冠心病指冠状动脉粥样硬化造成血管腔狭窄或阻塞，或(和)因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病[1]。世界卫生组织发布的《2019年全球卫生估计报告》[2]显示，2000—2020年缺血性心脏病导致的死亡约占世界总死亡人数的16%,位列全人类致死原因第1位。目前针对冠心病的西医治疗手段主要包括药物干预、手术治疗及心脏康复等[3]。其中，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)是目前最常用的手术治疗方法之一[4]。然而PCI主要用于治疗局部严重狭窄的血管，对冠状动脉微小血管病变的治疗效果有限[5],部分病人预后并不理想[6]。冠心病属于中医“胸痹”“心痛”范畴。在我国古代医学文献中记载颇多，历代中医学家在长期实践过程中对本病认识逐渐深入。胸痹病名最初见于《黄帝内经》:“肺大则多饮，善病胸痹。”汉代张仲景继承《黄帝内经》中对“胸痹”的认识，将心痛与胸痹置于同篇，提出胸痹心痛“阳微阴弦”的病机。穴位敷贴疗法是中医外治法的一种，《理瀹骈文》言：“病在外者贴敷局部，病在内者贴敷要穴。”该方法基于中药、穴位、子午流注[7]等中医理论，使药物通过穴位进行透皮吸收，能够发挥穴位和药物的双重疗效，具有操作简便、费用低廉、保存方便、不良反应少的优点[8]。因此，推广穴位敷贴疗法可以丰富冠心病中医治疗手段，提高疗效及依从性。

1、穴位敷贴的中西医治疗原理

1.1 中医理论基础

整体观念是指导中医学探究病因病机和实施辨证论治的重要理论基础之一，人体通过经络系统将全身组织器官联系。腧穴作为脏腑气血汇聚之处，能够将药物的理化作用通过经络通达全身，进而发挥不同的治疗作用[9]。穴位敷贴将中药理论与腧穴理论结合，发挥双重疗效，起到内病外治、药穴双效的作用。历代医家就有应用穴位敷贴治疗疾病的先例。吴师机认为“外治之理，即内治之理。外治之药，亦内治之药，所异者法耳”“以膏统治百病”。孙思邈则提出外敷法治疗心痛的理论，将药捣筛制备熨背散用以治疗“胸背疼痛而闷”。

1.2 现代机制研究

穴位敷贴以经皮给药系统为基础，经皮吸收，进入循环而起到全身治疗效果。研究显示，皮肤承担一定的内分泌功能[10],且受交感神经调节[11]。例如，皮肤脂肪细胞分泌血管紧张素原、前列腺素F1α(prostaglandin α,PGF1α)等物质，调节血管收缩功能；分泌脂蛋白酯酶，影响血浆脂蛋白代谢，在动脉粥样硬化和冠心病的发生发展中起着重要作用[12,13]。腧穴作为人体特定部位，对药物作用敏感，能够放大效应，因此，穴位敷贴给药的生物利用度高于一般部位给药[14]。既往研究发现芥子碱[15]和延胡索乙素[16]经穴位皮肤的透过量和皮肤滞留量均显著高于经非穴位皮肤，说明腧穴是穴位贴敷中药物发挥作用的重要途径。穴位敷贴药物经皮肤吸收，使药物保持更多的有效成分，避免了“首关效应”和口服药对胃肠道造成的刺激。另外，药物贴敷通过刺激皮肤穴位的神经末梢感受器，反射性地调整大脑皮层和自主神经系统的功能，促使心室神经系统形成新的反射兴奋灶，继而扩张局部血管，改善组织细胞营养状况[17],调节细胞免疫和体液免疫，改善机体免疫状态[18]。

2、穴位敷贴治疗冠心病心绞痛的作用

2.1 保护血管内皮，降低炎症水平

冠心病病人血管内皮系统功能受血清炎性因子水平、血脂水平和血小板功能影响。穴位敷贴能够有效对相关指标进行干预，保护血管内皮系统功能，对冠心病心绞痛起到良好疗效。众多学者研究发现，穴位敷贴能够有效降低受试对象炎性因子水平，抑制冠状动脉炎症。相关临床研究显示，行正规穴位敷贴治疗观察组的超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP)[19]、白介素、脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2,Lp-PLA2)、生长分化因子-15(growth differentiation factor-15,GDF-15)[20]、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)[21]等细胞因子血清含量均低于对照组。其中hs-CRP促进血栓前组织因子的产生，刺激内皮细胞表达[22]。白介素作为免疫细胞分泌的炎性因子，可介导血管内皮细胞损伤[23,24,25]。TNF-α参与介导主要组织相容性抗原的表达，与其他细胞炎性因子协同影响血管内皮功能[26,27]。Lp-PLA2由炎性细胞产生，促进磷脂类物质水解，提高血管炎症水平[28]。GDF-15也参与体内的炎症反应，与心血管事件风险增加呈正相关[29,30]。

血脂代谢异常与血管内皮功能密切相关。柯清月等[31]采用中药复方穴位贴敷治疗冠心病心绞痛病人，陈琳等[32]采用巴布剂穴位贴敷治疗气滞血瘀型胸痹病人，刘茜茜等[33]采用午酉时穴位贴敷干预冠心病病人，均发现穴位敷贴有利于改善血脂水平。

血管内皮系统功能与血小板水平密切相关，但尚未发现有研究直接观察血小板水平与穴位敷贴治疗的联系。唐晶等[34]以冠心通脉贴膏治疗冠心病心绞痛，得出该疗法能显著降低病人血同型半胱氨酸(homocysteine, Hcy)水平。Hcy水平升高促进血小板与内皮细胞的黏附，导致血栓形成的增加[35],损害内皮依赖性血管舒张功能[36,37]。王秀玲等[38]发现三九穴位贴敷改善病人血管内皮功能的作用机制可能与内皮素(endothelin, ET)、PGF1α和血栓素B2(thromboxan B2,TXB2)水平有关。杨帆等[39]进一步发现中药丹参膏穴位贴敷治疗冠心病心绞痛的机制可能与PGF1α水平提高及TXB2、ET水平降低有关。PGF1α由前列环素分解而来，能够代偿性扩张血管，抑制血小板聚集；TXB2为血栓素A2(thromboxane A2,TXA2)的降解产物，在心绞痛发生时血管内皮合成和释放TXA2,TXA2可促进血小板聚集，介导血栓形成。

2.2 提高心功能，改善心率变异性

穴位敷贴治疗能够有效发挥中药活血化瘀、行气通络的作用，提高心功能，改善心率变异性。任惠锋等[42]发现心绞痛贴膏治疗能够提高左室射血分数，说明心绞痛贴膏穴位贴敷治疗能促进心功能改善。徐雄生等[41]研究表明心络贴可明显改善低心率变异性病人的心率变异性。

2.3 缓解心绞痛症状，改善抑郁状态

穴位敷贴治疗通过药物和穴位的双重调节作用，能够有效缓解冠心病心绞痛症状，减低发作频率和持续时间，进而帮助病人减停硝酸甘油，提高生活质量。张露露等[42]发现和化宣痹中药穴位贴敷治疗有助于降低心绞痛的发作频率、持续时间，减少硝酸甘油用量。王瑾[43]针对冠心病合并抑郁状态病人开展穴位敷贴治疗，得出治疗组中医症状积分及汉密尔顿抑郁量表评分改善优于对照组。因此，开展中药穴位贴敷疗法不仅有利于缓解胸痛、胸闷症状，减少硝酸甘油用量，而且有助于帮助病人减轻抑郁状态，建立治疗信心，提高依从性，进而改善病人生活质量，达到治疗目的。

3、穴位敷贴治疗冠心病心绞痛的穴位分析

依据“经脉所过，主治所及”的原理，取穴一般采用俞募配穴、本经配穴、局部配穴的传统方法。因此，治疗胸痹应选取心经、脾经以及任脉穴位。除此之外，部分研究采用红外热成像取敏感穴法，丰富了穴位敷贴的取穴方式。

3.1 俞募配穴

俞募配穴法是由两个或两个以上的腧穴配合应用，以加强腧穴之间协同作用的一种配穴方法[44],募穴与俞穴前后相配、阴阳协同，形成“募穴-脏腑-俞穴”这种前后对应关系，对相应脏腑病证有显著疗效[45]。现代研究发现，俞穴与募穴在体表的投影基本一致，其穴位冲动可投射到相同脊神经节段[46]。赵蔷薇[47]对冠心病心绞痛病人膻中、双厥阴俞、双心俞、双内关行穴位敷贴，结果表明观察组血压水平、心功能均优于对照组。

3.2 本经配穴

胸痹心痛最直接相关的病变部位在心，而心包代心受邪，故治疗首选属于手少阴心经、手厥阴心包经之腧穴，包括内关、大陵、少海、间使、郄等。王珍等[48]发现玄红胸痛贴穴位贴敷于膻中、至阳、阴郄、内关、心俞后，治疗组在心电图疗效、临床指标方面均优于对照组。另外，饮食不节，恣食肥甘厚味，脾胃运化失司，痰湿内蕴，阻滞气机，血行不畅，也会导致心脉痹阻，故治疗痰浊闭阻证病人当配合祛痰化浊，通痹止痛，故可选择足阳明胃经、足太阴脾经穴位进行配穴[49]。唐晶等[34]以内关、心俞、膻中、足三里为主穴，血海、丰隆、三阴交为配穴开展穴位敷贴治疗，发现可改善冠心病心绞痛病人的临床症状，降低血脂及Hcy水平。

3.3 局部配穴

“经脉所在，主治所及”,足太阳膀胱经、任脉的循行路线都经心胸部，行气活血，通络止痛。贯淼[50]针对气滞血瘀型冠心病心绞痛病人，在膻中、内关、心俞采用穴位贴敷治疗，结果显示治疗组总有效率(88.6%)显著高于对照组(50.0%)。

3.4 红外热成像取敏感穴

红外热成像技术能够精确测量正常组织与异常组织的红外热辐射差，判断病灶的位置及范围，进而反映机体代谢功能。近年来出现冠心病与相关穴位的关联性分析研究，结果显示，近红外区与中红外区在辐射强度、光谱形态等不同方面具有一定的差异性，一定程度上反映了体表相关穴位点的红外光谱特征与冠心病心肌供血状态的关联性[51]。王天翊等[52,53]采用红外热成像技术分析冠心病心绞痛病人的温度特异性穴位，发现相关穴位有低温表现，穴位敷贴可以影响心区体表代谢，缓解心绞痛及中医症状。

4、穴位敷贴治疗冠心病心绞痛的方药分析

胸痹心痛本虚标实，其总病机为心脉痹阻，病位在心，可涉及肝、脾、肾[54]。因此，治疗胸痹心痛应标本兼顾，虚则补之，实则泻之。穴位贴敷与中医内治法用药的组方原则、方义分析相似。敷贴用药常辛温，多归心、脾、肝经[55],以活血化瘀药为主，开窍药、行气药、补虚药为辅。

4.1 活血化瘀，行气止痛

《内经》认为经气闭阻，血行不畅，不通则痛，发为胸痹。故活血通络、行气止痛当贯穿胸痹病治疗的始终。袁玲玲等[56]研究发现，宣痹逐瘀贴(白芷、赤芍、川芎、桃仁、红花、乳香、没药)穴位敷贴有助于减轻冠心病稳定型心绞痛病人心绞痛症状。张敬等[57]发现使用通心贴(川芎、冰片)能够显著提高气滞血瘀型冠心病心绞痛病人治疗总有效率。

4.2 辛温通阳，散寒止痛

“邪之所凑，其气必虚”,胸痹病人体质素虚者多见，寒邪内侵，更遏胸阳。寒主收引，其性凝滞，气血不行，痹阻胸中，不通则痛，故发为胸痹。故治疗阴寒凝滞型病人在活血通络药物基础上加辛温(热)、入心经之药物，温通心阳，散寒止痛，达到治疗效果。张露露等[42]采用和化宣痹贴(川乌、桂枝、白芍、甘草、三七、檀香等)治疗不稳定型心绞痛，结果显示，治疗组总有效率(87.88%)高于对照组(67.65%)。彭立萍等[59]自制通冠散(附子、乳香、没药、桃仁、红花等)穴位贴敷，发现穴位贴敷能显著减少心绞痛病人心绞痛发作频率与时间，降低硝酸甘油片服用量。

4.3 豁痰开结，通络止痛

痰浊闭阻证病人平日恣食膏粱厚味，脾胃受损，致使水谷精微运化障碍，聚而成湿，湿聚为痰，上停心胸，气机受阻，血行不畅，痰瘀互结，心脉痹阻。故以豁痰开结、通络止痛为治疗原则。故本证型病人治疗以活血化瘀药为基础，加瓜蒌、薤白、白芥子、石菖蒲、半夏、干姜等药物。黄宝英[59]将瓜蒌、薤白、桂枝、丹参等熬膏制成敷贴，发现穴位贴敷可减少心绞痛发作次数，对缩短心绞痛发作持续时间、减轻疼痛程度有良好效果。赵受伟等[60]将苏合香、白芥子、石菖蒲、法半夏、生姜汁制成苏合香贴治疗不稳定型心绞痛，发现相似结果。

4.4 益气温阳，养心活血

胸痹病人多发于中老年人，病人年过半百，肾气虚衰，不能鼓舞五脏六腑之阳，心阳不振，血脉难行，发为心痹。故治疗胸痹阳气虚衰证病人，当以温补阳气为主，减辛香发散之剂，防耗气伤血之弊。近年来出现以补益为主要治疗原则的穴位敷贴，其中多用黄芪、肉桂、丹参等药物，旧血不去，心血不生。时敏等[61]用益气活血贴(黄芪、肉桂、丹参等)治疗气虚血瘀型冠心病不稳定型心绞痛，发现可缓解冠心病心绞痛的临床症状，降低病人疼痛程度。王希珏[62]将黄芪、党参、五味子、丹参、炙甘草等制成心舒贴，结果显示其能够显著改善心绞痛症状。

5、小结

随着循证医学的飞速发展，国内穴位敷贴工作者充分融合多学科研究方法，针对穴位敷贴治疗冠心病心绞痛的原理、机制以及临床疗效等开展深入研究。近年来穴位敷贴治疗多种疾病的研究数量大幅度增加，研究方法也在不断规范，从观察性研究、对照研究逐步向随机、对照、双盲试验研究发展[63]。但仍存在诸多不足，亟待改进。例如，敷贴中含有中药成分，应当根据中医内科学辨证对药物进行加减，但研究者在治疗过程中更多地以辨证选穴来配合病人不同的证型，往往忽视了中药的选取。原因可能是穴位敷贴在一段时间内集中制作，根据辨证论治对药物组成临时进行加减有一定困难。由此可见，冠心病心绞痛病人诊断客观化、辨证标准化，进而推动敷贴药物制作的标准化，对于减少敷贴制作成本、提高疗效有所裨益。此外，综合较多关于穴位敷贴治疗冠心病心绞痛的文献发现，无论是单类药还是多类药物的配伍使用，单穴位贴敷还是多穴位敷贴，其疗效未见明显差异。原因可能是不同研究敷贴时长、频次、疗程不统一，进而导致不同临床观察之间的疗效无法横向比较。

穴位敷贴作为一种有着悠久历史的中医传统治疗方法，被证明有着确切、良好的临床疗效，但针对该疗法的机制、原理、不良反应等问题研究不够深入，未来应当加强对中药皮肤滞留量测定、皮肤免疫与内分泌功能、药物透皮吸收效率和药物进入体内之后的代谢情况、敷贴不良反应等方面的研究。因此，亟须完善穴位敷贴作用机制理论体系，制定一套简单易行、客观统一的研究标准，促进穴位敷贴疗法的发展。

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基金资助:上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院中医优势专科建设专项[No.YW(2023-2024)-01-01];上海中医药大学产业发展中心医养结合科创项目(No.YYKC-2021-01-157);

文章来源:侯春蕾,桂明泰,宋雨晴等.中药穴位贴敷治疗冠心病心绞痛的临床研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(02):292-296.