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高月求教授治疗肝硬化临床经验探讨

2025-03-31 25 上传者：管理员

摘要：肝硬化是一种慢性､进行性肝病,可由多种原因引起｡本文介绍了高月求教授论治肝硬化的临床经验｡高月求教授认为代偿期肝硬化以“辨病”为要,治以补肾健脾,活血抗纤为主;合并硬化结节者多以“厥阴脏结”理论论治,扶正的同时重用祛邪散结之品;失代偿期肝硬化变证多样,水道不通,治疗时提倡调畅三焦｡临证以验方柔肝方､消积方､消胀方加减,扶正与祛邪并重,疗效满意,并附验案1则｡

关键词：
中医药
名医经验
肝硬化
肝脏
血管增殖
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肝硬化是由多种病因引起后以肝脏弥漫性纤维化､假小叶形成､肝内外血管增殖为组织学特征的慢性进行性疾病[1]｡其病理生理过程主要包括肝细胞变性坏死､纤维组织增生和结节形成,三者相互关联[2]｡数据显示,全球每年约有116万人死于肝硬化,占总死亡人数的2. 1% ,而我国成人肝硬化的患病率约为0. 51% (700万),远高于美国(0. 27% )和欧洲(0. 10% )[3]｡与此同时,失代偿期肝硬化患者的中位生存时间则由代偿期的12年以上降至2年左右｡肝硬化的临床诊治主要包括病因治疗､抗炎､抗纤维化治疗和并发症防治｡中医药作为祖国传统医学,在数千年的临床实践中积累了丰富临证经验,在肝硬化及其并发症治疗中有独到之处｡高月求教授是岐黄学者､国家卫生健康突出贡献中青年专家､上海市领军人才､上海市名中医,享受国务院政府特殊津贴专家｡师承上海名医王灵台教授,临证研究30余年,在中医药防治慢性肝病领域具有丰富的临床经验及独到见解｡现将高月求教授防治肝硬化临床经验及方药介绍如下｡

1、病名认识

由于中医学并无“肝硬化”病名记载,肝硬化依据其临床表现多将代偿期归属于“积聚”范畴;失代偿期因以腹腔积液多见,故归属于“鼓胀”范畴,结合失代偿期可能出现的其他各类并发症也可涉及“黄疸” “血证” 等病证[4]｡

2、病因病机

高月求教授认为,不同阶段的肝硬化患者邪正盛衰不一,且失代偿期肝硬化患者并发症复杂多样,因此需要分期论治｡早期肝硬化患者属代偿期,可无明显症状及理化指标异常｡此期患者除了针对病因进行治疗外,高月求教授认为,应有证辨证､无证辨病[5]｡“病”具有一定的发展变化规律,也是疾病治疗过程中的根本矛盾｡此情况下,肝硬化患者的主要矛盾为肝脾不调,肾精不足,气凝血瘀湿滞,治疗当以疏肝补肾健脾,行气活血化湿为主,主要目的为抗纤维化[6]｡肝硬化患者随着疾病进展,肝细胞损伤､再生,进一步形成硬化结节,使得罹患肝癌的概率大大增加｡高月求教授认为,此期患者感受毒邪日久､败血伤阴的同时,易痰瘀互结,气血壅滞,加之正气不足,易生“癌毒”[7],提出“厥阴脏结”理论｡“厥阴”一来源于“足厥阴肝经”之名,二来《内经》有云“积之始生,得寒乃生,厥乃成积也”､“阳化气,阴成形”,寒邪凝于内,阳气阻于外,突出了肝硬化结节以及肿瘤阴阳隔绝的特性｡ “脏结”除“肝脏之结”的字面意思外,古本《伤寒杂病论》有云:“脏结者,五脏各具……假令肝脏结,则两胁痛而呕”｡病机参《内经》所言:“厥阴之上,风气主之,中见少阳”,故厥阴本为寒,化为热,阴尽阳生,寒热夹杂｡治疗上除了顾护正气外,应当加大行气散结祛邪之力,以达到预防结节恶变的目的｡随着肝硬化逐渐步入失代偿期,腹水､静脉曲张破裂出血､肝性脑病等并发症开始显现,其中门静脉高压所致的静脉曲张(伴出血)和腹水是失代偿期肝硬化诊治的重中之重｡《素问·脉要精微论》言“夫脉者,血之府也｡”唐·王冰注《素问·五脏生成》:“肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏”｡高月求教授认为,门脉实为肝硬化患者最重要的“血道”｡肝脏气机失调,疏泄功能失常则血道运行不畅,若停积不行则成瘀血,若气滞化火横逆犯胃,则致患者吐血｡《丹溪心法·头眩》云“吐衄漏崩,肝家不能收摄荣气,使诸血失道妄行”｡《医门法律·胀病论》提出“胀病亦不外水裹､气结､血瘀”｡《金匮要略》曰“血不利则为水”,血液流通不畅则水液代谢亦受影响,患者易下肢水肿､腹中如囊裹水｡《素问》曰“三焦者,决渎之官,水道出焉”｡高月求教授认为,三焦作为人体最重要的“水道”,具有疏通､运行水液的功能｡肝硬化失代偿期患者的病变主要集中于中下二焦,中焦肝失疏泄,脾胃功能失常则水湿无以运化,产生湿浊､痰饮;下焦肾与膀胱主水液排泄,气化不利则无以推动蒸化水液,易生水肿､腹水｡长期以往,病及上焦,不能通调水道,则见胸腔积液､肝肺综合征等｡《普济方》云“论曰三焦有水气者,气滞不通,决渎之官内壅也……治宜导气而行之,气通则水自决矣”｡此期患者治疗当以行气利水､活血祛瘀､通调三焦为要｡

3、经验方药针

对早期肝硬化患者,高月求教授遵循疾病特点,谨承上海市名中医王灵台教授的学术思想,预知虚､防其变､早扶正,提出“补肾健脾“的治则,多采用临床验方———柔肝方治疗[8]｡柔肝方由巴戟天､熟地黄､黄芪､泽兰､片姜黄､青皮组成｡方中巴戟天温补肾阳,熟地黄滋补肝肾之阴,两药合用则阴阳双补,滋水涵木,助肝脏之气生发｡黄芪益气健脾,助脾胃运化,促气血生成,为扶正之要药｡泽兰､片姜黄､青皮三药分从化湿､活血､行气三方面,在疏肝理气的同时,起到化湿祛瘀之效｡全方合用则扶正与祛邪并施,气血湿并调｡体内外实验表明,柔肝方可以通过下调肝星状细胞纤维化蛋白的表达,抑制其活化及胶原沉积,从而发挥抗肝纤维化的作用[9]｡围绕肝硬化进展至出现增生结节的患者,高月求教授认为其治疗上应注意顾护正气､寒温并用､攻补兼施,预防“癌毒”,治疗上一定程度向肿瘤靠拢并基于“厥阴脏结”理论,创立了经验方药———消积方[10]｡消积方由人参､淫羊藿､黄芪､猫爪草､鸡骨草､夏枯草､半枝莲､青皮组成｡方中人参､黄芪补气健脾,淫羊藿温补肾阳,三药合用,补肾健脾的同时,扶助人体正气以助驱邪｡猫爪草､夏枯草起清肝､解毒､散结之效,鸡骨草､半枝莲清热解毒､利湿散瘀,青皮入肝经,破气消积､通调气机｡全方寒温并用,扶正御邪,预防硬化结节进展至肿瘤｡课题组临床研究表明,消积方可以有效降低大结节性代偿期乙型肝炎肝硬化患者肝癌的发生率,改善患者的肝脏硬度值及中医证候评分｡对于失代偿期肝硬化合并门静脉高压的患者,高月求教授临床治疗以通调水道,健脾柔肝养阴,行气活血利水为要,创立了验方———消胀方｡消胀方由太子参､炒白术､茯苓皮､泽兰､白茅根､车前子､丹参､片姜黄等组成｡太子参､炒白术､茯苓皮取经方四君子汤之意,予健脾益气､生津润肺的同时,蕴利水渗湿之意,主上中二焦;丹参､炒白芍､片姜黄养阴柔肝､活血化瘀､疏通血道,主中焦;泽兰､白茅根､车前子､防己起清热､利水､消肿之效,促进水液代谢,主下焦;石斛育阴生津,恐攻伐太过｡全方通调三焦水道,攻补兼施｡研究显示,消胀方联合抗病毒药可以显著改善乙型肝炎肝硬化患者的肝脏功能,在降低慢性肝病疾病特异性量表(CLDQ积分)的同时,改善患者Child⁃Pugh分级,降低门脉压力,缩小脾脏[11]｡

4、验案举隅

患者冯某,男,56岁｡初诊日期:2023年12月3日｡患者因“胁肋不适半月余,加重伴腹胀3 d”就诊｡既往有慢性乙型病毒性肝炎病史24年,曾间断口服恩替卡韦抗病毒治疗,因无特殊不适故未系统随访复查,平素喜食肥甘厚味｡半月前,患者无明显诱因下开始出现胁肋不适伴乏力,近3日自觉腹胀,食后尤甚,故前来我院就诊｡刻下症:胁肋不适,脘腹胀满,纳谷不香,肢体倦怠,口干,大便溏稀,小便调,夜寐一般;舌暗红､边有齿痕,舌苔灰腻,脉弦滑｡腹部超声:肝硬化,肝内实性占位建议超声造影检查,胆囊结石,脾大(57 mm × 184 mm),腹腔积液(下腹部深约83 mm),胰肾未见明显异常｡肝功能:ALT35 U/ L,AST 31 U/ L,ALP 137 U/ L,GGT 106 U/ L,TBil43. 4 μmol / L,AFP 17 ng / ml｡HBV DNA 9. 7 × 103IU/ ml｡肝脏动脉五期核磁增强:肝硬化伴再生结节,脾大,门脉高压伴食管､胃底静脉曲张,门脉主干､左支矢状部血栓形成,大量腹水｡西医诊断:乙型肝炎肝硬化失代偿期､腹腔积液､门静脉血栓､食管胃底静脉曲张;中医诊断:鼓胀｡予丙酚替诺福韦抗病毒､螺内酯､呋塞米利尿,治疗1周后腹胀无明显减轻｡遂于12月11日加用中药,治以健脾柔肝､行气利水､化瘀散结,予消胀方加减｡处方:太子参､炒白术､白茅根､泽泻､猪苓､白茯苓､生龙骨､生牡蛎各15 g,厚朴､炒鸡内金各9 g,桂枝6 g,7剂｡每日1剂,水煎,早饭后半小时温服｡二诊(12月18日):脘腹胀满､口干､大便溏稀较前明显改善,尿量增多至每日2 000 ml,胁肋不适程度较前减轻;舌暗红､苔白腻,脉弦滑｡予原方21剂续服｡2023年12月27日复查,腹部超声:肝硬化,胆囊结石,脾大(60 mm × 151 mm),少量腹腔积液(肝前厚约4 mm),胰肾未见明显异常｡按本案患者入院初期曾单纯予螺内酯80 mg､速尿40 mg治疗,尿量未见明显增多,体重未见减轻｡高师辨其肝脾受邪日久,气机不调､血道不通,则气滞痰凝､瘀血内结;血不利则为水,加之脾失运化,膀胱气化不利,水道失调,则水饮内停,故见脘腹胀满;肝郁脾虚,则见胁肋不适､乏力便溏､纳谷不香;方中太子参益气健脾,白术､厚朴､鸡内金健脾消食化湿,牡蛎､龙骨软坚散结,加猪苓､茯苓､泽泻､桂枝取五苓散之意,温阳化气利水｡全方加之西药利尿剂及丙酚替诺福韦抗病毒治疗后,患者诸症缓解,失代偿程度改善,腹部超声示腹水明显减少､脾脏体积缩小,获满意疗效｡

5、结语

肝硬化患者病程绵延,变证多样｡高月求教授结合不同病程时期患者病机与治疗目标不同,采用代表方柔肝方､消积方､消胀方分期论治,诸法完备,扶正与祛邪并重,气滞､血瘀､痰湿同治,标本兼顾,随证灵活加减,在临床中均取得良好疗效｡

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基金资助:国家自然科学基金项目(No.82274467,82374251);上海市临床重点专科建设项目(No.shslczdzk01201); 2022年国家中医药管理局高水平中医药重点学科建设项目(中医肝胆病学)(No.zyyzdxk-2023060);上海市名老中医学术经验研究工作室(No.SHGZS-202246);上海市卫生健康领军人才计划(No.2022LJ013);中医药领军人才项目岐黄学者支持项目;中医药传承创新平台建设(肝纤维化)项目;

文章来源:严夏继,朱晓骏,张景豪,等.高月求教授治疗肝硬化临床经验探讨[J].中西医结合肝病杂志,2025,35(03):274-276.