高血压是多种心血管疾病（CVD）最重要的危险因素，尽早诊断和有效治疗能显著降低心脑血管事件及死亡风险[1,2]，因此准确的血压评估对于诊断和监测降压效果尤为重要。夜间血压增高显著增加CVD风险，且可独立于日间血压预测死亡风险[3,4]。但是在日常临床实践中，夜间高血压是传统诊室血压测量的盲区，极易被忽视。24小时动态血压监测（ABPM）和家庭自测血压（HBPM）可提供诊室外更多血压信息，且与诊室血压相比，ABPM和HBPM对心脑血管事件及死亡风险预测价值更高[5]，但只有ABPM能更真实地反映夜间睡眠时间段的血压状态，是夜间高血压临床诊断的标准方法[6]。但由于ABPM成本高、耗时长、影响睡眠质量、依从性低等原因，未能在临床实践中广泛应用。因此，比较清醒时不同时间血压测量水平与夜间血压的关系，寻找简单有效识别是否存在夜间高血压的血压测量方法，可为夜间高血压管理提供临床实践价值。

国外有研究表明，HBPM中清晨血压对夜间高血压有一定的预测价值[7]。进一步研究表明，尤其在服用降压药的高血压患者中，清晨收缩压>125mmHg(1 mmHg=0.133 kPa）能有效预测夜间高血压的存在[8]，但目前国内相关研究甚少。另外，睡前最接近睡眠状态，这个时段的血压与夜间血压相关性鲜有报道。本研究通过比较ABPM监测的三类诊室外血压（即傍晚血压、睡前血压、清晨血压），探讨不同时间血压反映夜间血压的情况，以期为夜间高血压的诊断提供临床指导。

1、资料与方法

1.1 研究对象

本研究为单中心横断面研究，连续入选2023年4月至7月在福建医科大学附属第一医院门诊就诊的204例高血压患者。入选标准：（1）诊室血压符合《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[9]定义的高血压诊断标准，或已确诊为高血压，目前正进行生活方式干预或服用降压药物；（2）拟行ABPM。排除标准：（1）明确有继发性高血压、快速型心律失常、重度瓣膜性心脏病、严重肝肾功能不全；（2）未能完整监测及记录不同时间血压水平；（3）夜间血压值<7个；（4）严重焦虑或抑郁。本研究获得福建医科大学附属第一医院伦理委员会批准（批件号：[2023]084-2号），且入选患者均已签署知情同意书。

1.2 血压的测量

参照《标准化临床血压测量国际共识》[10]以及《2020中国动态血压监测指南》[5]对患者进行诊室血压及诊室外血压测量及宣教。

诊室血压测量：在安静、温度适宜的诊室中，医护人员使用经国际标准认证的欧姆龙HEM-7200上臂式医用电子血压计，使用合适的标准规格袖带，患者坐在有靠背的椅子上安静休息5 min后，连续测量坐位肱动脉血压2次，每次间隔1 min，取2次读数的平均值[10]。

诊室外血压测量：动态血压测量使用经国际标准认证的席勒MT-300便携式无创示波和听诊设备，使用合适的标准规格袖带，白天每30 min自动测量1次血压，晚上睡眠期间每60 min自动测量1次血压，测量时手臂需保持安静不动，确保24 h有效血压读数占总监测次数的70%以上，白天血压有效读数至少20个，夜间血压有效读数至少7个[5]。在此基础上，使用血压日志记录，观察当天作息活动情况，记录包括躺下休息时间、晨起活动时间、傍晚血压测量时间、睡前血压测量时间、清晨血压测量时间、夜间是否起床或惊醒，各个时间点使用ABPM手动测量血压2次，每次间隔1 min，取2次读数的平均值。

傍晚血压测量：晚餐及服药后，安静休息30 min后，手臂保持安静不动，使用ABPM手动测量血压[11]。

睡前血压测量：躺下安静休息5 min后，手臂保持安静不动，使用ABPM手动测量血压[11]。

清晨血压测量：晨起排空膀胱，服药前，安静休息30 min后，手臂保持安静不动，使用ABPM手动测量血压[12]。

清晨平均血压测量：晨起排空膀胱，服药前，起床后2 h内ABPM自动测量血压，取其平均值[12]。

夜间平均血压测量：根据患者记录的躺下休息时间及晨起活动时间，计算夜间睡眠期间ABPM自动测量血压的平均值。夜间高血压定义为夜间平均收缩压≥120 mmHg。

1.3 统计学方法

应用SPSS 26.0进行数据分析，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用M(Q1,Q3）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验。用重复测量方差分析比较多个不同血压测量方法间的关系，组间两两比较采用LSD修正法。采用ROC曲线分析不同血压测量方法对评价夜间高血压的灵敏度和特异度，比较AUC。采用联合序列试验评价两个指标联合诊断夜间高血压的作用。采用单因素Logistic回归分析评估夜间高血压的有效自变量，然后进行多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1 夜间高血压患者与夜间血压正常患者临床资料的比较（表1)

纳入分析的204例患者，平均年龄（55.08±14.26）岁，男性120例（58.8%),104例（51.0%）有夜间高血压。夜间高血压患者中年龄≥65岁患者比例高于夜间血压正常患者（33.7%vs.19.0%,P=0.02）。夜间高血压患者的诊室收缩压及舒张压、傍晚收缩压及舒张压、睡前收缩压及舒张压、清晨收缩压及舒张压、清晨平均收缩压及舒张压均高于夜间血压正常的患者（P均<0.01）。

2.2 夜间平均收缩压、清晨平均收缩压与不同时段血压值的比较

204例患者的夜间平均收缩压、诊室收缩压、傍晚收缩压、睡前收缩压、清晨收缩压、清晨平均收缩压分别为（120.8±15.1）、（141.2±21.4）、（130.5±18.0）、（122.2±17.4）、（130.0±15.9）、（130.0±14.5)mmHg。夜间平均收缩压与睡前收缩压差异无统计学意义（P=0.641），较诊室收缩压、傍晚收缩压、清晨收缩压、清晨平均收缩压均明显较低（P均<0.001），见表2。清晨平均收缩压与清晨收缩压、傍晚收缩压差异均无统计学意义（P均>0.05），但较其余三种差异均有统计学意义（P均<0.001，见表3）。

2.3 ROC曲线分析（表4)

ROC曲线分析显示，单一清醒时血压水平中，清晨平均收缩压（AUC:0.903,P<0.001）对夜间高血压的预测价值最高，清晨平均收缩压预测夜间高血压的最佳临界值为126.5 mmHg，灵敏度91%，特异度74%；睡前收缩压（AUC:0.869,P<0.001）诊断夜间高血压的最佳临界值为123.5 mmHg，灵敏度73%，特异度86%，见图1。根据睡前收缩压和清晨平均收缩压联合预测夜间高血压价值更高（AUC:0.929,P<0.001），最大约登指数0.71，灵敏度84%，特异度87%，见图2。

2.4 不同血压水平区间与夜间高血压的一致性分析

根据清晨平均收缩压及睡前收缩压按<125mm Hg、125～134 mmHg、≥135 mmHg进行分组；根据夜间平均收缩压分为<120 mmHg和≥120 mmHg两组。睡前收缩压≥135 mmHg患者中有94.2%(49/52）存在夜间高血压，睡前收缩压≥120 mmHg患者中仍有75.7%(84/111）存在夜间高血压。清晨平均收缩压≥135 mmHg患者中有88.2%(75/85）存在夜间高血压。进一步进行联合序列试验，将睡前收缩压和清晨平均收缩压分别分为≥120、125、130、135 mmHg进行并联试验，发现当睡前收缩压≥130 mmHg且清晨平均收缩压≥135 mmHg灵敏度最高，患者中有98.0%(49/50）存在夜间高血压。  

表1 夜间高血压患者与夜间血压正常患者临床资料的比较[例（%）]    

表2 夜间平均收缩压与不同时段血压值的比较（n=204)    

表3 清晨平均收缩压与不同时段血压值比较（n=204)    

表4 ROC曲线分析不同时间点血压值预测夜间高血压的价值  

图1 ROC曲线分析不同时间血压水平预测夜间高血压的价值   

2.5 以夜间高血压为因变量的Logistic回归分析（表5)

单因素Logistic回归分析显示，年龄≥65岁、诊室收缩压≥140 mmHg、傍晚收缩压125～134mmHg、傍晚收缩压≥135 mmHg、睡前收缩压125～134 mmHg、睡前收缩压≥135 mmHg、清晨收缩压125～134 mmHg、清晨收缩压≥135 mmHg、清晨平均收缩压125～134 mmHg、清晨平均收缩压≥135 mmHg增加夜间高血压风险（P均<0.05）。

图2 ROC曲线分析睡前收缩压+清晨平均收缩压联合预测夜间高血压的价值   下载原图

多因素Logistic回归分析显示，睡前收缩压125～134 mmHg(OR=2.95,95%CI:1.02～8.49,P=0.045）、睡前收缩压≥135 mmHg(OR=17.55,95%CI:3.61～85.38,P<0.001）、清晨平均收缩压125～134 mmHg(OR=6.08,95%CI:1.73～21.41,P=0.005）、清晨平均收缩压≥135 mmHg(OR=25.41,95%CI:6.02～107.32,P<0.001）对夜间高血压有预测价值。  

表5 以夜间高血压为因变量的Logistic回归分析（n=204) 

3、讨论

研究表明夜间高血压存在人口学分布差异，亚洲、非洲和老年人群相对较高[13]。我国普遍存在高血压患者夜间血压下降不足现象，有研究显示，隐蔽性未控制高血压占72.8%，其中多数为夜间血压下降不足[14]。且夜间血压增高显著增加CVD风险，独立于日间血压预测死亡风险[3,4]。因此，本研究通过比较三种规范血压监测数据，监测清醒时不同时间血压水平，寻找预测夜间高血压的有效指标，减少夜间血压测量对睡眠的影响，提高患者接受度及依从性，以期为夜间高血压的识别诊断及降压疗效评估提供临床指导。

本研究采用重复测量方差分析将夜间平均收缩压与5种不同时间收缩压测量值进行对比，发现睡前收缩压与夜间平均收缩压组间比较差异不存在统计学意义（P=0.641），而诊室收缩压、傍晚收缩压、清晨收缩压、清晨平均收缩压均高于夜间平均收缩压（P<0.05），另外，清晨平均收缩压与清晨收缩压、傍晚收缩压之间差异无统计学意义（P分别为1.000和1.000），清晨平均收缩压低于诊室收缩压（P<0.05），清晨平均收缩压高于睡前收缩压、夜间平均收缩压（P<0.05）。这说明，睡前血压与夜间平均血压水平最接近，睡前血压也是最接近睡眠状态的监测，因此睡前收缩压与夜间平均收缩压关系密切。本研究发现，睡前收缩压≥135 mmHg患者中有94.2%存在夜间高血压，当睡前收缩压≥120 mmHg患者中仍有75.7%存在夜间高血压。清晨平均收缩压≥135 mmHg患者中有88.2%存在夜间高血压。

Kario等[7]研究认为，家庭自测夜间血压与靶器官损害密切相关，且夜间高血压与清晨血压独立相关。Maruhashi等[8]研究表明，在服用降压药物的高血压患者中，清晨收缩压对夜间高血压的诊断价值高于傍晚收缩压及诊室收缩压。Asayama等[15]研究发现，与傍晚高血压相比，清晨高血压对脑卒中的预测价值更高，认为清晨收缩压对夜间高血压的诊断准确性高于傍晚收缩压。本研究根据ROC曲线分析得出，相比于诊室血压、傍晚血压、睡前血压、清晨血压，清晨起床后2 h内平均收缩压对夜间高血压预测价值最高，清晨平均收缩压AUC为0.903，诊断夜间高血压的最佳临界值为126.5 mmHg，提示清晨平均收缩压≥125 mmHg，应考虑存在夜间高血压可能，同时清晨平均收缩应该至少降至125 mmHg以下。目前诊室血压是我国高血压诊断、分级及治疗的常用方法，但由于诊室血压存在白大衣效应等弊端，诊室血压对于夜间高血压的诊断价值最低。而诊室外血压监测能更真实地反映个体全天的血压波动，随着诊室外血压的可及性提高，傍晚血压也是近几年提出的新概念，但由于傍晚餐后盐存量在机体内较高，且可能伴有饮酒、情绪变化等因素，对于夜间高血压的预测价值较低。清晨时段血压从睡眠到觉醒较夜间血压有明显上升趋势，清晨血压是睡眠后的延续阶段，部分夜间高血压与清晨高血压存在密切关联，夜间血压升高者，大多数存在清晨高血压。清晨血压为起床0.5 h排空膀胱后血压测量，可能由于机体神经内分泌昼夜节律变化及适应反应等原因，清晨平均血压，即起床后2 h内清晨血压平均值，对夜间高血压的预测价值更高。

本研究以夜间高血压为因变量的Logistic回归分析发现，年龄、诊室收缩压、傍晚收缩压、睡前收缩压、清晨收缩压和清晨平均收缩压均与夜间高血压有关（P<0.05）,但经多因素Logistic回归分析后，仅有睡前收缩压≥125 mmHg及清晨平均收缩压≥125 mmHg对夜间高血压有预测价值（P<0.05）。这与指南推荐的临床考虑可能存在夜间高血压的患者，可以先行家庭血压测量，其中主要测量睡前1 h和清晨醒来后1 h内血压的结论相似[12]。因此，本研究根据睡前收缩压和清晨平均收缩压联合预测概率制作ROC曲线（图2），可以看出联合预测概率的预测价值更高（AUC:0.929,P<0.001）。进一步进行联合序列试验，将睡前收缩压和清晨平均收缩压分别分为≥120、125、130、135 mmHg进行并联试验，发现当睡前收缩压≥130 mmHg且清晨平均收缩压≥135 mmHg灵敏度最高，患者中有98.0%存在夜间高血压。综上所述，临床实践中若发现患者睡前收缩压及清晨平均收缩压≥125 mmHg就应怀疑存在夜间高血压的可能，当睡前收缩压≥130 mmHg且清晨平均收缩压≥135 mmHg强烈提示存在夜间高血压的可能。睡前血压和清晨血压监测是通过指导患者规范进行的自我血压监测，操作简便易行，可避免对睡眠的影响，且可及早识别夜间高血压，及时检测到尚未控制的血压，为调整降压治疗方案提供重要的决策依据，从而降低心脑血管事件的发生率，优化夜间高血压管理。

有研究表明，夜间高血压好发于亚洲人群、老年人、慢性肾脏病、糖尿病人群[16,17]，但本研究分析中有无夜间高血压人群的年龄、糖尿病、慢性肾脏病差异并无统计学意义（P均>0.05，见表1）,且本研究中夜间服用降压药与夜间血压下降亦无相关性（P>0.05，见表5），这与Maruhashi等[8]研究结论不一致，考虑与本研究糖尿病、慢性肾脏病、夜间服用降压药的样本量小相关。

本研究有一定局限性：一是为单中心横断面研究，样本量较小；二则未探究睡眠时间及睡眠质量对结果的影响。

综上所述，本研究发现，清晨血压和睡前血压是预测夜间高血压的两个有效指标，联合这两个指标，预测价值更高，可为夜间高血压的识别诊断提供临床指导。

参考文献:

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[5]中国高血压联盟《动态血压监测指南》委员会. 2020中国动态血压监测指南[J].中国循环杂志, 2021, 36(4):313-328. [6] 中国高血压联盟《夜间高血压管理中国专家共识》委员会.夜间高血压管理中国专家共识[J].中华高血压杂志, 2023, 31(7):610-618.

[9]《中国高血压防治指南》修订委员会.中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治, 2019, 19(1):1-44.

[11]中国高血压联盟《家庭血压监测指南》委员会. 2019中国家庭血压监测指南[J].中国循环杂志, 2019, 34(7):635-639.

[14]李秋云,张亚静,李昊轩,等.隐蔽性未控制高血压的影响因素[J].中华高血压杂志, 2018, 26(11):1041-1047.

文章来源:欧阳欢,黄丽云,陈舒玲等.清醒时不同时间血压水平预测夜间高血压的价值[J].中国循环杂志,2024,39(02):156-163.