚络瘀理论释义

1.1正虚为本：

正虚在中医理念里指本身正气不足，多指气血阴阳的不足。疾病的发生多是本虚标实之证，正虚在疾病治疗过程中是关键治疗因素。过程中扶正具有必要性。中医理论有“久病必虚”之说，与冠心病的疾病缓解期也多存在心肌炎症反应、局部微循环障碍等遗留问题相似[5]，是导致冠心病预后不佳，迁延难治的关键性问题。故综合各个医家所言，正虚为疾病治疗之根本，在冠心病的预防、发生、发展、预后阶段都处于重要地位。

1.2络瘀为标：

“络瘀”概念首见于《素问·痹论》“久病入络”，后世逐渐完善形成络病学说。正虚从而血液无力运行是导致“络瘀”发生的根本。“心痹者，脉不通。”“不通则痛”，血瘀停留会引起相应部位刺痛为络瘀证的外在表现，在病理表现上与血栓的形成相似[6]，与血流动力学、血液流变学、微循环、血小板、血脂、炎性反应及凝血功能等多种因素有关[7]。络瘀证可见于身体各个系统疾病中，其病理机制和发病规律大致相同，最常见于心血管疾病，心络瘀停使心失所养引起胸闷痛或刺痛等症状，如冠心病、心衰。故络瘀证的治疗在冠心病治疗中至关重要。

2、“正虚络瘀”理论与冠心病之间的关系

中医无冠状动脉粥样硬化性心脏病（即冠心病）病名，根据其胸闷痛、心悸等症状归属于中医“胸痹”的范畴[8]。胸痹病在心，症状为痛，病因为人体阳气不足，下焦寒邪侵袭，血行不畅而成瘀，瘀血阻滞络脉，不通则痛，故为本虚标实之证。正虚络瘀贯穿于冠心病的疾病过程中，具体可以分成三型：气虚络瘀、阳虚络瘀和阴虚络瘀。

2.1气虚络瘀型：

“气为血之帅”，气推动和调节血液的运行。气盛才能脉道通利。故只有心气足，血液才能正常运行于络脉中。气虚则血液运行无力而成血瘀，淤血停滞于胸中络脉而引发心痛。西医认为冠心病的络瘀证存在能量代谢异常和脂代谢紊乱[9]。中医认为“气”对人体代谢起推动和调控的作用，这与西医线粒体生成ATP促进人体新陈代谢的功能具有共性。实验证明益气类药物有利于线粒体的功能和结构，促进能量合成，“气”与“线粒体能量代谢”相关[10]。基于代谢组学研究发现气虚血瘀证发生与能量代谢异常密切相关。血脂异常是血栓形成主要原因之一，脂代谢紊乱会引起脂质积聚于一处形成动脉粥样硬化（atherosclerosis,AS）斑块，对应“络瘀”[11]。可见冠心病发病与气虚络瘀证之间的关联性。

2.2阳虚络瘀型：

心阳虚则不能温煦而生虚寒，血液运行遇寒邪，寒凝心络则成瘀，脉不通则心痛。胸痹心痛可由阳虚络瘀导致。阳气作用于推动阴血精微物质在人体循环往复进行新陈代谢，这在生理上与微循环使血液在体内运行进行物质交换的功能类似，阳虚则微循环障碍。心脑血管疾病患者的微循环血流速度明显减慢，且应用活血化瘀类药物之后可见压力减轻、血流加快等微循环症状改善。西医实验研究发现通阳宣痹类方剂可以减轻冠心病临床症状，改善炎性反应和血脂指标[12]。益气通阳法可以增加心肌VEGF（血管生长因子）、b-FGF（碱性纤维细胞生长因子）表达[13]，而VEGF可以抑制炎性反应[14],b-FGF和VEGF一起促进心肌恢复、血管再生[15]。炎症反应会促进AS斑块进一步发展，且活血化瘀类药物对炎症反应的抑制有所作用[16]。可知微循环障碍、炎症反应、血脂异常都是冠心病络瘀证产生的原因之一。因此阳虚络瘀是导致冠心病发病的重要原因。

2.3阴虚络瘀型：

阴虚络瘀引起心痛的机理有二。其一是年迈体虚，肾阴虚衰，耗伤心阴，阴虚则血液与津液不足进而不能濡养心络，不荣则引起心痛[17]。其二是心阴虚则虚火煎熬血液，血液粘滞，络脉失养，凝为瘀血，不通则引起心痛。西医研究发现，冠心病阴虚型患者较其他证型C反应蛋白和IL-35水平高，而C反应蛋白是反映炎症反应的重要指标，IL-35是可以促进AS斑块形成的淋巴因子，这导致冠心病进一步发展[18]。阴虚证血液粘稠状态与血液流变学相关，且实验证明滋阴活血类药物可以改善血液动力学和降脂[19]。可知阴虚络瘀会引起炎症反应、血液动力学、血液流变学、血脂等多个冠心病发病因素异常。可知阴虚络瘀与冠心病的发病之间存在关联性。

3、“正虚络瘀”理论对冠心病治疗的指导意义

“正虚络瘀”理论与冠心病发病有关，涉及心脏、血管、血流等多个方面，在预防、发生、发展、预后阶段都处于重要位置。因此，对于冠心病的治疗必须要建立在治疗正虚络瘀的基础上，冠心病“正虚络瘀”理论具体分成三型：气虚络瘀、阳虚络瘀、阴虚络瘀。基于此可以从三个方面进行治疗：益气活血、通阳宣痹、养阴通脉。从而实现寓通于补、治病求本的治疗目的。

3.1益气逐瘀：

益气逐瘀是治疗冠心病气虚络瘀证的关键措施。中医常以保元汤合丹参饮、三参丹饮、养心通脉方作为治疗气虚络瘀型冠心病的常用方。保元汤[20]出自《博爱心鉴》和《时方歌括》，由黄芪、党参、丹参、川芎、檀香、砂仁、甘草组成，重用黄芪以补气升阳，丹参以活血化瘀，党参替代人参助黄芪补气，川芎以活血行气使血不瘀滞，佐以檀香和砂仁行气止痛，甘草调和诸药。国医大师段富津教授自拟“三参丹饮”治疗气虚络瘀型胸痹，由白参、生黄芪、川芎、丹参、三七、当归、龙血竭组成疗效良好[21]，本方重用白参以补气；黄芪佐白参增强补气之效；三七以活心血化瘀；川芎佐以活血利气，当归以补血，龙血竭以活血止痛，丹参以活血化瘀，四药供为佐药，达到益气活血之效。中医泰斗秦伯未先生经典方养心通脉方由人参、丹参、桂枝、枳实、泽泻五味药组成，人参为君药以养益心气；丹参为臣药以活血化瘀；桂枝和泽泻相须以温通心脉，助阳化气，活血利水；枳实佐人参以理气，共奏养心气、通血脉之力[22]。中成药常用理气活血滴丸、养心氏片等。现代药理学发现常用中药：黄芪有保护缺氧缺血心肌，且多种成分如槲皮素有降血脂的作用[23]；党参中炔苷成分可抗心肌损伤，动脉粥样硬化[24]；丹参可以扩张微血管，增加血流，改善微循环，抗AS，对抗血栓形成[25]；川芎挥发油中的许多成分如藁本内酯、丁基苯酞能起到扩张血管，改善微循环，抑制血小板凝集、预防血栓的作用[26]。

3.2通阳宣痹：

张仲景根据胸痹阳虚络瘀证的病机出发提出了通阳宣痹的治法。温阳养心汤、桃红四物汤合参附汤、桂枝茯苓丸合真武汤是中医治疗冠心病阳虚络瘀证的常用方[27]。温阳养心方由桂枝、白附片、党参、黄芪、升麻、桔梗、丹参、川芎、延胡索、苏木、土鳖虫、地龙、三七、水蛭粉、炙甘草组成。方中桂枝温通心脉、助阳化气；白附片佐桂枝增强温阳之效；党参、黄芪相伍以补气；升麻与桔梗相伍药性上行以调畅气机；丹参、三七、苏木佐以活血化瘀；川芎与延胡索配伍以行气活血；土鳖虫、水蛭破血逐瘀与地龙通络相伍可治久病之血瘀增强活血之力；炙甘草调和诸药。桃红四物汤[28]中桃仁、红花为君以活血化瘀为核心；熟地、当归、芍药、川芎四药佐以补血养血；加以参附汤益气补阳，共奏通阳宣痹之效。桂枝茯苓丸合真武汤则以《金匮》中“血不利则为水”为病机，方中重用附子，桂枝为君温通心脉、助阳化气；茯苓、白术共为臣药以健脾益气、利水渗湿，后佐以桃仁、赤芍、丹皮以活血化瘀、通脉行血，生姜为使药以散水行气，诸药合用使心阳得充，心脉得通，共收通阳宣痹，活血利水之功。由中成药常用麝香保心丸、芪苈强心胶囊、活心丸[29]等。现代药理学研究显示通阳宣痹类药物：桂枝有抗炎、扩张血管、保护心肌细胞、改善心功能的作用[30]；附子中的附子多糖可抑制心肌凋亡，乌头碱则可以起到强心的作用[31]；肉桂中桂皮醛、肉桂酸、单体香豆素多种成分可抗血凝，增强冠脉血流量以改善微循环[32]。

3.3养阴通脉：

冠心病阴虚络瘀型治疗原则为养阴通脉，治疗常用方剂为滋潜通脉汤、丹参生脉饮。滋潜通脉汤来自名老中医原明忠教授经验方，由豨莶草、丹参、生地黄、何首乌、女贞子、红花、赤芍、菊花、川芎、郁金、木香组成[33]，以豨莶草为君，性苦寒入肝肾经以清肝肾热；何首乌、女贞子同入肝肾经以养阴滋补肝肾；佐以丹参、红花、赤芍活血化瘀；生地黄、菊花助豨莶草清热；川芎活血行气使补血而不滞；佐以木香、郁金行气调和气血，达到养阴通脉之效。王志丹等[34]常用方丹参生脉饮由太子参、麦冬、五味子、丹参四味药组成，为生脉饮的化裁方，以太子参为君以益气生津；丹参以活血化瘀；麦冬为臣药以养阴清热；五味子佐以酸敛气阴；加以丹参佐以活血化瘀，共奏补敛气阴、活血化瘀之功。常用中成药有稳心颗粒、心通口服液、通脉养心丸[35]等。现代药理学发现冠心病阴虚络瘀证常用中药：豨莶草有抗心肌缺血、梗死和抗炎作用[36]；何首乌中二苯乙烯苷等成分可抗AS形成、抗炎和降脂[37]；女贞子中的总黄酮可以通过PPARα-LPL通路和HMGCR表达产生降脂的作用[38]；赤芍中多种成分有抗血小板聚集、抗血栓形成、改善心肌缺血情况、改善微循环等作用，如芍药苷元酮、芍药二酮、芍药内酯、赤芍总苷；红花提取物对炎症反应、心肌缺血、抗AS、心律失常、全血黏度有改善的作用[39]。

4、结语与展望

正虚络瘀理论导致冠心病的本质为人体心气血阴阳受损，从而导致瘀血有形实邪停滞于心络，所以对于冠心病的治疗当注意治病求本、寓通于补，恢复心脏、血管、血液的正常生理功能。正虚是冠心病发病的根本，正虚包括气血阴阳的不足，导致血液运行不畅是血瘀于心的内在原因。心血瘀阻，络脉不通而痛是外在表现。正虚络瘀在冠心病的各个阶段都处于重要位置，治疗正虚络瘀证的中药在西医研究中也证明了对冠心病的良好疗效，故应该重视冠心病正虚络瘀的治疗。正虚络瘀具体可以分为三型：气虚络瘀、阳虚络瘀、阴虚络瘀，故在治疗时应从补气活血、通阳宣痹、养阴通脉三个角度出发，契合冠心病本虚标实的病机特点，达到更好的治疗效果。心气血阴阳充足，络脉通利，活血化瘀而后胸痹自除。治疗正虚络瘀的中药也被证明可以从多个靶点、多个途径治疗冠心病如减轻炎性反应、降脂改善血液动力学和血液流变学、促进心肌恢复等。未来临床上，应关注于在西药治疗中联合应用治疗冠心病正虚络瘀证的中药，拓展治疗方式、途径和靶点，为进一步缓解症状提供新思路。

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文章来源:佟晓雪,朱泽锴,金鑫,等.基于“正虚络瘀”探讨冠状动脉粥样硬化性心脏病的临床进展[J].哈尔滨医药,2024,44(06):128-131.