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HDL颗粒大小与冠心病无症状性心肌缺血的关系

2020-12-15 201 上传者：管理员

摘要：目的：探讨高密度脂蛋白(HDL)颗粒大小与青年冠心病无症状性心肌缺血(SMI)的相关性。方法：共纳入469例青年冠心病患者,其中无症状性心肌缺血组194例(SMI组,n=194),有症状性心肌缺血组275例(non-SMI组,n=275)。收集患者的一般资料,检测血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、载脂蛋白A1(ApoA1)水平及相关生化指标。计算HDL颗粒大小的量化指标HDLC/ApoA1,以及相关脂质参数TC/HDLC、non-HDLC、TG/HDLC、LDLC/HDLC。应用多因素Logistic回归分析明确HDL颗粒大小(HDLC/ApoA1)与青年冠心病SMI发生的关系。结果：与non-SMI组比较,SMI组患者血清TC、尿酸、LDLC、LDLC/HDLC、TC/HDLC、non-HDL水平偏低,HDLC、ApoA1、HDLC/ApoA1值更大(均P<0.05)。相关分析结果显示,HDL颗粒大小(HDLC/ApoA1)与Gensini积分呈负相关(r=-0.405,P<0.05)。多因素分析显示,HDL颗粒大小(HDLC/ApoA1)是青年冠心病患者SMI的独立预测因子(OR=0.697,95%CI:0.233～0.910,P=0.007)。受试者工作特征曲线显示,以0.36为HDL颗粒大小(HDLC/ApoA1)临界值预测青年冠心病SMI发生的灵敏度为92.1%,特异度为75.5%。结论：HDL颗粒大小(HDLC/ApoA1)与青年冠心病SMI患者冠状动脉病变严重程度呈负相关,对青年冠心病SMI具有较强的预测价值。

关键词：
冠状动脉疾病
心血管
慢性冠状动脉综合征
无症状性心肌缺血
高密度脂蛋白
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冠状动脉疾病是一种缓慢进展的动态变化过程,可长期无症状,也可能由于斑块破裂或侵蚀而不稳定,最终引发急性冠状动脉综合征[1]。最新欧洲心脏病学会指南显示,CAD难以绝对区分稳定和不稳定期,ACS的发生常无预兆或明显的过渡期,故而提出了“慢性冠状动脉综合征”的新概念[2]。CCS是排除急性冠状动脉血栓形成的所有冠心病临床情况,心肌缺血是CCS进展的关键环节[2]。无症状性心肌缺血是CCS较为常见的类型之一,多见于老年人群,一般无明显胸痛、心绞痛及胸闷等临床症状,难以早期发现和及时干预,因而部分患者预后差[2,3]。随着中国生活方式的多样化,SMI的发病年龄日趋年轻化。目前常规检查尚无法早期发现SMI,应用广泛的心电图检查也存在诸多差异,其诊断价值存在争议[3]。因此,迫切需要开发早期诊断或预测青年SMI的新型生物标志物。新近研究发现,血清高密度脂蛋白胆固醇水平并非反映脂蛋白相关动脉粥样硬化的良好指标,而是需要深究HDL颗粒的各种亚组分[4]。Hunter等[5]研究发现血浆中大颗粒HDLC水平较高时,CAD患病风险较低,而小颗粒HDLC水平较高时,CAD患病风险较高。然而,当前临床上尚未大规模推广检测HDL颗粒的各种亚组分。最新研究显示,HDLC/载脂蛋白A1(apolipoproteinA1,ApoA1)比值作为一种量化的HDL颗粒相对大小指标[6],可在一定程度上反映不同大小HDL颗粒的功能,但其与青年SMI患者的相关性研究少有报道。因此,本文旨在探讨青年冠心病SMI患者HDL颗粒大小(HDLC/ApoA1)与SMI是否存在相关性,以期为深入了解与开发早期预测青年SMI相关预警指标提供新的视角。

1、资料和方法

1.1研究对象

选取2014年12月—2019年10月就诊于成都医学院第一附属医院心血管内科的冠心病患者。纳入标准:18岁<年龄≤45岁[7];均首次行冠状动脉造影(coronaryangiography,CAG)检查;临床资料齐全。排除标准:合并感染、恶性肿瘤或血液系统疾病;合并严重肝肾功能不全;妊娠或哺乳期妇女;既往行冠状动脉支架植入或冠状动脉搭桥术;近3个月内服用影响血脂药物者。最终入选469例患者,依据2019ESC指南有关SMI的诊断标准[2]将研究对象分为:无症状性心肌缺血组194例(SMI组,n=194)和有症状性心肌缺血组275例(non-SMI组,n=275)。本研究获得成都医学院第一附属医院伦理委员会的批准同意,所有参与研究的患者均签署知情同意书。

1.2一般资料收集及实验室检查

分别收集各组患者的临床基线资料,包括冠心病相关危险因素以及相关生化指标等。入选患者均接受以ESC指南为依据的规范化诊疗[2,6]。

1.2.1血脂及相关指标的检测

入选患者均于禁食8h后采集血样,采用日立公司7170-S全自动生化分析仪检测血清总胆固醇(totalcholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白胆固醇(lowdensitylipoprotein-cholesterol,LDLC)、HDLC、ApoA1水平及相关生化指标。并计算HDL颗粒大小的量化指标:HDLC/ApoA1[6],以及其他脂质参数TC/HDLC、non-HDLC(TC-HDLC)、TG/HDLC、LDLC/HDLC。

1.2.2冠状动脉病变的评估

CAG由两名经验丰富的心血管医师操作,操作过程按常规方法进行[8]。详细记录冠状动脉各支血管狭窄程度(图1),分别统计两组患者各支血管病变的例数,并计算Gensini积分[8]。

图1.典型冠状动脉病变图

1.3统计学分析

采用SPSS22.0软件对数据进行统计处理。正态分布的计量资料以x¯±s表示,两组均数间比较采用独立样本t检验;计数资料以率或百分数表示,采用χ2检验。非正态分布资料以中位数及四分位数表示,采用Mann-WhitneyU检验。Spearman相关分析HDL颗粒大小与Gensini积分的相关性。应用多因素Logistic回归分析明确HDL颗粒大小(HDLC/ApoA1)与青年冠心病SMI之间的关系。利用受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲线分析HDL颗粒大小(HDLC/ApoA1)在青年冠心病SMI中的预测价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1基线临床资料

与non-SMI组比较,SMI组患者吸烟比例偏低,血清TC、尿酸、LDLC、LDLC/HDLC、TC/HDLC、non-HDL、Gensini积分偏低,HDLC、ApoA1、HDLC/ApoA1、ST段下移距离更大(均P<0.05,表1)。图2显示了两组患者HDL颗粒大小(HDLC/ApoA1)的分布,提示HDLC/ApoA1分别在0.30～0.32、0.36～0.39两个阶段形成高峰分布,与non-SMI组比较,SMI组患者HDLC/ApoA1更大。

2.2HDL颗粒大小(HDLC/ApoA1)与Gensini积分的相关分析

Spearman相关分析结果显示,HDL颗粒大小(HDLC/ApoA1)与Gensini积分呈负相关(r=-0.405,P<0.05,图3)。

表1.患者的基线资料

2.3二元Logistic回归多因素分析

采用多因素Logistic回归模型进行多因素分析,以SMI为因变量,用0或1表示是否患SMI(0:否;1:是),以单因素分析中有统计学意义的各因素(性别、吸烟史、TC、LDLC、HDLC、ApoA1、non-HDLC、HDLC/ApoA1、TC/HDLC、LDLC/HDLC、尿酸、ST段下移距离、Gensini积分)为自变量,根据自变量本身的性质(分类资料、定量资料)赋值,代入回归方程,排除混杂因素(性别、吸烟史、尿酸、ST段下移距离、Gensini积分)后,发现HDLC/ApoA1(OR=0.697,95%CI:0.233～0.910,P=0.007)是青年冠心病患者SMI的独立预测因子(表2)。ROC曲线分析显示,HDLC/ApoA1预测青年冠心病患者SMI的最佳临界值是0.36(灵敏度92.1%,特异度75.5%),ROC曲线下面积为0.950(P<0.001,图4)。

图2.两组患者HDL颗粒大小(HDLC/ApoA1)分布图

图3.HDL颗粒大小(HDLC/ApoA1)与Gensini积分的相关性

表2.二元Logistic回归多因素分析

图4.HDLC/ApoA1及相关脂质参数预测青年冠心病患者SMI的ROC曲线及最佳值

3、讨论

近年来随着人们生活方式的不断转变,中国青年CCS的发病率和死亡率愈渐升高。尤其是SMI作为CCS的主要类型之一,常在缺乏胸痛及其他心肌缺血相关主观症状的情况下导致心律失常、心肌梗死、猝死等冠状动脉急性事件的发生,因此亟待引起人们的广泛重视。既往循证医学证据表明,脂质代谢异常是动脉粥样硬化形成的关键因素,HDLC水平下降是CAD残余风险的重要危险因素[8,9,10]8-10]。在接受他汀类药物调脂治疗的人群中,残余心血管疾病事件呈现高发病率。既往多数研究集中于可升高HDLC的药物,然而升高HDLC并没有减少心血管事件或动脉粥样硬化的发生[11,12,13]11-13]。JUPITER研究发现,在接受有效的他汀治疗后,与HDLC和ApoA1相比,HDL颗粒更适合作为残余风险的标志物[13]13]。2019ESC血脂指南新证据表明,HDLC在他汀治疗后预测心血管事件残余风险效果较弱,HDL颗粒数或大小成为新的预测残余风险的标志物[14]14]。

目前,很少有研究探讨HDL颗粒大小(HDLC/ApoA1)与青年SMI是否存在相关性,且临床上尚未大规模推广检测HDL颗粒大小。最新循证证据发现,HDLC/ApoA1比值可作为一种简易、价廉量化的HDL颗粒相对大小指标,可在一定程度上反映HDL颗粒的密度、大小、胆固醇负荷[6]6]。因此,本研究采用HDLC/ApoA1比值量化HDL颗粒相对大小及功能。既往研究发现,HDLC/ApoA1比值降低与冠状动脉病变、视网膜病变密切相关[15]15],但其与青年冠心病患者SMI的相关性未见报道。本研究发现,与non-SMI组比较,SMI组患者吸烟比例偏少,血清TC、尿酸、LDLC、LDLC/HDLC、TC/HDLC、non-HDL水平偏低,HDLC、ApoA1、HDLC/ApoA1值更大,这与既往研究[16]16]结果基本一致。由此表明,脂质代谢紊乱在青年冠心病患者SMI的发生、发展中发挥了极其重要的作用,监测HDL颗粒大小(HDLC/ApoA1)及相关血脂指标对评估青年SMI病情具有一定的作用。同时,本研究还发现,HDL颗粒大小(HDLC/ApoA1)与Gensini积分呈负相关,提示HDLC/ApoA1比值与青年SMI的冠状动脉病变严重程度密切相关,且HDLC/ApoA1比值越高,即HDL颗粒越大,冠状动脉病变程度越轻;多因素回归分析显示,HDLC/ApoA1是青年冠心病患者SMI的独立相关因素,这与Vallée等[17]17]的研究结果相仿。此外,HDLC/ApoA1预测青年冠心病患者SMI的ROC曲线下面积为0.950,预测价值较其他相关血脂指标更高。其涉及的机制[17,18,19,20,21,22]17-22]可能为:(1)HDL是一种复杂的不均质颗粒,其亚组分大颗粒HDL可能才具有抗动脉硬化的功能;(2)HDL颗粒(HDLC/ApoA1)越小,其抗氧化酶对氧磷酶1(paraoxonase-1,PON-1)活性越低,进而抗动脉硬化作用减弱,导致冠状动脉病变严重程度增加;(3)吸烟是诱发脂蛋白亚组分改变的重要因素,使得HDLC/ApoA1下降,即具有抗动脉硬化作用的大颗粒HDL组分减少。本研究尚存在局限:本研究仅为单中心、小样本量回顾性研究,存在一定选择偏倚,未进行长期随访;在血液中尚存在部分游离ApoA1,并且在HDL颗粒成熟过程中,HDLC和ApoA1的浓度是动态变化的,HDL颗粒测量方法不同可能导致不同的结果,有待后续大型前瞻性临床试验纳入HDLC/ApoA1为临床预测青年冠心病患者SMI提供参考和依据。

综上,HDL颗粒大小(HDLC/ApoA1)与青年冠心病SMI患者冠状动脉病变严重程度呈负相关,对青年冠心病SMI具有较强的预测价值。特别是,HDLC/ApoA1仅需简单计算,其相关脂质参数检测简易、价廉,适于临床大规模推广。

参考文献：

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[21]万进东,王丹,刘森,等.血浆致动脉硬化指数对早发急性冠状动脉综合征患者PCI术后预后的影响[J].中国动脉硬化杂志,2018,26(7):705-710.

[22]李超,白明,彭瑜,等.非高密度脂蛋白胆固醇与冠状动脉病变严重程度的相关性[J].中国动脉硬化杂志,2019,27(4):344-348.

万进东,冉飞,夏思维,杨伦,陈世朝,王丹,刘森,杨怡,周鹏,王沛坚.高密度脂蛋白颗粒大小与青年冠心病无症状性心肌缺血的关系[J].中国动脉硬化杂志,2020,28(12):1054-1059.