心脏病是一种高危循环系统疾病,冠心病(CoronaryHeartDisease,CHD)是临床较为常见的一种心脏病类型[1]｡随着我国老龄化进程的加快,CHD患病率和死亡率逐年升高,且危重症患者比例也不断增加[2]｡重症CHD患者的心脏供血严重不足,在一定程度上会导致心绞痛频繁发作,严重影响生活质量;并且长期的心脏病变会使心脏功能逐渐衰退,影响全身血液循环,导致身体其他器官受损[3,4]｡临床对重症CHD患者实行救治措施的同时,为保证患者临床治疗效果和预后,通常需予以相应的护理干预｡以往常规护理干预主要侧重于疾病的基础护理,存在较大的局限性[5]｡基于此,本研究采用多元改良流程化管理,护理包括多元化､特级分级护理制度,可从不同患者的实际情况入手,为其选择多元化流程护理干预,以期为重症CHD患者心功能､心理状态的改善提供有效的干预措施,奠定理论基础｡

1、资料与方法

1.1一般资料

2020年1月-2023年5月期间首都医科大学附属北京世纪坛医院共收治221例重症CHD患者,依据纳排标准排除91例后,入选130例重症CHD患者展开研究｡纳入患者与排除患者年龄､性别间无显著差异｡纳入标准:(1)参考《内科学》并经临床心脏超声和实验室检查确诊为重症CHD[6];(2)具有基本语言表达和沟通能力;(3)意识清晰,可接受本次护理内容;(4)均签署知情同意书｡排除标准:(1)合并免疫系统､肝肾功能障碍;(2)伴有恶性肿瘤;(3)存在感染性疾病或凝血障碍;(4)临床资料不全｡依据随机双盲法分为对照组和干预组,每组均65例｡干预组中男38例,女27例,年龄41~72(63.58±5.71)岁,根据纽约心脏病协会(NewYorkHeartAssociation,NY-HA)[7]心功能分级:包括Ⅲ级37例,Ⅳ级28例,吸烟史30例,饮酒史41例｡对照组中男34例,女31例,年龄40~74(64.33±5.69)岁,NYHA心功能分级:包括Ⅲ级35例,Ⅳ级30例,吸烟史29例,饮酒史37例｡对比两组年龄､性别､心功能分级等基线资料差异无统计学意义(P均>0.05)｡本研究经首都医科大学附属北京世纪坛医院伦理委员会审核通过(编号:IIT2024-077-001)｡

1.2研究方法

对照组:予以常规干预,包括密切监测患者生命体征;对患者进行健康宣教,加强患者对疾病的了解以及重视程度;监督､指导患者合理服药､健康饮食和作息,包括用药的剂量和注意事项等｡

干预组:在对照组基础上予以多元改良流程化管理干预,具体措施如下:(1)组建多元改良流程化管理小组:组内包括1名护士长和6名责任护士,定期对小组内成员进行重症CHD的护理培训､考核,巩固护理人员的理论和实践知识掌握能力;(2)制定流程化管理表:结合重症CHD患者疾病特点,为其制定相应的可操作性流程化管理表,遵循流程化管理对患者施行护理干预;(3)一般护理:对患者进行全面评估,包括患者的心功能､心理状态､应激水平和睡眠质量,对患者心率､血压等体征详细记录,同时为患者介绍院内环境､医疗人员和护理人员等;平衡饮食,少食多餐,以少盐､易消化以及富含维生素､钾､镁和含适量纤维素的食物为主,避免食用产气食物;NYHA心功能Ⅲ级患者需限制活动量,以卧床休息为主,Ⅳ级患者需严格卧床休息,医护人员定期帮助患者行坐位或半卧位,并且照顾患者起居;训练患者床上排便,病情允许时辅助患者使用便器,同时观察患者心率和压疮情况;(4)心理干预:及时与患者沟通,询问其对疾病､治疗及预后康复的了解程度,对认知不足及错误认知及时纠正指导;结合患者的具体心理状态评估结果,为其制定合理的情绪疏导方案,引导患者保持积极､乐观的心态;针对患者有疑问之处,护理人员应耐心解答并记录,以提升患者临床治疗依从性;(5)对症护理:时刻观察患者临床症状,一旦出现心率增加､呼吸困难､头昏､乏力､尿量减少､失眠等情况需及时联系主治医师并调整治疗方案;男性患者可能出现阴囊水肿,需要使用阴囊托避免阴囊皮肤损伤和感染;定期对患者水解电解质和酸碱平衡情况进行检测,避免出现洋地黄中毒和补钾过多导致的高血钾;(6)并发症及用药:保证室内空气流通情况,每日开窗通风,防止患者出现呼吸道感染;根据患者实际康复情况,指导患者采取相应的康复锻炼,早期可辅助完成翻身､床上被动四肢运动,保证患者血液充分循环,减少压疮等不良事件的发生;后期可逐渐完成坐位､站立等活动,干预过程中以患者能够耐受为宜;严格按照医嘱用药,禁止自行停药或更换药物,医生依据患者恢复情况对用药剂量进行调整｡两组患者均干预4周｡

1.3观察指标

(1)心功能:患者入院后均采用彩色多普勒心脏超声仪检测心功能指标变化,受检者均处于静息状态下,由专业医师指导患者取平卧位,设置探头帧频60帧/s､频率设置为3MHz,若图像清晰度差,则需反复检测,直至获得满意图像｡依次测量患者左心室舒张末期容积(LeftVentricularEnd-DiastolicVolume,LVEDV)､左心室收缩末期容积(LeftVentricularEnd-SystolicVolume,LVESV)和左心室射血分数(LeftVentricularE-jectionFraction,LVEF);(2)心理状态:采用焦虑自评量表(Self-RatingAnxietyScale,SAS)和抑郁自评量表(Self-RatingDepressionScale,SDS)[8]评估患者心理状态｡SAS包括20个条目,每条1~4分;SDS包括20个条目,每条1~4分｡分数越高表示焦虑和抑郁程度越严重;(3)应激水平:于清晨空腹状态下,抽取患者静脉血6ml,以12cm为离心半径,保持3000r/min转速下离心6min后获取血清样本,采用试剂盒(均购自合肥莱尔生物科技有限公司,货号:LE-H1737､LE-H1650)检测去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)和皮质醇(Cortisol,COR)水平;(4)舒适度和睡眠质量:采用舒适状况量表(GeneralCom-fortQuestionnaire,GCQ)[9]评估舒适情况,包括心理､精神､社会文化和环境､生理情况,总分0~112分,分值越高表明舒适度越高;采用匹兹堡睡眠指数(PittsburghSleepQualityIndex,PSQI)评分[10]评估睡眠质量,量表包括7个因子,总分0~21分,得分越高表明睡眠质量越差;(5)不良事件:包括坠床､压疮､管道脱落或弯折,记录所有患者不良事件发生率｡所有量表评估均由未了解研究内容的非本课题组护理人员完成｡

1.4统计学方法

采用SPSS26.0软件完成数据处理｡符合正态分布的计量资料以均数±标准差(xs)表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较用配对样本t检验;计数资料以百分率表示,比较采用χ2检验或Fisher精确概率检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1两组心功能比较

对照组在研究过程中共出现1例退出,干预组研究过程中出现1例失访,最终每组均纳入64例患者｡干预后,干预组LVEDV和LVESV均显著低于对照组,LVEF显著高于对照组(P均<0.001,见表1)｡

表1两组患者心功能比较

2.2两组心理状态比较

干预后,干预组SAS和SDS评分均显著低于对照组(P均<0.001,见表2)｡

表2两组患者心理状态比较

2.3两组应激水平比较

干预后干预组NE和COR水平均显著低于对照组(P均<0.001,见表3)｡

表3两组患者应激水平比较

2.4两组舒适度和睡眠质量比较

干预后,干预组GCQ评分显著高于对照组,PSQI评分显著低于对照组(P均<0.001,见表4)｡

表4两组患者舒适度和睡眠质量评分对比(x

2.5两组不良事件发生率比较

干预组干预后总不良事件发生率显著低于对照组(P=0.002,见表5)｡

表5两组不良事件发生率对比

3、讨论

本研究以重症CHD患者为研究对象开展随机对照实验,对比对照组与干预组数据发现,多元改良流程化管理干预在重症CHD患者康复中可发挥改善心功能､缓解负面情绪､减轻机体应激､提升睡眠质量的良好作用,同时可降低不良事件发生风险｡

重症CHD的发病机制较为复杂,目前普遍认为动脉粥样硬化是CHD的病理基础,而脂质浸润是动脉粥样硬化的重要诱因,提示脂质代谢异常是CHD发生与发展的关键因素之一｡血液中过高水平的低密度脂蛋白胆固醇等脂质容易在血管壁沉积,形成粥样斑块;血管内皮细胞损伤使动脉内膜的完整性被破坏,为脂质进入和斑块形成创造了条件;高血压､糖尿病等疾病以及吸烟､不良饮食习惯等因素也会导致内皮细胞损伤[11]｡随着斑块的逐渐增大,动脉管腔逐渐狭窄,影响心脏的供血供氧;当斑块不稳定时,还会发生破裂､出血,引发血小板聚集和血栓形成,导致血管完全阻塞,严重威胁患者的生命安全[12]｡对于该类患者的临床治疗,大多需在重症监护室完成相关的治疗和监测,而期间护理质量将直接影响其预后生活质量[13]｡本研究运用的多元改良流程化管理是本院自制的一种特级分级护理制度,首先为护理方案的实行成立专业小组,制定整体护理质量的评价体系并予以实施,同时需要对护理流程和措施进行定期优化,促使护理质量不断改进和完善,保证患者接受干预的整个过程中均可得到高质量护理｡潘红[14]研究指出,围术期患者的过度紧张､焦虑等不良情绪在一定程度上会加重心血管疾病,引发血管迷走神经反射,对患者预后带来不良影响｡此外,任丽玮[15]指出治疗期间给予患者多元化管理干预,可从多方面入手,帮助患者学习并熟练掌握治疗措施､疾病及预后康复相关知识､技能,进而缓解患者的紧张感和焦虑感,与本研究结果一致｡

重症CHD患者经多元改良流程化管理干预后心功能得到显著改善,分析原因在于根据患者实际情况,为其选择合适的临床护理干预方案,使具体实施护理模式更加标准化､规范化和系统化;同时由专业护理小组结合患者的疾病特点,为其选择合适的护理路径和康复干预模式,提升临床治疗效果,科学合理的康复模式在一定程度上提升了患者心室舒张与收缩能力,进一步改善患者的心功能[16]｡分析多元改良流程化管理模式可缓解重症CHD患者紧张､焦虑情绪的原因如下:多元改良流程化管理从患者入院时即开始予以相应的管理,护理人员帮助患者消除对手术室､重症监护室等陌生场所的焦虑感,同时与患者亲切交流;分级制度管理过程中通过予以患者针对性护理对策,提高其对心脏疾病和治疗手段的认知水平,帮助稳定不良情绪,增强治疗信心[17]｡相较对照组,干预组NE､COR水平显著更低,该情况可能是由于CHD的发生与病情加重均与氧化应激有关,氧化应激会促进氧自由基大量释放并造成血管内皮损伤,以上损伤均是冠脉粥样硬化的病理基础,进而加快病情发展并增加冠脉管腔狭窄､闭塞风险;而冠脉管腔狭窄､闭塞会加重氧化应激,通过刺激氧自由基产生引发细胞膜损伤与炎症因子､粘附因子合成,进而诱发炎症并造成血管平滑肌细胞增殖加快,导致血管肥厚与狭窄程度增加｡因此,CHD病情发展与氧化应激密切相关,而COR是直观反映氧化应激的敏感指标,与CHD患者病情发展密切相关;另外,COR具有调控血糖､血脂等作用,若机体存在糖尿病､高血压等慢性应激,会刺激COR异常升高并长期维持较高水平,导致机体的COR敏感性降低以及糖脂代谢紊乱加重,进而使脂质进入血管壁内形成粥样斑块,加重病情[18,19];交感应激会促进活性氧簇(ReactiveOxygenSpecies,ROS)产生,而ROS异常升高会诱发心肌缺血再灌注损伤､心肌肥厚等病理性心血管疾病进展,NE受体可以介导ROS的产生,因此NE亦可作为CHD病情进展的评估指标[20]｡

本研究比较两组住院期间舒适度和睡眠质量发现,干预组舒适度､睡眠质量均更高,分析原因为在多元改良流程化管理模式下,通过分级特级护理予以患者心理､饮食､运动等护理干预,不仅可帮助患者全方面掌握疾病相关知识,同时可改善患者的不良心理､饮食情况,与患者建立良好关系以增强其依从性,提升在院期间的舒适度,保证患者的睡眠质量良好[21]｡

此外,本研究对比两组干预期间不良事件发生情况发现,与对照组(17.19%)相比,干预组(4.69%)显著更低,这与护理过程中的多元特级分级护理干预有密切联系:护理人员在干预过程中注重患者的配合程度和技巧,无论是术中配合还是术后康复均可适时干预,在一定程度上避免各类不良事件的发生,保证治疗过程顺利,促进患者的康复[22]｡

综上,重症CHD患者护理过程中应用多元改良流程化管理干预,可改善其心功能指标､不良心理状态､应激水平和睡眠质量,同时可显著提升患者的舒适度,降低不良事件的发生率｡本研究样本量较小,因此研究结果不具有广泛代表性,可在下一步研究中增加样本量从而提升研究价值;另外,本研究未对患者完成随访,无法判定护理干预的长期效果,因此可在下一步研究中通过开展随访,深入观察多元改良流程化管理干预对重症CHD患者的临床应用价值｡

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基金资助:2022年度北京市重大疫情防治重点专科项目(ZDYQFZZDZK)~~;

文章来源:谭晶晶,陈炜,甄洁,等.多元改良流程化管理干预对重症CHD患者心功能和心理状态的影响[J].心血管康复医学杂志,2025,34(04):475-480.