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冠心病合并肺癌同期手术临床疗效分析

2021-11-11 126 上传者：管理员

摘要：目的探讨冠心病合并肺癌患者行同期冠状动脉旁路移植术联合肺癌切除术治疗的效果及安全性。方法冠心病合并肺癌患者15例,均行同期冠状动脉旁路移植术联合肺癌切除术。记录围手术期临床资料、并发症发生情况。随访4～51个月,记录再发心绞痛、心肌梗死及生存情况。结果15例患者术前心律失常3例,血肌酐（70.67±12.87）μmol/L,左室射血分数（59.60±7.85）%,冠状动脉病变支数（2.73±0.46）支,左主干病变4例。15例患者中2例术中因血流动力学不稳定中转为并行体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术,1例置入主动脉内反搏球囊;移植桥血管支数（3.13±0.83）支,序贯桥支数（1.73±1.16）支;手术时间（398.00±72.08）min。术后心包纵隔引流时间（5.00±1.73）d,胸腔引流时间（6.84±3.62）d,呼吸机使用时间（25.00±10.05）h,ICU停留时间（60.13±42.61）h,术后住院时间（14.86±5.67）d。术后发生肺部感染2例,均未发生心肌梗死、心律失常、急性肾损伤,住院期间无死亡。术后肺癌病理分期T1N0M09例,T1N1M01例,T2N0M03例,T2N1M01例,T3N0M01例;病理类型为肺腺癌12例,鳞癌2例,类癌1例。随访至2021年4月1日,15例均未发生心绞痛、心肌梗死,1例因肺癌远处转移死亡。结论符合手术指征的冠心病合并肺癌患者行同期冠状动脉旁路移植术联合肺癌切除术安全、有效。

关键词：
临床效果
冠心病
冠状动脉旁路移植术
肺癌
肺癌切除术
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心血管疾病、肿瘤和呼吸系统疾病居中国城乡居民疾病死亡构成比前3位[1]。冠心病合并肺癌患者病情复杂，死亡风险高，治疗方案尚未统一，临床效果也存在差异[2]。文献[3,4]报道，20%的肺癌患者患有冠心病，其中0.5%需外科手术治疗，多采用体外循环下或非体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术联合肺癌切除术，术后中位生存时间为3年。本研究回顾性分析行同期冠状动脉旁路移植术联合肺癌切除术治疗冠心病合并肺癌患者的临床资料，报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月—2021年3月阜外华中心血管病医院诊治冠心病合并肺癌患者15例，男11例，女4例；年龄(61.87±7.29)岁；体质量指数(24.84±2.03)kg/m2;有吸烟史10例，烟龄(24.50±13.01)年；心绞痛9例，陈旧性脑梗死2例，陈旧性心肌梗死6例，糖尿病3例，高脂血症5例，高血压7例。入选标准：均行同期非体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术联合肺癌切除术，符合以下手术指征：(1)药物治疗不能缓解或有频发的心绞痛；(2)稳定型心绞痛或无症状性心肌缺血，左主干狭窄>50%或左前降支(leftanteriordescendingartery,LAD)近段狭窄>50%或两支、三支狭窄>50%的冠状动脉病变合并左心室功能受损；(3)不稳定型或变异型心绞痛，冠状动脉三支病变明确，经积极内科治疗症状不能缓解；(4)胸部高分辨CT显示肺部肿物有恶性倾向，1个月内肿物明显增大；(5)支气管镜检查或肺组织穿刺活检提示肺部肿块恶性。排除标准：(1)冠状动脉弥漫性病变，且以远端冠状动脉损伤为主者；(2)严重心功能不全，射血分数<20%、左心室舒张末期内径>70mm者；(3)严重肝、肾功能不全者；(4)肺癌远处转移者；(5)动脉血氧饱合度<80%者。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

患者术前均行常规血生化检查，动脉血气分析，12导联心电图，肺功能，胸部CT平扫+增强扫描，心脏、颈动脉、锁骨下动脉、桡动脉、乳内动脉、股动脉、大隐静脉血管超声，静息心肌核素显像，冠状动脉造影。2例患者行全身骨扫描评估是否存在肺癌远处转移。

1.2.2 手术方法

手术由心外科及胸外科医师团队共同完成。采用全身麻醉，双腔气管插管呼吸机辅助呼吸，Swan-Ganz漂浮导管监测血流动力学。(1)14例患者采用胸骨正中切口，行非体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术[5]。移植血管前全身肝素化，切开心包并悬吊。用心表固定器局部固定靶血管，靶血管切开后植入分流栓。血管吻合采用侧-侧吻合或端-侧吻合，14例中12例选择左乳内动脉(leftinternalmammaryartery,LIMA)与LAD吻合，2例选择大隐静脉与LAD吻合[6],7-0聚丙烯滑线单纯连续缝合，充分排气后打结。14例中4例置心表固定器，7-0聚丙烯滑线单纯连续缝合远端吻合口，侧壁钳钳夹主动脉，6-0聚丙烯滑线单纯连续缝合近端吻合口，充分排气后打结；10例年龄>65岁、主动脉严重粥样硬化、升主动脉钙化，3-0聚丙烯滑线于主动脉前侧壁相对无钙化区域缝制荷包，置Enclose主动脉近端吻合装置，3.5mm打孔器打孔1个，6-0聚丙烯滑线单纯连续缝合近端吻合口，置心表固定器，7-0聚丙烯滑线单纯连续缝合远端吻合口，充分排气后打结。2例手术时出现心率、血压不能维持伴恶性心律失常，循环崩溃风险高，紧急中转为并行体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术。术中瞬时血流测量仪测桥血管流量及搏动指数满意。搭桥完毕后中心静脉注射鱼精蛋白中和肝素，心包开窗[7],间断缝合心包上部，保护桥血管。(2)另1例患者为LAD单支病变，采用左胸前外侧切口，非体外循环下不停跳行LIMA与LAD吻合。

冠状动脉旁路移植术完成后，胸外科医师团队经原手术切口视肺部肿物位置行肺叶切除术，其中1例患者术中牵拉血管出现血流动力学不稳定，改为肺楔形切除术。视患者情况行全部或部分淋巴结清扫，切除组织常规送病理检查。放置胸腔、纵隔、心包引流管，逐层关闭手术切口。

1.2.3 术后处理

术后常规应用抗生素及抗血小板、降血脂、降心率、保护胃黏膜、止吐等药物治疗。患者可自主呼吸后采用间断呼吸机辅助呼吸，完全恢复自主呼吸时拔除气管插管。引流量<100mL/d,且复查X线胸片未见明显胸腔积液时拔除引流管。复查心脏彩超显示心功能恢复至术前水平即可出院。患者出院后均接受4～6个疗程化疗。

1.2.4 随访

出院后电话随访4～51个月，记录再发心绞痛、心肌梗死及生存情况。

2、结果

2.1 术前辅助检查

15例患者术前心律失常3例；血肌酐(70.67±12.87)μmoI/L,左室射血分数(59.60±7.85)%;冠状动脉病变支数(2.73±0.46)支，左主干病变4例；肺部肿块位于左肺上叶5例，左肺下叶3例，右肺上叶5例，右肺下叶2例。

2.2 手术及术后情况

15例患者中2例中转为并行体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术，1例置入主动脉内反搏球囊；移植桥血管支数(3.13±0.83)支，序贯桥支数(1.73±1.16)支；手术时间(398.00±72.08)min。术后心包纵隔引流时间(5.00±1.73)d,胸腔引流时间(6.84±3.62)d,呼吸机使用时间(25.00±10.05)h,ICU停留时间(60.13±42.61)h,术后住院时间(14.86±5.67)d。术后发生肺部感染2例，1例应用抗生素后病情好转出院，但住院时间延长；另1例抗生素治疗后症状未减轻，出现低氧血症，转入心外ICU行气管插管及气管切开，患者家属要求转入下级医院继续治疗，未出现不良预后。15例患者术后均未发生心肌梗死、心律失常、急性肾损伤，住院期间无死亡。15例患者手术情况见表1。

2.3 术后肺癌病理结果及预后情况

15例患者术后肺癌病理分期T1N0M09例，T1N1M01例，T2N0M03例，T2N1M01例，T3N0M01例；病理类型为肺腺癌12例，鳞癌2例，类癌1例。随访至2021年4月1日，1例患者因肺癌远处转移于术后1年死亡，随访期间未发生心绞痛、心肌梗死。余14例随访结束时均存活，均未发生心绞痛、心肌梗死。15例患者病理结果及预后情况见表2。

3、讨论

目前，相关指南[8]并未给出冠心病合并肺癌的推荐治疗建议，治疗方式尚未统一。参考本中心临床经验及文献[4,9]报道，冠心病合并肺癌的手术方式主要为再血管化(心内科介入治疗或心外科冠状动脉旁路移植术)联合肺癌切除术。对少数心功能及全身状况较好的冠心病合并肺癌患者，先行肺癌切除术治疗肺部肿瘤，择期再血管化治疗冠心病；但多数患者冠心病病情重，心功能差，先行肺癌切除术易再发心肌梗死，风险高，治疗方式争议较大。现阶段可采用的治疗方式有：(1)同期冠状动脉旁路移植术联合肺癌切除术，可一次性治疗心脏和肺部疾病，达到早期治疗目的，同时减轻患者创伤，缩短住院时间，减少费用支出，患者和家属更愿意接受。(2)先行冠状动脉旁路移植术再行肺癌切除术，存在二次麻醉和二次创伤，部分患者可能无法耐受；肺癌切除术常在冠状动脉旁路移植术后1个月进行，违背了肿瘤早发现、早治疗的原则，增加肿瘤转移风险；冠状动脉旁路移植术后抗血小板治疗增加肺癌切除术术中出血，造成止血困难。(3)先行介入治疗再行肺癌切除术，介入治疗后需抗血小板治疗，而肺癌切除术需停用抗血小板药物。文献[10]报道，介入术后1年内行肺癌切除术可增加主要心血管不良事件发生风险，而肺癌切除时机太晚则会延误肿瘤治疗。本研究15例患者冠心病较重，选择同期冠状动脉旁路移植术联合肺癌切除术，以使患者获益最佳。

本研究15例患者冠状动脉旁路移植术均在非体外循环下开展，其中2例术中出现血流动力学不稳定，中转为并行体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术。恶性肿瘤患者术中是否可使用体外循环尚存争议。有研究[11]显示，体外循环未对恶性肿瘤患者带来风险。但体外循环存在以下缺点：(1)术中使用肝素剂量大，增加出血风险；(2)人工管道、泵和氧合器的使用可损伤血管内皮细胞，增加肺部毛细血管渗透性，引起肺水肿，造成术后肺损伤，引发全身炎症反应综合征；补体大量激活，免疫功能紊乱，增加癌细胞转移可能[12]。

本中心非体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术技术较成熟，在同期冠状动脉旁路移植术联合肺癌切除术时避免使用体外循环，临床效果满意。13例患者术中使用LIMA,11例使用序贯桥，至随访结束时均未再发心绞痛；1例患者采用左胸前外侧切口同期行LIMA-LAD冠状动脉旁路移植术和左肺下叶切除术，术后呼吸机使用时间为17h,恢复过程平稳顺利。2例中转为并行体外循环下不停跳冠状动脉旁路移植者术后血流动力学迅速稳定，术后恢复良好。

本中心在同期冠状动脉旁路移植术联合肺癌切除术中采用创新的手术技巧和手术方式：(1)在冠状动脉旁路移植术结束后、肺癌切除术前先全程间断缝合心包，保护移植血管尤其是LIMA;(2)联合手术时间长、创伤大，为防止术后发生心包积液，患者均采用心包开窗技术[7];(3)经胸骨正中切口行左下肺叶切除时，手术视野暴露较困难，因此尽可能向上牵拉肺叶，以获得良好手术视野；(4)部分患者经胸骨正中切口完全清扫淋巴结较困难，为避免术中损伤桥血管，只清扫部分淋巴结[13];(5)肺癌切除术中出现血流动力学不稳定，由肺叶切除术改为肺楔形切除术，保证患者安全。

本研究2例术后发生肺部感染。对于吸烟史较长者，即使肺功能指标达到手术要求，围术期仍存在一定的肺部感染和低氧血症发生风险，治疗时间明显延长。本研究1例T3N0M0期肺腺癌患者术后1年定期复查超声显示左室射血分数增加、心功能有所改善，但1年后死于肺癌远处转移。因此在制定治疗方案和选择手术时机时要更为慎重。

本研究结果提示，符合手术指征的冠心病合并肺癌患者行同期冠状动脉旁路移植术联合肺癌切除术安全、有效。但本研究样本量小，未设置对照组，同期冠状动脉旁路移植术联合肺癌切除术的安全性和有效性尚需扩大样本量，进行病例对照研究进一步证实。

参考文献:

[1]中国心血管健康与疾病报告编写组.中国心血管健康与疾病报告2019概要[J].中国循环杂志,2020,35(9):833-854.

[5]权晓强,程兆云,孙俊杰,等.并行依外循环下不停跳冠状动脉旁路移植术在冠状动脉左主干病变中的应用价值[J].中华医学杂志,2013,93(32).2545-2548.

[6]马露,程兆云,侯剑峰,等.内窥镜下获取大隐静脉在冠状动脉旁路移植术中应用价值[J].中华实用诊断与治疗杂志,2021,35(2)122-126.

[7]赵健,程兆云,权晓强,等.心包开窗术预防心脏术后心包压塞[J].中华胸心血管外科杂志,2014,30(1):53-55.

文章来源：吕智康,程兆云,孙俊杰,葛振伟,胡为才,胡俊龙,轩继中,刘前进.冠心病合并肺癌同期手术临床疗效分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2021,35(11):1104-1107.