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高血压合并心力衰竭一线降压药物治疗的研究进展

2024-05-13 174 上传者：管理员

摘要：降压药物治疗是伴发心力衰竭的高血压患者重要干预手段，血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、利尿剂、钙通道阻滞剂及β受体阻滞剂是临床目前常用一线降压药物。对于高血压合并心力衰竭这类高危患者，临床普遍采取多种药物联合治疗方案，且不同左心室射血分数分级患者降压药物疗效存在差异，因此，使用降压药物前对高血压患者心血管病变情况进行分层将有利于指导临床进行合理用药。本文就最新一线降压药物对于高血压合并心力衰竭的治疗效果及研究进展进行综述。

关键词：
一线降压药物
射血分数
心力衰竭
心功能降低
高血压
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据世界卫生组织(WHO)的数据，在过去30年中，全球30～79岁高血压患者人数从6.5亿增加到12.8亿[1]。心力衰竭是高血压常见并发症之一，心肌重构及心功能降低为主要临床特征，研究表明，高血压及其并发症对机体危害具有乘积效应，高血压合并心力衰竭患者心脏负荷过大，易造成心律失常，且持续动脉血压升高可加重患者心肌重构，增加其猝死风险[2]。因此，针对伴发心力衰竭的高血压患者进行降压管理至关重要。药物干预是目前临床主要降压手段，常用药物包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、利尿剂、钙通道阻滞剂(CCB)、β受体阻滞剂等，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)作为早期心力衰竭治疗药物，其降血压效果显著，正逐渐应用于患者高血压管理中[3,4]。研究发现，高血压合并心力衰竭患者降压药物的选择及疗效存在一定差异，其降压治疗标准尚未统一[5]。基于此，本研究拟对高血压合并心力衰竭患者一线降压药物治疗展开综述，旨在指导临床合理用药。

1、临床常用一线降压药物

我国最新高血压防治指南将ACEI、ARB、ARNI、利尿剂、CCB、β受体阻滞剂等6类药物纳入临床一线降压药物，各类药物通过不同机制而发挥降压作用[2]。目前，针对高血压合并心力衰竭患者的给药方式多为两种作用机制互补的降压药物联合使用，一方面可以提高降压及改善心功能的效果，同时可互相抵消或减轻用药不良反应。

1.1血管紧张素相关制剂

ACEI及ARB均作用于神经内分泌系统发挥降压作用，ACEI能够抑制血管紧张素Ⅱ合成、激肽酶降解及醛固酮释放，减少水钠潴留，促使外周血管扩张，从而达到降压及减少心脏负荷的目的，同时患者外周及冠状血管阻力降低，使得心肌细胞凋亡减慢，改善心功能[6]。ARB通过选择性阻断血管紧张素Ⅱ与受体结合，从而抑制血管紧张素系统活性，减少水钠潴留，产生扩血管、调节心肌细胞凋亡、减轻心肌重构等作用[7]。ARNI是心力衰竭患者早期抗心力衰竭常用药物，也是新型一线降压药物，除具有ARB的作用外，还可抑制脑啡肽酶，上调机体利钠肽、缓激肽等血管活性肽水平，从而发挥降压作用，常用药物为沙库巴曲缬沙坦钠[8]。研究显示，相较于单一血管紧张素转换酶相关制剂治疗，ARB类药物替米沙坦与ACEI类药物贝那普利联合治疗老年高血压患者效果显著，可以更好地改善患者左心室肥厚、高血压情况，说明血管紧张素转换酶相关制剂的联合使用的临床疗效更佳[9]。一项双盲随机对照研究将美阿沙坦钾(10 mg/次，1次/d)与贝那普利(80 mg/次，1次/d)治疗高血压伴心力衰竭患者的疗效进行对比，前者更能改善患者心功能及血管内皮功能，降低血清N末端B型脑钠肽前体和高敏C反应蛋白水平，且安全性良好[10]。李萌玫等[11]研究报道，采用沙库巴曲缬沙坦钠与奥美沙坦分别治疗高血压心脏病患者并随访1年，97例沙库巴曲缬沙坦钠治疗患者主要不良心血管事件发生率及因心力衰竭住院率均低于103例奥美沙坦治疗患者(2.1%比5.2%、8.7%比13.6%)。由于ARNI具有独特的双重调节机制，在增强利钠肽系统的同时抑制神经内分泌系统，可与其他降压药物联合使用。

1.2利尿剂

利尿剂作用机制主要涉及肾脏的尿液生成和排泄过程，通过增加尿液排出量，减少容量负荷，从而降低血压和减轻水肿症状，常见利尿剂包括袢利尿剂、噻嗪类利尿剂、醛固酮拮抗剂等[12]。袢利尿剂为常用利尿剂之一，如呋塞米和托拉塞米，它们作用于肾小管的袢曲部，阻断钠、氯和水的重吸收，从而增加尿液排出量，具有快速、强效的利尿作用[13]。研究显示，相较于呋塞米，托拉塞米治疗高血压合并慢性心力衰竭的效果更佳，其不仅具有更好降低容量负荷的作用，且对心功能改善作用更为显著[14]。噻嗪类利尿剂主要包括氢氯噻嗪、吲达帕胺等，该类药物作用于肾小管的远曲小管和集合管，抑制钠、氯和水重吸收，增加尿液排出量[15]。有研究发现，相较于氢氯噻嗪，在依那普利叶酸基础上联合吲达帕胺治疗高血压伴心力衰竭患者可显著降低其血压，提高生活质量，促进心脏功能恢复，改善心肌损伤标志物指标水平，且安全性良好[16]。杨莉君等[17]分别用氢氯噻嗪与托拉塞米治疗高血压合并收缩性心力衰竭患者，发现与氢氯噻嗪组相比，托拉塞米组疗效更佳且不良反应发生率更低(均P<0.05),托拉塞米能更有效地改善患者心功能且安全性较高。醛固酮拮抗剂主要包括螺内酯和依普利酮等，它们通过抑制醛固酮的作用，减少钠的重吸收和钾的排泄，从而增加尿液排出量[18]。螺内酯可显著改善难治性高血压合并心力衰竭患者经ACEI/ARB治疗后醛固酮逃逸现象，促进患者心功能恢复，降低心血管不良事件发生率[19]。研究显示，依普利酮联合依那普利叶酸治疗H型高血压合并慢性心力衰竭有较好的临床疗效，可有效控制患者血压，降低血清N末端B型脑钠肽前体和同型半胱氨酸水平[20]。但需注意的是，利尿剂使用可能导致电解质紊乱，如低钠血症、低钾血症和低镁血症等，故使用利尿剂期间，应定期监测电解质水平，根据血压控制情况进行合理用药[21]。

1.3 CCB

CCB主要通过阻断细胞膜上的钙通道，减少钙离子进入细胞内，降低血管平滑肌收缩能力，使血管扩张，减轻心脏负荷，发挥降低血压及改善心脏功能的作用，临床常用的CCB包括二氢吡啶类(硝苯地平、氨氯地平等)和非二氢吡啶类(维拉帕米、地尔硫)[22]。目前，多项研究显示，二氢吡啶类CCB与其他降压药物联合应用于高血压合并心力衰竭患者的疗效更显著。何立浩等[23]研究发现，硝苯地平联合ACEI治疗高血压心脏病患者的临床效果更显著，患者心功能改善更佳。赵刚峡等[24]采用苯磺酸氨氯地平联合β受体阻滞剂美托洛尔治疗老年原发性高血压合并心力衰竭患者，其对患者心功能的改善效果优于单一苯磺酸氨氯地平治疗，且具有良好的安全性。非二氢吡啶类CCB可促进肾脏排钠，不造成水钠潴留，长期使用不影响机体血钾水平，对血脂、血糖影响也较小，同时作用于窦房结及房室结血管平滑肌上的钙通道，除扩张血管作用，还会选择性降低交感神经活性，减慢心率，影响心脏负性肌力，因此临床上主要采用维拉帕米治疗心律失常、地尔硫治疗心绞痛，用药时需严密观察患者生命体征，Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞或严重心力衰竭患者禁用[25]。

1.4β受体阻滞剂

β受体阻滞剂能够选择性结合β肾上腺素受体，拮抗神经递质、儿茶酚胺对β受体的激活，起到降低心率、抑制心肌收缩及减少心输出量的作用[26]。2020年国际高血压学会发布的高血压指南将β受体阻滞剂纳入一线降压药物，其适应证包括心力衰竭、心绞痛、心房颤动、心肌梗死等，在高血压治疗任一阶段均可考虑加用美托洛尔、比索洛尔等选择性β受体阻滞剂[27]。研究报道，相较于单药贝那普利，其与美托洛尔联合治疗原发性高血压伴心力衰竭老年患者效果更显著且不良反应较少[28]。张生长和黄伟剑[29]研究结果显示，托拉塞米联合比索洛尔应用于高血压伴收缩性心力衰竭患者的疗效确切，更有助于控制患者血压，减轻氧化应激反应，且安全性较高。

2、高血压合并心力衰竭患者的一线降压药物治疗

高血压患者心肌重构病理特点为间质纤维化、心肌细胞肥大，导致左心室内径扩大、室壁厚度增加，左心室结构发生明显改变，也可对左心室射血分数(LVEF)造成一定影响。根据LVEF可将高血压合并心力衰竭患者分为射血分数保留型心力衰竭(HFpEF)、射血分数降低型心力衰竭(HFrEF)及射血分数中间值型心力衰竭(HFmrEF)三类，尽管三者在临床表现、并发症风险等方面有相似之处，但一线降压药物的治疗效果存在差异。

2.1高血压合并HFpEF

临床上，HFpEF表示已出现心力衰竭症状但LVEF正常(≥50%),多数属于心力衰竭3期阶段，影像学显示左心室肥厚，左心房纤维化区域约占左心房的30%,故此类患者显著特征为心房纤维化重构，它与死亡率增加存在密切联系[30]。宋婷婷等[31]研究表明，较高的高血压分级、糖尿病等因素会增加H型高血压患者发生HFpEF的风险。已有研究证实，HFpEF患者采取心房重构逆转治疗，可改善患者临床症状，降低心房颤动甚至心源性死亡发生率[32]。故对于高血压合并HFpEF患者，除积极治疗原发病外，还应尽早采取药物改善心房纤维化重构，提升生活质量。尽管一线降压药物均可显著降低心力衰竭患者血压，但在逆转心房重构方面，ARB、ACEI、ARNI、CCB效果优于利尿剂、β受体阻滞剂。研究报道，β受体阻滞剂与HFmrEF患者心力衰竭住院和死亡风险降低相关，但对HFpEF患者无生存益处，且心力衰竭住院风险较高，特别是当LVEF>60%时[33]。李蕾等[34]研究显示，针对高血压合并HFpEF高龄患者，ARNI与ACEI类药物治疗3个月后的收缩压达标率相当，但ARNI在改善患者心功能、提高短期生活质量方面具有优势。

2.2高血压合并HFrEF

HFrEF是指LVEF<40%,主要与心肌收缩功能障碍、心脏负荷过重等有关，其发病率正逐年升高，患者普遍存在预后不良[35]。临床建议采用多种药物治疗HFrEF患者，以改善其临床症状及预后，常用药物包括ARB/ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等，可显著降低患者主要不良心血管事件发生率[36]。近年来，多项研究发现，将ARNI药物沙库巴曲缬沙坦钠治疗HFrEF的临床效果显著。赖朝辉等[37]将沙库巴曲缬沙坦钠与β受体阻滞剂及利尿剂联合应用于HFrEF合并高血压患者，患者心功能及血压得到显著改善且安全性较好。另有研究发现沙库巴曲缬沙坦钠联合重组人脑利尿钠肽治疗可显著降低高血压伴HFrEF患者高敏C反应蛋白及N末端B型脑钠肽前体水平，预后良好[38]。

2.3高血压合并HFmrEF

目前临床尚未有HFmrEF患者用药标准方案，由于部分HFmrEF患者曾被归于HFpEF的临床研究中，欧洲心脏病学会指南建议关于HFmrEF患者的用药方案应基于HFpEF的试验研究证据，合并高血压与不合并高血压的治疗相似[39]。一项回顾性分析显示，在HFmrEF患者中，使用β受体阻滞剂与全因死亡风险降低相关，但与全因住院风险降低无关[40]。一项双盲随机对照试验结果显示，与单独使用缬沙坦治疗高血压伴HFmrEF患者相比，尽管沙库巴曲缬沙坦钠联合用药后患者症状性低血压发生率上升，但其可使血浆N末端B型脑钠肽前体水平显著降低，患者心功能改善情况更佳，联合用药与临床获益有关[41]。骆蓓蓓和李胜开[42]采用沙库巴曲缬沙坦钠对高血压并发HFmrEF患者进行降压治疗，结果显示，患者血压明显降低且LVEF较治疗前升高。非二氢吡啶类CCB因影响心脏负性肌力，减慢患者心率，可能导致不良后果，因此对HFmrEF和HFrEF患者禁忌使用[43]。

3、小结

降压药物干预是伴发心力衰竭的高血压患者关键治疗措施，ACEI、ARB、ARNI、利尿剂、CCB及β受体阻滞剂是临床目前常用药物，其中ARNI作为早期心力衰竭治疗药物，具有双通道作用机制，可同时作用于肾素-血管紧张素系统及利钠肽系统，在抑制升压的同时能够强化降压效果，正逐渐替代ACEI/ARB应用于患者高血压管理中。对于高血压合并心力衰竭这类高危患者，临床普遍采取多种药物联合治疗方案，且不同LVEF分级患者降压药物疗效存在差异，因此，使用降压药物前对高血压患者心血管病变情况进行分层将有利于指导临床进行合理用药。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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基金资助:四川省重点实验室开放课题(MIKL202309)~~;