冠状动脉痉挛(Coronary artery spasm, CAS)是由于冠状动脉紧张度增加导致冠状动脉部分或完全闭阻，血液不能供应心肌需要，引起心肌供血不足而发生的一过性心前区拘挛疼痛，其疼痛一般较稳定型心绞痛疼痛程度重，持续时间长[1]。心绞痛发作具有显著的时间规律性，多发生在后半夜至上午时段，也可发生在其他时间，发作时心电图可有ST-T抬高，是一种病理生理状态。常表现为心前区或胸骨后压榨性或紧缩样疼痛，可放射至后背，亦可伴有呼吸困难及濒死感，持续数分钟甚至更长时间，含服硝酸甘油后可缓解[2]。CAS目前尚无公认无创的诊断方法，创伤性药物激发试验是诊断CAS的金标准[3]。在戒烟、限酒的基础上，CAS的主要治疗药物是钙通道阻滞和硝酸酯类药物，目前西医治疗冠状动脉痉挛心绞痛有一定的疗效，但总体效果仍不理想。现有临床研究表明，不良的情绪状态可以诱发或加重心绞痛的发生[4]。焦虑可以通过各种机制促进CAS的发生[5]。缓解患者焦虑和抑郁等不良情绪，有利于改善和减轻心绞痛发作时的症状[6]。CAS属于中医学的“胸痹心痛”范畴，是心脉挛急所致的心胸憋闷疼痛发作为典型临床表现的病症。中医认为情志活动与内脏关系密切，若情志异常导致脏腑功能紊乱、气血不调，易导致疾病的发生，尤与心病发病关系密切。且心肝二脏与情志发病最为密切，是病变的关键核心，故把握心肝病变是重点。情志异常引起脏腑病变，脏腑病变又与冠心病密切相关，因此异常的心理因素作用于机体可导致冠状动脉痉挛、狭窄、阻塞而引起心胸闷痛[7]。本文基于情志致病理论来论治冠状动脉痉挛心绞痛取得了一定疗效，认为情志不疏导致肝的生理功能紊乱，肝气不疏，心气虚乏，络脉瘀阻导致心脉痹阻而引发拘急挛缩。

1、情志论治CAS理论依据

《黄帝内经》云：“人有五脏化五气，以生喜怒悲忧恐”。《素问·阴阳应象大论》又言：“肝在志为怒，心在志为喜，脾在志为思，肺在志为忧，肾在志为恐”。指出五志归属于五脏的情志活动，认为情志与脏腑之间存在五行配属关系[8]。《类经·天年长度》云：“神藏于心，而凡情志之属唯心所统”。表明情志致病必伤于心。《临证指南医案》中言：“因情志不遂，则郁而成病矣”。表明情志虽是人类的基本情绪，但情志郁滞则会导致肝失疏泄，肝气郁结。当情志不畅日久且难以控制时，就会成为致病因素，从而引起疾病的发生，凡事过度则为病，此为物极必反也。大量医学研究也已证实，由情志因素导致的疾病可涉及心血管、神经、免疫、内分泌、消化等多个系统[9]。早在《黄帝内经》中就曾论及“厥心痛”“真心痛”等，《伤寒杂病论》正式提出胸痹心痛的名称。其病位在心，多涉及肝、脾、肾和肺等脏腑。心主血脉，心气可推动调控血液的运行和心脏的搏动及脉管的舒缩，血液的正常运行及其作用的正常发挥，必须满足心气充沛、血液充盈和脉道通利。肝主疏泄，可调畅气机，肝主藏血，可贮藏血液、调节血量分配。心与肝和，则气血运行通畅。肝心为母子关系，各司其职。若情志不畅导致肝的生理功能失常，母病及子，心的生理功能亦会失常，从而导致气血不能正常运行，使肝气郁滞，心气匮乏而生胸痹心痛。

沈金鳌在其《杂病源流犀烛》中对导致胸痹心痛发生的情志内伤因素进行了总结：“七情之由作心痛……曷言心痛由七情也”,认为除喜之气能散外，余皆足令气郁结而痛也，又因心为五脏六腑之大主也，精神之所舍也，所以七情之为病都由心之所主，认为心气先虚，而后对应脏腑不能固摄其所主情志，可发为情志病而后变生他病。书中对七情病的缘由也做了论述，认为七情之气不通皆可使气郁结不畅。七情皆可致胸痹心痛[10]。如悲者，心肝两虚病也，金乘木，使肝的疏泄功能又减，无法调畅情志，肺本主悲，心气又虚，使悲从心来，忧从悲来，导致气机阻塞，滞于胸中使胸痹心痛也。

《素问·痹论》曰：“筋痹不已，复感于邪，内舍于肝”。说明筋病主要责之于肝。肝主筋，情志不疏导致肝藏血功能不足，肝藏血失调造成血量分配不均，使筋脉不得濡养而发生拘挛疼痛。《素问·阴阳应象大论》又言：“肝生筋，筋生心”。肝气输于筋膜以滋养心脏，情志不畅致肝气郁结，使筋脉失养，心失所养而引发拘挛疼痛[11]。情志与气机密切相关，情志和气机都离不开肝心的调节功能。情志会影响气的运行，气机失调导致气的升降出入失常。《灵枢·本神》亦言：“喜乐者，神惮散而不藏；忧愁者，气闭塞而不行”。亦阐述了情志不畅，致气闭塞不通而令其痛也，气滞于胸中则发胸痹心痛。故可将CAS的病因病机归于情志。

2、情志论治CAS病因病机

常艳鹏等[12]通过临床大样本的调查问卷，得出情志在冠心病的病变中贯穿始终。《血证论·脏腑病机论》:“肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅”。情志与肝之间存在着密切的关系，《医碥》载：“百病皆生于郁，郁则不舒，则皆肝木之病矣”。肝主疏泄可调节情志、调畅气机，忧思恼怒伤肝，肝失疏泄，肝气运行不畅，肝气郁结可致气滞胸中，气为血之帅，能推动全身血液的运行输布，肝气不疏导致血行不畅，致使气血瘀阻于胸中，胸阳不振导致胸痹心痛。肝失疏泄，肝气运行情志难舒，亦可使气机疏泄不畅，导致血液运行输布受阻而引发心脉失养，心脉痹阻而致胸痹心痛。

《薛氏医案·求病脏》也曾提出：“肝气通则心气和”。肝疏泄太过或疏泄不及都会引起肝经气机紊乱[13]。致使心气虚乏，心气虚乏又可反作用于情志，使肝的疏泄功能失常，肝经气机紊乱导致心气充盈受限，血液不能正常运行脉中，使脉管无法正常舒缩而产生拘急挛缩。《名医杂著医论》曰：“肝为心之母，肝气通，则心气和，肝气滞，则心气乏”。用二者的五行相生关系来表明肝的疏泄作用与心气和乏之间的关系，即情志活动的影响。肝藏血、主疏泄，心藏神、主血脉，可见肝气郁结导致心气难舒，心气久难舒使血液运行受阻，气滞心胸而引起胸痹心痛[14]。丁书文提出情志异常既是诱发和加重因素，又常常是伴随症状[15]。

吴以岭[16]从络病学说提出CAS的主要病机为心气虚乏、络脉瘀阻、拘急而痛。《素问·六节藏象论》曰：“肝者……其华在爪，其充在筋，以生血气”。肝主藏血，可贮藏血液来濡养肝及形体官窍，又肝在体合筋，筋膜的滋润与濡养全依赖于肝主藏血的功能。肝脏血液充盈，方可荣养筋肉，筋得所养，就不会发生挛急疼痛。心主血脉，可以推动和调控心脏搏动和脉管的舒缩，血为气之母，气血相依，肝气郁结导致血液不得充盈，心血不得濡养则致筋脉不得通利而致冠状动脉痉挛。《石室秘录·筋病治法》云：“筋乃肝之余，肝气不顺，筋乃缩急”。指出情志过激伤肝，肝气不调使肝血不能濡养筋脉导致心脉挛急[17]。而肝气与心气又相互影响，心气的正常运行依赖于肝气的调和，肝气不调使心气难以舒展，气血瘀阻引发CAS。由此可见情志不疏导致肝气郁结、气血阻滞使筋脉拘挛从而引发冠状动脉痉挛导致的心绞痛。情志不疏多从肝论治，治疗当以疏肝理气，通络止痉为原则。

3、畅情志 疏肝止痉法治疗CAS

情志不疏、心脉痹阻为CAS的主要病因病机，治疗上当以调畅情志、疏肝止痉为治疗原则。李祥国[18]提出冠状动脉痉挛引发的心绞痛，是由肝波及至心所致，治宜疏肝解痉。再根据患者的临床表现加减化裁，方可用丹栀逍遥散合止痉散加减来疏肝理气、通络止痉。现代医学表明，丹栀逍遥散具有显著抗情志焦虑的作用[19]。焦虑是情志疏泄不畅的过度应激表现。情志不畅归属于肝，肝五行属木，木喜条达而恶抑郁，肝气不舒，木气不达，使肝木不能升发而郁滞为疾，丹栀逍遥散可条达肝气，缓解因肝气郁滞而肝郁化火之证，使肝木条达得以升发，疾病得愈也。丹栀逍遥散是由宋代《太平惠民和剂局方》的逍遥散加味而来，在逍遥散的基础上加入牡丹皮、栀子两味药组成。方中牡丹皮清热凉血以清血中伏火；栀子泻火除烦以导热下行，为治疗热病心烦，躁扰不宁之要药；柴胡疏肝解郁以调畅气机，当归补血活血，白芍养血敛阴、柔肝缓急，两药相合补肝体而助肝用，以制柴胡疏泄太过；炒白术、茯苓、炙甘草可健脾益气，实土以御木乘；薄荷可散郁遏之气，助柴胡疏肝解郁，透达肝经郁热。诸药相配心肝脾同调，以疏肝为主，气血兼顾，筋脉得养。《济阴纲目》言：“瘛者，筋脉急而缩也……若风邪急搐，加全蝎、僵蚕”。治风类中药可以通过调节血管收缩和舒张活性物质之间的平衡，改善血管痉挛[20]。心脉拘急挛缩，加用全蝎、僵蚕、蜈蚣等熄风止痉类药，可使心脉通畅。止痉散临床多用于治疗脑血管疾病，外敷或内服都可对脑血管痉挛引起的头痛有较好的疗效[21]。情志不畅可引起心脑血管供血不足，均可诱发血管痉挛。止痉散由全蝎、蜈蚣两味药组成，两药均擅走窜通达，具有较强的通络止痛，祛风止痉之功效，两药相须为用增强其通络止痉的功效，治疗由冠状动脉拘急挛缩引起的疼痛。《岳美中医话集》曾言：“余历来使用蜈蚣、全蝎之经验，觉其镇痛之力特强，用之得法，有立竿见影之妙”。现代药理研究证明，全蝎、蜈蚣能够扩张血管且具有较强的镇惊作用，减少血管痉挛的发作，改善血管柔软度而达到保护血管的作用[22]。可见止痉散走窜镇痛、通络疏筋之功效显著。两方相合即可疏肝理气，又可通络止痛，再根据患者的临床症状随证加减来改善由情志不畅导致冠状动脉痉挛引起的胸痹心痛，而获得更好的治疗效果。

4、典型医案

患者，男，32岁。2021年10月14日初诊。主诉：阵发性胸部憋闷1个月余，加重7 d。现病史：1个月前因工作压力大致使精神紧张出现心慌、胸闷，胸骨后紧缩样疼痛，自觉濒死感，于当地医院诊断为：冠状动脉痉挛。现症状仍未缓解，近期体质量减轻近5 kg。刻下症：时有胸口憋闷，紧缩样疼痛，凌晨5点出现，伴有淋漓汗出，疼痛可持续1 h余，自行口服硝酸甘油后可缓解，视物模糊，时有咳嗽，无痰，口干口苦，胃脘部胀满、灼热，易顶嗝，情志不遂时可加重，喜太息，纳可，眠一般，梦多，小便可，大便稀，黏腻不爽。舌红，苔薄黄腻，脉弦。化验血脂及空腹血糖均正常。查体：血压(BP):130/86 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),心率(HR):72次/min。否认药物及食物过敏史。既往吸烟史12年，现已戒烟。现规律服用盐酸地尔硫卓片30 mg,每日2次。予处方：牡丹皮12 g,炒栀子12 g,白芍30 g,炒白芍30 g,炙甘草9 g,醋北柴胡15 g,茯苓24 g,麸炒白术15 g,当归9 g,薄荷6 g,浙贝母12 g,盐补骨脂9 g,全蝎4 g,蜈蚣1条。6剂，水煎服，蜈蚣、全蝎研末冲服，日1剂，早晚温服，嘱患者戒烟限酒，清淡饮食，保持心情愉悦。

2021年10月26日复诊：患者诉服上剂后效果较好，继服至今。患者服药后时有胸口憋闷，紧缩样疼痛较前减轻，伴有淋漓汗出症状消失，且现发病后不需服用硝酸甘油，休息后即可自行缓解。咳嗽消失，胃脘部胀满、灼热，易顶嗝症状基本消失，时有巅顶疼痛，纳可，眠一般，二便可。舌红，苔薄黄腻，脉弦。处方：牡丹皮12 g,炒栀子12 g,白芍30 g,炒白芍30 g,炙甘草9 g,醋北柴胡15 g,茯苓24 g,麸炒白术15 g,当归9 g,薄荷6 g,野菊花9 g,白芷6 g,紫苏子12 g,荷叶6 g,全蝎4 g,蜈蚣1条。6剂，服法同前。

11月2日三诊：患者诉服药后时有胸口憋闷，紧缩样疼痛症状基本消失，胃脘部胀满、灼热，易顶嗝症状消失，时有巅顶疼痛症状基本消失，纳眠可，二便可。舌红，苔薄黄腻，脉弦。处方：牡丹皮12 g,炒栀子12 g,白芍30 g,炒白芍30 g,炙甘草9 g,醋北柴胡18 g,茯苓24 g,麸炒白术12 g,当归9 g,薄荷6 g,荷叶6 g,全蝎4 g,蜈蚣1条。12剂，水煎服，2 d 1剂，温服。后随访患者病情基本稳定，偶有反复，但并未出现似之前那般疼痛难忍，嘱患者定期门诊复查。

按语：本案患者西医诊断为CAS,中医诊断为胸痹心痛病，临床辨证为气滞心胸证。所以治疗当以疏肝解郁，通络止痉为则。《素问·五脏生成》言：“心痹，得之外疾，思虑而心虚，故邪从之”。因患者有情志不畅病史且平素情绪易激动，肝气不舒而生思虑，忧思扰心，心脉痹阻而致胸痹心痛，故可知情志不调为其致病因素，治疗当以调畅情志论治。方选丹栀逍遥散合止痉散，牡丹皮、栀子、柴胡疏肝泻火除烦，使其忧思恼怒之虑得以疏散，心情愉悦、心气和缓则胸闷、胸痛等症便可自行缓解；又因患者胃脘胀满灼热，且近期体质量下降，炒白术、茯苓、炙甘草健脾燥湿、益气和胃；全蝎、蜈蚣搜风通络，增强其走窜通达之力，使全身气机得以畅通，筋脉得以舒缓，脉道通畅则亦可缓解其胸闷、胸痛等症。又酌加荷叶清热化湿、补骨脂温脾补肾、白芷为阳明经的引经药治疗患者头痛、野菊花清肝明目等对症治疗。诸药合用，使患者情志调畅，肝气调达，心脉调养，痉挛得缓。

5、结语

当前随着人们生活方式的改变和生活压力的增加，导致人们情志不畅、肝气郁滞的现象也越来越多，致使CAS的危险因素增加。CAS已经越来越普遍，且越来越趋于年轻化，但CAS并未引起足够的重视，因此控制危险因素，接受正规且规范的治疗是防止CAS再发的主要方式。

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基金资助:山东省济宁市重点研发计划项目(No.2020JKNS015,2021YXNS143);

文章来源:刘亚然,黄谨谅,刘宁等.基于情志论治冠状动脉痉挛[J].光明中医,2023,38(14):2707-2710.