稳定性冠心病主要包括慢性稳定性劳力型心绞痛､缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段[1],具有隐蔽性的临床特点,是心肌梗死､冠脉痉挛等疾病的重要推手｡传统医学认为,稳定性冠心病隶属于“胸痹”､“心痛”等范畴,详究其基本病机,不外乎气血失和,使血行瘀滞､心脉痹阻,终致本病｡因此,临床辨治需谨守病机,调和气血为正法,益气､理气顾其本,活血化瘀治其标｡

1、气血失和是慢性稳定性冠心病的重要病机

《灵枢·本脏》曰:“人之血气精神者,所以奉身而周于性命者也”｡气与血是由脏腑摄入的水谷精微及先天之精化生而成,是人体内两种重要物质与能量基础,二者在生理上密不可分,病理上相互影响,机体的生理功能主要依靠气血在经脉中环流不息得以维持和发挥｡在正常情况下,气血调和,周游五脏六腑,运行畅通无壅滞,谓“气血冲和,万病不生”;一旦因各种原因受阻导致气畅不行､血行亦阻,气血运行失调,则“气血不和,百病乃变化而生”[2]｡

中医学认为,“人之所有者,血与气耳”｡气为心之外化,心为气之源泉,心气充沛,心血旺盛,则血随气行于脉中,濡养五脏六腑;反之,心气亏虚,心血运行不畅成瘀,痹阻心脉,遂发心痛,正如《杂病源流犀烛·心病源流》曰:“气血耗逆,心脉失畅,痹阻不通而发心痛”｡稳定性冠心病病位在心,历代医家也多认为其病机以机体气血变化为先,再结合1970-2010年近40年间中医药治疗冠心病的研究文献及其证候流行病学调查分析可知,稳定性冠心病好发于中老年人群,其证候分型以心血瘀阻为首,证候要素以血瘀､气虚排名靠前[3]｡因此,气血失调是稳定性冠心病的重要致病因素[4]｡深究其因,无外乎其一,年岁增长,心气亏虚,血行成瘀,痹阻心脉;其二,心气郁结,气机失于调畅,血行亦停滞心胸而发心痛｡由此可见,冠心病发病机制与心脉痹阻直接相关,然血运之动力在乎气,血瘀之始因亦在于气,或气虚致瘀,或气滞致瘀,虽为一虚一实,但气血失和始终是病机关键,瘀血贯穿稳定性冠心病全程｡

1.1气虚血瘀气虚血瘀证是稳定性冠心病中医病因病机的关键｡滑寿在《难经本义》中写道:“气中有血,血中有气,气血不可须臾相离,乃阴阳互根,自然之理也｡”心气盛衰与气血运行紧密相连,正因心气､心阳的鼓动和温煦,心主血脉的功能得以正常发挥｡“气为血之帅,血为气之母”,心气充沛,鼓动血液运行并充盈于脉道,运行不止,环周不休;心气不足,则血行迟缓无力,停留而瘀,积久而成气虚血瘀之证｡古代典籍及医家也不乏对气虚血瘀致冠心病的论述,如王清任在《医林改错》中曰“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”,这说明了“因虚致瘀”的病理机制[5];张仲景在《金匮要略》中指出:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也｡今阳虚知在上焦,所以胸痹､心痛者,以其阴弦故也｡”指出胸痹心痛的基本病机为“阳微阴弦”,即本虚标实,气血失调,阴阳失和,根本原因在于心气鼓动无力,日久则致瘀血､痰浊蕴生丛结,内阻心脉,不通则痛｡近现代医家也认识到气虚血瘀角度辨证论治冠心病的重要性,首都国医名师廖家桢教授[6]认为气血变化是冠心病发生发展的关键所在,并认为冠心病的基本病机为气虚血瘀,以气虚为本,血瘀为标;颜德馨教授[7]认为瘀血是冠心病的主要病理基础,正衰气虚,运血无力而致脏腑功能失调,终致气虚血瘀;也有医家认为,年老体虚､劳耗心气､饮食不节损伤中气均可致瘀,诱发心绞痛发作[8]｡

根据大量文献､临床病例回顾及横断面研究显示,冠心病证候以气虚血瘀型最为多见,血瘀和气虚是最常见的证候要素,且二者之间的关联度较强,相互影响,气虚血瘀作为冠心病的核心病机并始终贯穿冠心病的发生发展｡在冠心病中医证候与冠心病发病的相关性研究中,王晓才等[9]指出,气虚证与血瘀证是冠心病发病最常见的证候,出现气虚证､血瘀证表现的患者罹患冠心病的机率更高;在一项对18698例冠心病稳定型心绞痛的临床证型分类研究中,张秋雁等[10]发现,气虚血瘀型最多,占总病例的25.3%;同样,王阶等[11]采用因子分析法对1069例经冠脉造影证实的冠心病心绞痛患者进行中医证候分类研究,同样发现气虚血瘀证占比最高｡与此同时,在微观研究中也发现冠心病气虚血瘀证患者较其他证型可能存在更多血脂代谢异常､血管内皮功能下降､凝血机制及血流变学异常､心功能下降的情况,如冠心病气虚血瘀证组患者LVEF水平较非气虚血瘀证组显著降低,LDL-C水平显著升高[12-13]｡这些研究从不同方面探究了气虚血瘀证在冠心病中的重要地位,为气虚血瘀型冠心病提供了诊疗依据｡

1.2气滞血瘀气滞血瘀证也是稳定性冠心病的重要病机｡稳定性冠心病病机复杂,从气血角度而言,气滞血瘀证是除气虚血瘀外的最常见的重要病机之一｡早在《素问》时期,古人便提到“疏其血气,令其调达,而致和平”,明确指出,疏通五脏六腑气血,使其运行畅通无阻,机体则健康平和;后有清代医家沈金鳌在其著作中提出“七情之由作心痛……除喜之气能散外,余皆足令心气郁结而为痛也”,可见七情内伤可致心气郁结进而引发“心痛”;《薛氏医案》又云“凡心脏得病,必先调其肝”,指出长期的情志不畅可导致气滞血瘀的胸痹,从肝论治胸痹心痛有理有据[14]｡在五行中,肝属木,主疏泄､喜条达､畅情志,心属火,主血脉而藏神志,木生火,因此肝心为母子相生关系,肝气通则心气和,肝气滞则心气乏[15]｡生理上,肝疏泄功能正常,则气机调畅,血脉通利,五脏六腑得以滋养而功能正常;病理上,七情内伤,情志不遂则伤肝,肝气郁结,疏泄不利,日久不解则气滞,气滞不能行血,而致心之气血受阻,发为胸痹;同样,七情内伤,必损于心,心气郁结,则血脉瘀阻而心痛,故曰“心痛”生于气｡因此,在冠心病的发病机制中,气机通畅,气能行血,气顺血达,心脏生理功能活动方得正常运行,胸阳得以舒展;若气机阻滞,气不行血,瘀阻血府,心阳痹阻不通,则会引发胸痛｡同样,血能载气,一旦胸中瘀血形成,反过来阻滞气机,便会加重瘀血,长此以往,恶性循环｡

从现代医学角度而言,气滞血瘀证也是稳定性冠心病的重要临床中医证型之一｡有研究指出,气滞血瘀证在冠脉狭窄疾病中所占的比重较前明显增加,其中三支病变所占比重接近全部三支病变的50%[16],这说明,气滞血瘀可能是导致现代人冠脉狭窄的难以忽略的主要病理基础｡再者,随着研究的不断进步和发展,气滞血瘀证在冠心病的客观化指标中均有体现,尤其是在血液流变学､血管内皮功能､血小板功能､炎症反应､血脂代谢､微循环障碍,甚或是代谢组学与蛋白质组学等诸多方面[17]｡譬如,90年代的研究就已发现冠心病气滞血瘀证组全血高切黏度､全血低切黏度､血小板聚集率等多项血液流变学指标存在显著性差异[18];杨小芳等[19]通过LC-MS/MS技术研究不同证型冠心病的代谢组学分析,发现柠檬酸循环失调可能在冠心病气滞血瘀证患者中更为明显｡实际上,越来越多的研究证实气滞血瘀证在稳定性冠心病病机中的重要地位｡气滞与血瘀可互为因果,揭示和丰富了稳定性冠心病气血关系的病机变化,进一步完善了冠心病的证候诊断,更有利于指导临床正确辨证施治,做到方证对应､药证相符｡

2、调和气血是治疗稳定性冠心病的有效方法

稳定性冠心病的病机离不开气血二字,气血失和为总体病机,因此立法于和合､气血同调是治疗稳定性冠心病的有效方法,“和”之一字贯穿治疗始终｡基于中医整体观,稳定性冠心病的治疗以“气血流通为贵”,重视气血的和畅流通,寓通于补,气血同调,攻补兼施,不会一味地堆砌活血化瘀药,亦不单纯补益,益气活血､行气活血,亦不单纯着眼于着心之一所,更加注重肺肝肾脾的阴阳气血和谐｡

2.1益气活血益气活血法是冠心病气虚血瘀证的基本治疗法则｡针对气虚血瘀型稳定性冠心病患者,依据“虚则补之”､“实则泻之”的原则,补其所需,即气虚则益气,气旺则血行,在补气药中配伍活血药,益气活血,通补兼施,治疗行之有效｡围绕益气活血之法,临床组方灵活,常用补阳还五汤､益气活血方､八珍汤等方加减,疗效见佳[20-21]｡多个研究证实,中医益气活血类药物联合西药治疗比西药单药治疗获益更大,论其机制,主要通过激活神经-内分泌-免疫系统,对血流动力学､血管壁､血管内皮及血液成分的影响来增加冠状动脉血流量,减轻炎症反应,改善心肌缺血缺氧,保护心肌结构[21-22]｡

蒲辅周先生[23]认为“心气不足,营气不周”而致胸痹,病位在心,围绕“损其心者,调其营卫”的治则,选择“以补为本,以通为用”之法,创制经验方-双和散,预防和治疗气虚血瘀型心脏疾病;赵爱梅等[24]指出,益气活血类方剂大多通过改善血液流变学､保护血管内皮､减轻炎症反应､调脂稳定斑块､增加冠脉血流量等方面改善心功能;林谦教授[25]承古传新,总结出经验方芪参丹芍颗粒,可有效提高慢性稳定性冠心病病人运动耐量､改善心绞痛症状和生活质量;胡志耕教授[26]在长期的临床实践中总结出,气虚血运无力､血脉瘀滞内停是胸痹心痛的病因病机,其改善心脏功能的关键在于补心气､温心阳,使得心气充沛,心阳得温,益气温阳治其本,活血化瘀治其标,投以黄芪重用党参､西洋参以补心肺之气,丹参､赤芍､川芎等品活血化瘀,使气摄血脉,瘀滞通畅,气血和顺｡

2.2行气活血行气活血亦为中医治疗气滞血瘀证胸痹的关键治则,“治诸般心痛,开郁行气为主,此其要治也”｡基于气血理论,气滞血瘀证是气滞正向血瘀发展,大多以气滞症状为主,血瘀之症为其次,因此,“治血必先治气”,综合中国古代医家学说､现代文献与临床实践,认为临证践行“气行血行不留瘀”的原则,拟“行气活血”治法,可使全身气机畅达;气机得畅不仅使血液顺达心脏,濡养心脏,还能疏通痹阻的心脉,舒展心阳｡稳定性冠心病气滞血瘀证的主要病机是肝失于疏泄､气机郁滞､使血行不畅而瘀阻心脉,针对肝郁气滞或血瘀证,治则应以疏肝行气为主,兼以活血化瘀;治法多采用行散法,或疏肝行气或行气化瘀法;用药上常以疏肝理气药为主,配伍活血化瘀亦或是活血行气止痛药,代表方以柴胡疏肝散优先[27]｡总之,疏肝理气､行散气滞､活血化瘀并用,可使气血通达､痹痛减轻｡

通过对近20年相关文献的查阅,对气滞血瘀型冠心病临床常用中药研究进行整理和归纳,发现活血药与行气药是治疗胸痹时最为常规的应用药物,丹参､川芎为搭配频率最高的组合,二者相伍,拟行气活血之法,是治疗心胸痹阻的黄金搭档[28]｡很多研究采用中西医结合方法对气滞血瘀证型的稳定性冠心病进行临床疗效观察,基本可以得出大体一致的结果,即行气活血法可有效改善气滞血瘀型稳定性冠心病患者的临床症状,防治效果良好[29]｡以柴胡疏肝散为例,李跃等在实验中发现,该方可明显改善气滞血瘀型稳定性冠心病患者的心电图与临床症状,疗效确切[30];同样在研究丹参饮对急性血瘀大鼠血液流变性的影响实验中,研究者指出丹参饮明显降低了病变大鼠的全血､血浆黏度,降低FIB含量[31]｡对于冠心病气滞血瘀证者,无论是中药､中成药还是中药单体,施以行气活血之法,使其气常行､脉常通,则心痛除｡

3、小结

综上所述,气血失和是稳定性冠心病的重要病机,调和气血为其有效治法｡而如何为稳定性冠心病气血失和病机提供更高层次的循证医学证据,以及怎样从宏观整体证候变化和微观病理改变方面揭示调和气血治法的作用机制,提供更为系统完整的理论体系,突破并创新中医药特色复方药理学研究,建立新颖的药效学评价技术与模式,研发并推动创新药物研究,更早实现新技术､新药物的临床应用转化仍需要进一步深入探讨｡

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基金资助:国家自然科学基金项目(82274471);国家中医药管理局重点学科“中医心病学”建设项目(国中医药人教函[2023]85号);山东省中医药科技项目(20210114);

文章来源:辛来运,李运伦.调和气血法治疗稳定性冠心病理论探讨[J].云南中医中药杂志,2025,46(07):15-18.