首页 > 论文范文 > 医药卫生论文 > 内科论文 > 冠心病论文 > 同型半胱氨酸对冠心病合并心力衰竭患者的影响

同型半胱氨酸对冠心病合并心力衰竭患者的影响

2021-07-15 113 上传者：管理员

摘要：目的探索同型半胱氨酸（Hcy）对冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）合并心力衰竭（心衰）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后死亡的影响。方法回顾分析2014年1月至2018年12月于山西医科大学第一医院诊断为冠心病合并心衰,且行PCI术患者284例。根据入院时空腹Hcy水平分为两组:高Hcy组（n=195,Hcy≥15μmol/L）和正常Hcy组（n=89,Hcy<15μmol/L）,平均随访（33.6±18.4）月,随访患者术后全因死亡的发生情况。应用卡方检验比较两组间的死亡率,多元Cox回归分析影响患者死亡的独立危险因素。结果正常Hcy组患者血浆Hcy平均水平为（9.90±3.71）μmol/L,高Hcy组血浆Hcy平均水平为（26.51±14.39）μmol/L。高Hcy组男性、高血压患者多,血肌酐水平较正常Hcy组高,其余均无统计学差异（P>0.05）;高Hcy组的死亡率显著高于正常Hcy组（14.4%vs.4.5%,P=0.015）;多因素Cox回归分析显示,年龄≥65岁（OR=1.122,P=0.001）、高肌酐水平（OR=1.014,P=0.040）、高Hcy水平（OR=3.858,P=0.043）为冠心病合并心衰患者PCI术后发生死亡的独立危险因素。结论 Hcy水平升高的冠心病合并心衰患者PCI术后死亡风险更高。高Hcy是冠心病合并心衰患者PCI术后死亡的独立危险因素。

关键词：
冠心病
同型半胱氨酸
心力衰竭
经皮冠状动脉介入治疗
加入收藏

我国心血管疾病死亡率高于肿瘤及其他疾病，是居民疾病死亡构成的首位[1]。心力衰竭（心衰，HF）是指各种心脏疾病发展的终末阶段。近年来，随着心血管疾病发病率上升、人口老龄化加快，我国心力衰竭患病率也在逐年升高，其中冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，CHD）是引起心衰最常见的病因[2]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是一种再灌注治疗，已经成为冠脉血运重建最有效的方法之一。大量研究表明，同型半胱氨酸（Hcy）是心血管疾病的独立危险因素，可预测冠心病患者的死亡，与冠心病的发生发展密切相关[3,4]。但Hcy对于冠心病合并心衰患者PCI术后死亡影响的研究较少。本研究以冠心病合并心衰，且行PCI术的患者为研究对象，随访术后全因死亡的发生情况，旨在阐明Hcy水平对冠心病合并心衰患者PCI术后长期预后的影响。

1、资料与方法

1.1研究对象及分组

选择2014年1月至2018年12月于山西医科大学第一医院诊断为冠心病合并心衰且行PCI术的患者284例。根据入院时空腹Hcy水平分为两组：高Hcy组（n=195,Hcy≥15μmol/L）和正常Hcy组（n=89,Hcy<15μmol/L)[3]。符合入选条件的患者必须满足以下标准：(1)年龄≥18岁；(2)根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》诊断标准[5]诊断为心衰；(3)NYHA心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；(4)根据《美国冠心病诊断与治疗指南（第2版）》诊断标准[6]诊断为冠心病，且行PCI;(5)在过去1月内接受心衰治疗。排除标准：如患者过去2月发生急性心血管事件，近3月服用叶酸、维生素B12等药物影响Hcy水平，预期寿命<1年。PCI术成功标准：使病变靶血管管腔狭窄减少到20%以下，心绞痛症状明显缓解或消失，TIMI分级达到3级。

1.2研究方法

1.2.1一般资料

收集入选患者一般资料：年龄、性别、身高、体重、血压、高血压、糖尿病、吸烟等；出院用药情况：如β受体阻滞剂、抗血小板类、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类、他汀类药物。

1.2.2实验室指标及心脏超声检测

所有患者入院次日清晨安静状态下空腹由肘静脉采血，于山西医科大学第一医院检验科进行检测。检测内容包括：Hcy、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、肌酐（Cr）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）等。血浆Hcy以速率法进行测定。入院24h内完成心脏彩超检查，测定左室射血分数（LVEF）。

1.2.3随访

通过电话、门诊或住院方式随访患者术后全因死亡事件，每6个月随访1次并记录死亡时间。

1.3统计学分析

采用SPSS24.0统计软件进行数据统计分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差进行统计描述，组间比较采用t检验；非正态分布资料采用中位数（四分位数间距）表示，采用秩和检验进行组间比较；计数资料统计描述采用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验；以死亡为结局，将单因素分析中P<0.20的变量纳入多因素Cox回归模型中，采用逐步法进行变量筛选，效应值采用风险比（HR）表示。以α=0.05为检验水准，以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组基线资料比较

284例冠心病合并心衰且行PCI术的患者中，正常Hcy组患者血浆Hcy平均水平为（9.90±3.71）μmol/L，高Hcy组患者血浆Hcy平均水平为（26.51±14.39）μmol/L。高Hcy组的男性、高血压患者多，血肌酐水平较正常Hcy组高，其余基线资料显示均无统计学差异（P>0.05），表1。高Hcy组的ACEI/ARB类药物使用率较正常Hcy组高，抗血小板类、β受体阻滞剂、他汀类药物均无统计学差异（P>0.05），表2。

表1两组患者基线资料比较

表2两组患者院外用药情况（%）

2.2两组随访期间死亡情况比较

284例患者完成随访，平均随访（33.6±18.4）月，其中3例死亡，病死率11.3%。结果表明，高Hcy组病死率高于正常Hcy组（14.4%vs.4.5%,P<0.05），表3。

2.3多元Cox回归分析Hcy对死亡的影响

将年龄、高血压病史、Cr、高Hcy、TC、BP、BMI、FT3、FT4、血氯等纳入多因素Cox回归中，采用逐步变量法进行筛选，结果表明，年龄≥65岁患者的死亡风险是年龄<65岁患者的1.122倍（P=0.001），高Cr水平患者的死亡风险是正常Cr水平患者的1.014倍（P=0.040）、高Hcy水平患者的死亡风险是正常Hcy水平患者的3.858倍（P=0.043），年龄≥65岁、高Cr水平、高Hcy水平为PCI术后冠心病合并心衰患者发生死亡的独立危险因素，表4。

表3两组患者随访期间死亡情况比较（n,%)

表4预测死亡发生的Cox回归分析

2.4分层分析Hcy水平对死亡的影响

根据患者Hcy水平的四分位点分组，第4组（Hcy≥25μmol/L）及第3组（18≤Hcy<25μmol/L）较第1组（Hcy<13μmol/L）出现死亡的风险比分别为8.405(95%CI:1.843～38.326）和5.861(95%CI:1.248～27.519），表5。

3、讨论

近年研究认为，Hcy是心脑血管疾病的独立危险因素，其重要性已等同于高脂血症、吸烟、肥胖等[7]。本研究通过比较不同Hcy水平患者全因死亡的发生情况，探究Hcy对冠心病合并心衰患者PCI术后死亡的影响。结果显示，血浆Hcy水平升高的冠心病合并心衰患者PCI术后的死亡率明显升高，全因死亡风险增加，提示高Hcy水平对冠心病合并心衰患者PCI术后的不良预后具有重要预测价值。

目前，Hcy升高加重冠脉粥样硬化的机制尚未明确。但实验研究表明，高Hcy水平可破坏内皮细胞功能、提高血小板黏附性、引起脂质代谢紊乱、激活炎性反应等，加速动脉壁损伤、血管重塑，增加主动脉粥样斑块形成的风险[8,9,10,11]。高Hcy水平可能是通过此种途径对冠脉微循环造成持续损害，使得PCI术后冠脉出现无复流现象，心肌未获得有效灌注，心功能下降，病死率增加。

研究证实，高Hcy是冠心病和高血压病的独立危险因素[12]。而冠心病和高血压病是心力衰竭的主要原因。因此，高Hcy与心衰的发生发展间具有重要联系，已证实高Hcy可通过多种机制损害心肌细胞，与心衰严重程度和预后关系密切[13,14]，可能是导致慢性心衰的一种新的独立危险因素[15]。本研究结果与既往研究结果一致，血浆高Hcy水平对心衰患者PCI术后的长期预后具有重要预测价值。

高Hcy水平除与冠心病的患病风险及发生、发展密切相关外，还与冠脉病变严重程度有关。一项纳入1307例PCI术后的冠心病患者研究表明，Hcy水平升高，冠脉血管病变支数及冠脉狭窄程度增加，预后变差，高Hcy水平是冠心病患者PCI术后发生主要不良心脑血管事件的独立预测因素[16]。本研究随访了所有患者术后全因死亡事件，结果显示，高Hcy组病死率为14.4%，显著高于正常Hcy组的4.5%。且多元Cox回归分析表明高Hcy水平为PCI术后死亡发生的独立预测因素。Hcy≥18μmol/L，较Hcy<13μmol/L患者出现的死亡风险增加，进一步证明PCI术后的冠心病合并心衰患者，Hcy水平越高，死亡风险更高，预后更差。因此，对于PCI术后高Hcy水平的患者，需积极予以降Hcy治疗，改善长期预后。

本研究中，高Hcy组患者血肌酐水平高于正常Hcy组，表明高同型半胱氨酸水平可能与肾功能损伤相关，有研究显示Hcy水平升高可增加肾脏损害，是慢性肾损伤的一个独立危险因素[17]。本研究还发现，高Hcy组高血压患者多，ACEI/ARB类药物使用率较正常Hcy组高，病死率较正常Hcy组高出3倍，为探讨H型高血压是否影响冠心病患者预后提供了新思路。对于冠心病的发生发展及预后，高Hcy水平与高血压是否存在协同危害，还需进一步探讨。本研究不足之处：(1)纳入样本量较少，后续将开展多中心临床研究；(2)本研究纳入人群为冠心病合并心衰且行PCI术的患者，针对人群有限；(3)因研究人群为冠心病患者，随访中已加强了对血压、血糖、血脂、体重的控制，对研究上述因素对冠心病远期预后的结果有一定影响。综上所述，Hcy水平升高的PCI术后冠心病合并心衰患者死亡风险更高，预后更差。因此，对Hcy水平升高患者，临床上应积极干预，制定相应治疗方案，以改善预后。

表5不同Hcy水平患者死亡发生情况

参考文献：

[1]胡盛寿,高润霆,刘力生,等.《中国心血管病报告2018》概要[J].中国循环杂志,2019,34(03):209-20.

[2]姜红,葛均波.心力衰竭流行病学特点[J].中国医学前沿杂志(电子版),2010,2(01):1-5.

[5]王华,梁延春.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(10):760-89.

[6]颜红兵,编译.美国冠心病诊断与治疗指南(第2版)[M].北京:中国环境科学出版社,2006:240.

[7]张春玲,鞠振宇,孙静,等.国人血浆总同型半胱氨酸水平与冠心病关联[J].中国分子心脏病学杂志,2003(4);24-31.

文章来源：韩瑞,田晶,张帅,张岩波,韩清华.同型半胱氨酸对冠心病合并心力衰竭患者PCI术后死亡的影响[J].中国循证心血管医学杂志,2021,13(07):792-794+798.