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基于“亢害承制”理论探讨肝硬化腹水的防与治

2025-03-28 65 上传者：管理员

摘要：基于“亢害承制”理论，探讨肝硬化腹水的发病机理与治疗原则。肝硬化腹水发病的根本原因在于肝、脾、肾亢而失职，承制不及，气、血、水积而为害；疾病进展的关键因素为五脏相通，传其所胜。在治疗上，本文认为有“平其所亢，承而制之”和“扶其所胜，先安未受邪之地”两大治则。理气活血、养血柔肝以平肝之亢，利水燥土、健脾和胃以平脾之亢，温补肾阳、益肾填精以平肾之亢，既病与未病兼顾，尽早恢复脏腑功能，使承制有常，从而实现肝硬化腹水的防与治。

关键词：
亢害承制
并发症
理气活血
肝硬化腹水
脏腑功能
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肝硬化腹水是肝硬化失代偿期最常见并发症,发病率50%以上,约有20%的肝硬化患者首次就诊时即出现腹水[1,2]｡据统计,肝硬化腹水患者1年病死率约为15%,5年病死率为44%~85%[3,4]｡临床上西医治疗多予利尿､补充白蛋白､限制钠盐､腹水引流､经颈静脉肝内分流术等,但随着病情进展,患者易出现顽固性腹水以及感染､肝性脑病､肝肾综合征等多种并发症,严重影响患者的预后和生活质量,目前肝硬化腹水的防治仍是临床的热点和难点问题[5]｡肝硬化腹水以腹部胀满､小便短少,甚则腹大如鼓､皮色苍黄､脉络暴露为主要表现,属于中医“鼓胀”范畴,为“风､痨､臌､膈”四大难症之一,中医药治疗在促进腹水消退､预防复发等方面具有独特优势[6⁃8]｡

“亢害承制”理论出自《黄帝内经》,是中医运气学说的核心内容,古代医家用以阐释自然界五运六气变化及人体的生理病理现象[9]｡本文基于“亢害承制”理论,试述肝硬化腹水的防与治,以期为临床诊疗提供新思路｡

1、“亢害承制”之理论阐释

《素问·六微旨大论》中记载:“亢则害,承乃制,制则生化,外列盛衰,害则败乱,生化大病”“相火之下,水气承之;水位之下,土气承之;土位之下,风气承之;风位之下,金气承之;金位之下,火气承之;君火之下,阴精承之”,可知承制有常是万物生化的基础,五行承继而制约,承制循序始能生化,生中有制,制中有生,相辅相成,从而维持人体生命活动的调和通利;反之,若亢盛无制则为害,生化之机毁败紊乱,阴阳失衡而发病｡《素问·宝命全形论》云:“木得金而伐,火得水而灭,土得木而达,金得火而缺,水得土而绝,万物尽然,不可胜竭”,《四圣心源》中:“相克者,制其太过也……皆气化自然之妙也”[10]｡故金承木气而制之,即肺金肃降约束肝木而不致升发太过;水承火气而制之,即肾水寒凉克制心火而不致太热;木承土气而制之,即肝木条达克伐脾土而不致壅塞;火承金气而制之,即心火宣散克制肺金而不致敛降太过;土承水气而制之,即脾土固摄肾水而不致泛滥,可知五行承制是保证脏腑功能发挥不致太过的基础｡此外,五行承制也能促进脏腑生理功能的发挥,如胆木清降可疏通胃土而助胃通降,故食饮可随之而降;胃土稳固克制膀胱水气化,故膀胱气化有度而藏津液;膀胱水气化汲取小肠之火热,故小肠温暖可受盛而化物;小肠火之热促进大肠运动而行传导之功;大肠金之肃降梳理胆木而助其清降｡五行之间承制有常,既能促进脏腑生理功能的发挥,又能维持其功能呈无太过､无不及的中和状态｡若某一行过于亢盛,则该行所代表的脏腑生理功能紊乱,或太过或不及,气血津液失调,形成一系列病理产物聚而为害;另一方面,脏腑亢而失职,不能发挥正常的承制作用,从而影响到其他脏腑的生理功能,造成疾病进展｡

2、基于“亢害承制”理论探讨肝硬化腹水的发病与传变

2.1亢而失职,承制不及则发病

2.1.1肝之亢———血不藏则瘀,气不达则滞肝硬化患者素有痼疾,病程较长,疫毒､痰浊､酒湿等邪气阻于肝体,肝体受损,亢而失职,藏血失常,日久瘀血蕴结于肝,形成肝硬化过程中的病理基础[11];疏泄失司,则气机不达,无力行血,更加重瘀血,气滞､血瘀积而为害,临床可见肝区不适､胁痛等症状｡肝胆互为表里,肝之亢影响胆腑清降,胆汁排泄不畅,外溢肌肤,临床可见皮色苍黄､周身瘙痒等症状｡

2.1.2脾之亢———水不运则湿,谷不化则积肝胆受损,土不得木气承制而壅塞不通,亢而失职,脾胃升降受肝胆影响而失常,清阳不升､浊阴不降,终致运化失司｡脾失健运,无力散精,水液运化及转输失常,水液停聚,而致水湿痰饮,气､血､水积于腹中则发为鼓胀;脾脏升清失司,胃腑通降失常,水谷不化,则为积滞,临床可见纳差､腹胀､舌苔白腻等症状;脾胃运化失司,气血化生无源,临床可见乏力､白蛋白降低等表现｡

2.1.3肾之亢———精不藏则衰,水失司则泛水湿亢盛,害脾胃之元气,土壅无力制肾水,肾水亢而失职,肾精失藏,无力推动脏腑功能及生长发育,人体逐渐虚衰;肾气化生于肾精,肾精失藏致肾气不足,水液代谢失司,泛溢肌肤,临床可见下肢水肿､肌肤肿胀等症状;肾开阖失调､膀胱气化不利,临床可见小便排出不畅､小便短少､大便溏稀或秘结等症状｡

综上,肝､脾､肾亢而失职,承制不及,气､血､水积而为害是肝硬化腹水发病的根本原因,其形成起源于肝,气滞､血瘀阻于肝胆,故见肝硬化､黄疸等;肝胆元气受损,脾胃不得承制而亢,进而出现纳差､乏力､腹胀等症状,气､血､水积于腹中则发为腹水[12];日久脾胃元气受损,无力承制肾与膀胱之水气,肾与膀胱亢而失职,气化不利故见正气虚衰､周身水肿､二便失调等｡

2.2五脏相通,传其所胜则病进《素问·玉机真脏论》云:“五藏相通,移皆有次;五藏有病,则各传其所胜”,脏腑有病,承制失职,其所胜之脏腑当制未制,亢而为害,则出现疾病进展｡肝木受病而失职,脾无所制而亢则病进于脾;脾土失职无力制肾,肾过亢为害则病进于肾;肾水失职不能制心则病进于心;心火失职不能制肺则病又进于肺,再不治乃死｡临床上,肝病患者出现腹水时病多已由肝胆传至脾胃､肾与膀胱,继续发展传至心,血不统则虚､神不藏则躁,出现胸闷､短气､四肢逆冷､失眠烦躁等症状;小肠化物失常,清浊不分,出现二便失调等｡最后病进至肺,水不行则停､气不司则乱,出现胸腔积液､呼吸困难､咳嗽等症状;大肠传导糟粕失司,不能主津,出现便秘或腹泻的症状｡

3、基于“亢害承制”理论探讨肝硬化腹水的防与治

3.1平其所亢,承而制之

3.1.1理气活血､养血柔肝以平肝之亢气为血之帅,血为气之母,气行则血畅,气机的正常升降出入是脏腑生化的基础,临床多用大腹皮､香附､枳壳､陈皮等行气之品,联合泽兰､赤芍､水红花子､郁金､丹参等活血之品,理气活血以除气血之郁滞｡肝主藏血,体阴用阳,以柔为本性,临床多用当归､白芍等养血柔肝以平肝之亢,恢复肝脏疏泄气机､藏血的生理功能｡肝亢失职,胆汁泌排受阻,临床多用茵陈､金钱草､垂盆草等利胆退黄,以恢复胆腑清降､排泄胆汁的生理功能｡

3.1.2利水燥土､健脾和胃以平脾之亢血不利则为水,气不行则水停,水湿停聚可加重气血郁滞,气血郁滞又会进一步阻碍水液代谢,且湿邪最易犯脾,故临床多用泽泻､牵牛子､猪苓､防己等利水之品,联合生黄芪､党参､炒白术､茯苓､藿香､砂仁､橘红､苍术等健脾和胃之品,既能利水燥土以除水湿之害,又能健脾和胃以平脾土之亢,恢复脾胃运化之机｡

3.1.3温补肾阳､益肾填精以平肾之亢肝肾同源,肝病日久由子及母,致肾阴亏虚,病程迁延不愈,阴损及阳,肾阳虚衰,蒸化不利,膀胱气化失调,水液代谢失司,临床多用菟丝子､续断､杜仲等温补肾阳,枸杞子､黄精､女贞子等益肾填精,五苓散､车前子等助膀胱气化,诸药并用,温补肾阳､益肾填精以平肾之亢,恢复肾藏精､司水的生理功能｡

3.2扶其所胜,先安未受邪之地《金匮要略》中:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,《温热论》中:“先安未受邪之地”,因此扶其所胜以先安未受邪之地是防止肝硬化腹水进展的重要方法｡肝硬化腹水初期病位尚在肝脾,治疗上在柔肝健脾的同时要注意固肾,一方面肝肾同源,补肾阴以防肝病日久损耗肾阴,另一方面脾病无力制水,当稍温肾阳以辅助脾土来克制肾水之寒;后期病位在肝脾肾时,则要兼顾养心,肾水既病,无力制约心火,临床多用太子参､麦冬､五味子､炙甘草等养心阴以辅助肾水制心火;待疾病进展至心时,治疗上要注意补肺,临床多用桑白皮､北沙参､百合､杏仁等养阴润肺,以防止疾病进一步发展｡

4、验案举隅

患者田某,女,70岁,2023年9月27日初诊｡主诉:发现慢性乙型肝炎3年余,腹胀､尿少1月余｡3年前患者无明显诱因出现上消化道出血,就诊于当地医院,诊断为“上消化道出血”､“肝硬化失代偿期”､“慢性乙型病毒性肝炎”,予内镜下止血､抗病毒等治疗后病情基本稳定｡1个月前患者自觉腹胀如鼓､尿少,查B超示:肝硬化､脾大､门脉高压､中量腹水;实验室检查:Alb29.4g/L,TBil32μmol/L;HBsAg､HBeAb､HBcAb阳性;HBVDNA<20IU/ml;Hb74g/L,PLT22×109/L;PT15.2s｡当地医院予呋塞米40mgqd联合螺内酯80mgQd口服,效果欠佳,遂至我院就诊｡刻下症:腹大胀满,周身皮肤瘙痒,不欲饮食,口稍干,眠欠安,小便短少,大便成形｡查体:腹部膨隆,腹壁静脉曲张,移动性浊音阳性,双下肢轻度可凹性水肿｡舌红苔白欠津,脉沉弦｡西医诊断:乙肝后肝硬化失代偿期､肝功能B级(Child⁃Pugh8分)､腹腔积液;中医诊断:鼓胀,辨证:肝脾肾亢而失职,气血水积而为害｡处方:生黄芪60g,太子参､白茅根各30g,大腹皮､防己､当归､赤芍､白芍､炒白术､泽泻､佩兰､阿胶珠､续断､黄精各10g,泽兰､炒枣仁､水红花子各15g｡30剂,水煎服,每日1剂,早晚饭后1小时服用,联合呋塞米40mgqd与螺内酯80mgqd口服｡

2023年10月25日复诊:患者腹胀较前减轻,皮肤瘙痒明显改善,纳食增加,口干缓解,小便量增加,舌红苔白,脉沉弦｡效不更方,原方继服30剂,水煎服,每日一剂,早晚饭后1h服用｡

2023年11月22日电话随访,患者诸症改善,复查B超示少量腹水,精神佳,生活质量较好｡

按语:患者为老年女性,罹患慢性乙型肝炎数年而未治,疫毒邪气长期盘踞于肝脏,肝体受损,亢而失职,疏泄失司则气滞,藏血失职则血瘀,气血阻于肝体故见肝硬化;胆汁泌排受阻,郁而化热,刺激皮肤,故见周身皮肤瘙痒;肝木失职无力承制脾土,脾亢而失职,运化失常则水停,气血水积于腹部则发为鼓胀,伴有口干､腹壁静脉曲张等;脾失健运,气血化生乏源,故见腹胀､纳差;脾虚无力摄血故见上消化道出血;脾土失职无力承制肾水,肾亢而失职,开阖失司,膀胱气化不利,故见小便短少｡舌红苔白欠津,脉沉弦亦为气血水蓄积之象｡治疗当柔肝､健脾､固肾以平其所亢､恢复承制,理气､活血､利水以化其所害,同时兼顾养心安神先安未受邪之地以防疾病传变｡方中当归､白芍酸甘柔肝,炒白术､佩兰健脾化湿,续断､黄精固肾填精,生黄芪､大腹皮补气行气,赤芍､泽兰､白茅根､阿胶珠活血养血,防己､泽泻､水红花子利水,太子参､炒枣仁养心安神｡诸药并用,平肝脾肾之亢以承制得当,化气血水之害而恢复秩序,脏腑承制循序,方能生化不息,阴阳平衡｡

5、结语

基于“亢害承制”理论,临床上肝病患者在病程初期多肝胆亢盛而无制,脏腑功能紊乱｡一方面气血水失调､聚而为害,另一方面肝胆承制失职,继而影响脾胃､肾与膀胱等,若不及时予以干预,则疾病迅速传变｡因此治疗时既要平各脏腑之亢盛､除气血水壅滞之害,又要辨明所累及的脏腑,以脏腑承制之序,先安未受邪之地,兼顾既病与未病,才能实现肝硬化腹水的防与治,缓解患者的临床症状,改善预后｡

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