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三种方法对住院老年稳定性冠心病患者的营养风险状况筛查分析

2023-09-23 99 上传者：管理员

摘要：采用营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)、微型营养评定简表(mini nutritional assessment short form, MNA-SF)和老年营养风险指数(geriatric nutritional risk index, GNRI)筛查老年冠心病患者的营养风险，探讨适合住院老年冠心病患者营养风险筛查的工具。方法选取2019年1月至2022年12月宜宾市第一人民医院住院治疗的311例老年稳定性冠心病患者作为研究对象，采用NRS2002评分、MNA-SF评分和GNRI评估患者营养风险，分析3种方法筛查结果的一致性。结果 NRS2002评分营养风险发生率为37.62%,MNA-SF评分营养良好、营养不良风险和营养不良发生率分别为22.83%、60.77%和16.40%,GNRI高、中、低和无营养风险发生率分别为9.97%、34.08%、26.69%和29.26%,年龄>70岁与年龄≤70岁患者3种评分及营养风险发生率比较，有显著差异(P<0.01)。有共病患者与非共病患者3种评分及营养风险发生率比较，有显著差异(P<0.05,P<0.01)。以NRS2002评分≥3分、MNA-SF评分≤11分和GNRI≤98定义为有营养风险，其一致性Kappa值分别为0.259(NRS2002评分vs MNA-SF评分)、0.375(NRS2002评分vs GNRI)和0.691(MNA-SF评分vs GNRI)。以白蛋白<30 g/L为阳性金标准，NRS2002评分、MNA-SF评分和GNRI与阳性标准诊断的Kappa值分别为0.647、0.146和0.268(P<0.01)。结论 GNRI与NRS2002评分和MNA-SF评分比较，更适合用于老年冠心病患者营养风险筛查。

关键词：
冠心病
微型营养评定简表
老年营养风险指数;
营养不良
营养评价;营养风险筛查2002
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随着人民生活水平的提高，心血管疾病已成为威胁老年人最重要的健康问题之一，近年来我国冠心病发病率和病死率持续上升[1]。虽然冠心病营养风险相比其他消耗性疾病低，但是老年人群属于营养高风险人群，加上可能存在共病问题，老年冠心病患者仍是营养高风险群体[2]。评估老年患者营养状况，合理进行营养干预对改善患者临床结局至关重要。相关研究指出，营养不良往往与慢性心力衰竭同时发生，营养不良可能成为心血管疾病不良预后的重要因素[3]。目前，多种营养评估工具可以用于老年患者营养评价，但是对老年冠心病患者营养风险和营养评定究竟适合哪种工具还未有定论[4]。本研究采用3种方法筛查住院老年稳定性冠心病患者营养风险，评估3种方法的适用性和一致性，为老年冠心病患者合理选择营养评估工具提供一定的指导依据。

1、资料与方法

1.1研究对象

采用系统抽样(以住院号末位为奇数的患者纳入)的方法抽取2019年1月至2022年12月宜宾市第一人民医院心内科住院治疗的311例老年稳定性冠心病患者作为研究对象，其中男性171例，女性140例，年龄60～84(67.7±5.6)岁。纳入标准：(1)符合中华医学会《稳定性冠心病诊断与治疗指南(2018)》的诊断标准；(2)年龄≥60岁；(3)本地居住时间≥1年；(4)能清楚表达意愿且对研究知情同意。排除标准：(1)急性心肌梗死；(2)恶性肿瘤；(3)不愿参与研究。本研究经宜宾市第一人民医院伦理委员会审批通过(2020YBLL005),所有研究对象均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1 3种评估工具

营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002,NRS2002)。NRS2002包括营养评分(0～3分)、疾病评分(0～3分)和年龄评分(0～1分)共3个维度，得分之和为NRS2002总分，以NRS2002≥3分为有营养风险。微型营养评定简表(mini nutritional assessment short form, MNA-SF)。MNA-SF包括体质量丢失(0～3分)、疾病(0～2分)、活动能力(0～2分)、精神疾病(0～2分)、食欲情况(0～2分)和体质量指数(0～3分)共6个维度的评分，最高分14分，以≤7分为营养不良，8～11分为有营养不良风险，≥12分为营养良好。老年营养风险指数(geriatric nutritional risk index, GNRI)。GNRI=1.489×血清白蛋白(g/L)+41.7×(实际体质量/理想体质量),理想体质量采用改良Broca公式计算，即理想体质量(kg)=身高(cm)-105,对实际体质量>理想体质量者取最大值1,以GNRI<82分为高营养风险，82～91分为中营养风险，92～98分为低营养风险，GNRI>98分为无营养风险。

1.2.2评估过程

所有研究对象于入院48 h内完成NRS2002、MNA-SF和GNRI评估，评估由经过专业培训的营养师或营养护师完成。白蛋白水平在住院期间采集清晨静脉血测得。

1.2.3患者共病情况

患者共病是指一个人同时存在2种或2种以上慢性健康问题。共存疾病包括：(1)慢性躯体疾病，如冠心病、慢性阻塞性肺疾病等；(2)慢性精神心理疾病，如抑郁症、精神分裂症等；(3)老年综合征，如痴呆、抑郁、衰弱、营养不良等。本研究为避免冠心病的衍生疾病(如心绞痛)对研究结果所致的偏倚，将共病定义中关于“一个人具有某种索引疾病和与其共同存在的其他慢性健康问题”不视为“共病”,如患者除冠心病及其所继发的心绞痛外，并无其他慢性疾病，则不视为“共病”。

1.3统计学方法

应用SPSS 25.0统计软件，正态分布的计量资料以x¯±s表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，等级资料比较用秩和检验，一致性检验用χ2检验并计算Kappa值，以血清白蛋白<30 g/L作为阳性金标准，计算3种方法的敏感性、特异性和约登指数，用ROC曲线分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 NRS2002筛查老年冠心病患者的营养风险

NRS2002评分为(2.62±1.19)分，有营养风险患者117例(37.62%)。年龄>70岁和共病患者NRS2002评分的营养风险发生率高于≤70岁和非共病患者(P<0.01,表1～2)。

表1不同年龄段患者3种筛查评分比较

表2共病与非共病患者3种筛查评分比较

2.2 MNA-SF筛查老年冠心病患者的营养风险

MNA-SF评分为(9.85±2.91)分，营养良好、营养不良风险和营养不良患者分别为71例(22.83%)、189例(60.77%)和51例(16.40%)。年龄>70岁和共病患者MNA-SF评分和营养不良发生率高于≤70岁和非共病患者(P<0.05,P<0.01,表1～2)。

2.3 GNRI筛查与老年冠心病患者的营养风险比较

GNRI为93.12±7.33,高、中、低和无营养风险患者分别为31例(9.97%)、106例(34.08%)、83例(26.69%)和91例(29.26%)。不同年龄和共病患者GNRI与营养风险等级比较，差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01,表1～2)。

2.4 NRS2002评分和MNA-SF评分及GNRI诊断营养风险的一致性

根据NRS2002评分≥3分、MNA-SF评分≤11分和GNRI≤98定义为有营养风险，NRS2002评分与MNA-SF评分和GNRI诊断营养风险一致性Kappa值分别为0.259和0.375,MNA-SF评分和GNRI诊断的Kappa值为0.691。

2.5以血清白蛋白<30 g/L作为阳性金标准评估3种方法的适用性

以白蛋白诊断为阳性金标准，共诊断阳性99例(31.83%),NRS2002评分、MNA-SF评分和GNRI与阳性标准诊断的Kappa值分别为0.647、0.146和0.268,差异有统计学意义(P<0.01,表3)。

表3 3种方法与阳性金标准诊断营养风险的一致性

3、讨论

营养不良是老年患者常见的营养问题，可能直接影响医疗护理质量和患者的临床结局，对存在营养风险的患者给予营养支持可以改善其临床预后[5]。积极评估患者营养风险和营养不良，及时采取营养干预措施，对改善患者临床结局、降低患者死亡风险有重要意义[6]。目前尚缺乏营养风险筛查的“金标准”。有研究认为，NRS2002适用于各种住院患者，且能很好预测患者短期和中长期临床结局[7]。MNA-SF对预测患者住院时间、病死率和再入院率有良好的价值[8]。有研究认为，低GNRI是髋部骨折后1年内死亡的危险因素，也与老年住院患者住院时间和炎性标志物有关[9]。探讨各筛查工具在不同人群中的适用性，对指导合理选择营养筛查工具有一定的实际意义。

本研究结果显示，NRS2002评估住院老年稳定性冠心病患者营养风险发生率为37.62%,与黄珮等[10]报道的38.76%接近。以MNA-SF评分≤11分为标准筛查出营养风险者240例，阳性率高达77.17%,也与黄珮等[10]报道接近，以GNRI≤98为标准则营养风险发生率为70.74%,与MNA-SF评分诊断阳性率接近，3种筛查工具均发现，不同年龄段和共病患者营养风险发生率比较，差异有统计学意义，这说明年龄越大，共病情况越常见，肌肉衰减越普遍，进食量和体质量指数也会随之下降，从而营养风险更高[11]。但以白蛋白<30 g/L为阳性金标准，共诊断阳性99例(31.83%),说明营养风险不同于营养不良，疾病早期可能就会出现营养风险，但此时患者并未发生营养不良情况，及时营养支持就能逆转其营养状态，患者白蛋白下降发生的概率低于营养风险概率(不论用何种营养风险筛查工具)。NRS2002评分仅用于营养风险筛查，不能用于营养不良的评价，其评估重心是年龄、疾病和营养状态(主要包括进食和体质量丢失情况)。MNA-SF评分既可用于营养风险筛查也可用于营养不良评估，考虑到老年人低体质量指数、精神疾病和身体活动能力下降等问题，这几方面评分会较低。GNRI主要用于营养风险筛查，重点关注血清白蛋白和体质量，有研究认为，白蛋白可以单独作为营养状况评价的客观指标[12]。

3种工具诊断结果的一致性分析结果发现，NRS2002评分和MNA-SF评分及GNRI的一致性差，MNA-SF评分与GNRI的一致性尚可，若以白蛋白<30 g/L作为阳性金标准，NRS2002的一致性Kappa值和约登指数均高于MNA-SF和GNRI,说明NRS2002评分更能反映老年冠心病患者营养风险状况，这与其他研究结果类似[13]。GNRI利用白蛋白和体质量为参数判断营养风险，以白蛋白为阳性标准时GNRI的敏感性高，但特异性低，由于GNRI对疾病、年龄、进食量等没有关注，白蛋白半衰期较长，不能很好反应患者近期饮食和营养状况，且GNRI对营养风险分级较细，分值跨度大，对结果的准确性有一定影响[14]。也有研究认为，全身和内脏脂肪与冠心病患者营养状况有关，是否纳入人体成分进行营养风险评估值得探讨[15]。目前，缺乏适用于国人的GNRI诊断界值，GNRI只对营养风险进行等级划分，并非直接判断患者有无营养风险，需要前瞻性研究进一步验证本研究结果与患者临床结局的关联性。

总之，NRS2002评分、MNA-SF评分和GNRI均可用于老年冠心病患者营养风险筛查，3种工具由于侧重点不同，筛查结果的一致性不统一，但MNA-SF评分和GNRI更适合用于老年冠心病患者营养风险筛查。

参考文献:

[10]黄珮,蒋作锋,余慧文,等老年冠心病患者营养风险与各项指标的关系[J].广州医药,2019,50(1):24-27 DOl:10.3969

[13]王征,姜玲,朱昀,等老年冠心病住院患者营养状态评估及对住院日影响的研究[J]中华老年心脑血管病杂志,2016, 18(4): 384-387.DOI:10.3969

文章来源:罗芳,范华霞,张芹飞等.三种方法对住院老年稳定性冠心病患者的营养风险状况筛查分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2023,25(09):945-948.