护患沟通指护理工作中，护士和患者之间相互作用及进行信息交流的过程[1]。因此，护患沟通能力一项最基本的护理技能。有效的护患沟通有利于良好护患关系的建立，反之则将产生护患矛盾，进而诱发医疗纠纷。护理院校的学生，即护生，在正式入职之前会经历为期一年左右的临床实习。临床实习阶段目的在于理论联系实践应用于临床，进而通过技能提高以及临床氛围的培养过渡成为护士。研究表明，在护生实习阶段进行护患沟通能力的培养，不仅有利于护士生自身的综合发展，还有利于为社会培养复合型的护理人才，促进医院高效安全稳定管理运营[2,3]。所以，护生护患沟通能力培养不可或缺。叙事护理教育（narrative teaching of nursing）是护理人文教育领域中一种新兴的教学方法。它借助叙事素材的教益性、激发性和感召性，帮助学生加深对关怀的理解和体验。促进学生人文素质的发展[4]。1993年，美国护理教育家Diekelmann[5]首先将叙事教育方法引入护理教育，提出叙事来源于师生在学习、教学中的共同经历。在护理教育中，通过叙事教育方式能够让学生了解到医护工作的实际情况，还能够让学生了解到相关的医护经验，从而找到自己的学习方向，也能够充分体会到患者的痛苦和帮助患者的荣誉感[6]。

1、 当前护生护患沟通能力现状分析

由于护士生初入临床实习需要一段时间进行适应，若本身专业知识和技术水平不够，加之缺乏同患者之间的沟通经验，很容易出现害怕沟通、缺乏自信的情况[7]。其次，当前大部分实习生中独生子女居多，他们在社交能力方面存在一定缺陷。相关研究人员使用护生护患沟通能力评价表对实习护士进行了调查研究，结果显示实习护士生在护患沟通方面与学历层次有很大的关系，学历越高的护患沟通能力评分就越高，但总体上来看实习护生的护患沟通能力并不高，特别在理解患者及信息收集两个方面得分比较低，这主要和沟通技能的掌握有关[8]。此外，实习护生的沟通积极性不高，调查发现有时患者因为治疗效果不理想等问题而迁怒护生，会对护生有语言甚至人身的攻击，使得护生有挫败感，无法调动工作热情[9]。

2、影响护生护患沟通能力的因素

在护理工作中，造成沟通不畅的原因有很多，就患者而言，造成沟通不畅大多与疾病本身、疼痛、文化程度、健康素养以及对护理的认知等方面有关。就护理人员而言，主要与职业道德、个人素养、专业知识、沟通技巧以及服务意识等方面有关[10,11]。具体来看，影响护生护患沟通能力的因素主要包括：首先，社会和患者方面：部分患者及家属不信任实习护生，对他们的专业技能水平存在怀疑，这在一定程度上会影响护生与患者的沟通积极性[12]。其次，带教教师方面：示教过程中通常采用模拟人进行操作，或者只注重操作而忽视沟通方面的问题。第三，护生个人因素：缺乏对护理职业的深入理解，缺乏对护理专业的学习热情，专业知识技能掌握不扎实，实习之前学校教育与临床实践相脱节，护生缺乏护患沟通意识等[13]。第四，护生自身个性特点。个别护生自我意识强烈，漠视他人感受，导致临床上沟通困难。还有的护生存在缺乏自信、胆怯、恐惧的心理特征都可能影响护患沟通[14]。此外，在护理工作中，护理人员通常会犯一些阻碍沟通的错误，主要分为非语言和语言两种妨碍沟通的情况，非语言方面主要表现为：与患者沟通过程中注意力不集中、淡漠、对患者的问题反应较强烈或没有反应、对患者话题不感兴趣等。而语言方面主要表现在：不理睬患者或保持沉默、不直接回答患者的问题、交谈过程中随意改变与患者交谈话题的方向等[15,16,17]。

3、 培养护生护患沟通能力的策略

3.1理论指导

针对实习护生护患沟通能力培养方面，采用自我效能感理论加以干预，通过带教教师的引导、理论专题讲座以及师生座谈等形式，引导护生设立学习目标，同时强化护生自我效能感，进而提升护生护患沟通能力[18]。一方面可以开展叙事护理的理论学习，另一方面还可以运用卡尔加里-剑桥指南，在带教教师的指导下，护生进行模拟演练的方式，来训练护患沟通技巧[19]。让实习生在模拟演练的过程中体会到同理心在护患沟通中重要性、体会到非语言部分对成功沟通的重要性。

3.2实验教学项目的创建

就目前而言，基础护理教学更注重操作技能方面，而忽视了人文方面护患沟通的教育，不仅不符合以人为本的护理理念，甚至对护生的全面发展造成严重阻碍[20]。所以，可以进行护患沟通实验教学项目的创建，将其纳入护理学基础实验教学过程中，并鼓励和引导护生对护理过程中存在的护患沟通问题进行独立自主的分析和解决，通过这样的方式，不仅可有激发护生的学习兴趣，还能加强他们对护患沟通能力训练的重视程度[21]。因此，采取基础护理教学与叙事护理教学相结合的混合式教学势在必行。在护理教育中应用叙事教育，能够转变传统的护理教育观念，将课程重点由教学结果转变成教学体验，这在护理教育中具有很强的引导作用。

3.3角色扮演及情景演练

在带教老师的带领下，学生们可以设定一个护理冲突事件，由学生分别扮演患者、患者家属、同病室患者、护士、实习学生、带教老师、护士长，情景演练结束后鼓励每位参与者表达自己所扮演角色的内心感受以及对相关人员的期待。学生通过组内研讨，提出解决问题方案，通过角色扮演和与患者实际沟通等实践活动逐渐体会护患双方心理感受、情绪变化、沟通特点和需求，从而进一步掌握护患沟通方法与技巧[22]，有助于增进护患关系，促进和谐护患关系的建立[23]。

通过陪伴、倾听同学之间的倾诉来练习陪伴、倾听患者。有研究显示有77%的临床患者需要并且期待每天能够与医生、护士沟通一次，可见我们护理实习生学习陪伴、倾听的重要性，而这也正是叙事护理教学的意义。

3.4导师制的实行

针对临床实习护生进行导师的配备，在护生实习阶段，导师不仅要对护生进行护理相关专业知识和技能方面的指导，还应该对护生进行心理素质、人文素养以及科研能力方面的培训，并将护患沟通能力贯穿于整个过程中。当护生在实习过程中遇到问题时，导师应及时对其加以引导，对护生护患沟通能力培训方面的问题加以及时的纠正和指导，从而全面提升护生的综合素质水平[24]。

3.5临床带教模式的改进

对带教教师进行针对性的培训，对临床带教模式加以改进，制定科室实习生带教计划，并定期开展心理调适以及人际沟通技能方面的讲座。带教教师应依据临床实习大纲，结合本科室特点，来为护生制定日、周、月的实习目标、实习内容以及考核办法等。另外，带教教师可以在平时的带教过程中不断进行经验总结及反思，以便在带教过程中能够为护生提供更好的帮助和指导[25]。

3.6沟通能力培训活动

在护理工作中，最重要的部分就是理解人类的体验，并且通过其体验，做出正确的判断和决策。在护生实习期间，可以集中开展护患沟通能力培训活动，加强护生在护患沟通能力方面的重度程度，除沟通技能的学习外，还需教给护生在不同情况下，特别在面对困境时的沟通应对方法。所以，可以采用模型搭建的方式，利用Calgary-Cambridge沟通指南作为理论框架，来为临床实习护生建立规范化、系统化的护患沟通技巧培训模型，从而使护生在多种情况下，面对各种沟通情境时都能够应对自如。

电影和文学作品中阐述的人物行为、关系与生活很相似，在小说和电影等艺术作品中，作者主要叙述的就是人物的行为关系和体验，可以鼓励学生通过阅读和观看电影等艺术作品，从中领悟到这些艺术作品的内涵，提高自己的沟通能力。

4、 叙事护理对临床护生护患沟通等综合素质的影响

目前研究叙事护理对临床护生护患沟通的改善有一定效果。体现在护生情绪、人文关怀、评判性思维等方面。

4.1对护生情绪的影响

关注护生的情绪能够帮助带教及护理教育者及时发现诱发负性情绪的因素，运用叙事护理增加正性情绪引导能够更新护生的认知，能够正向积极的面对护患关系，减少护患沟通中护生的焦虑、抑郁观念，规避护患矛盾风险[26]。

4.2人文关怀的启发和应用

结合影视及多媒体资源，以人生故事等为切入点对护生进行人文关怀的叙事教育，帮助护生形成人文关怀理念。启发护生关于患者角色多重性的思考，并能够设身处地的了解患者在多种关系中的考虑和权衡。在处理人际沟通或进行护理操作中减少患者在住院诊疗期间的陌生感与疏离感，提高患者的合作和依从能力[27,28]。

4.3评判性思维的树立

由于社会经验欠缺，护生对于患者的认知和评判多来自与有限的个人经历和认知。容易导致对于患者及护患关系存在认知偏差，在对待患者方面易出现不尊重、不重视、带有个人色彩的偏见等，影响护患沟通，进而破坏护患关系。叙事护理运用其多角度的思维，帮助护生提升认知层次。减少个人主观偏见，从多重角度判断护患关系中的行为和心理，叙事护理帮助护生培养并形成独立，规避偏见和自我为中心的视角，能够有觉知的感受自身对待不同患者的认知、态度，评判自身处理方式。出现不足时能够做到向老师进行及时沟通，或者汇报给指导老师进行讨论和发散思考。对未来的护患沟通改善奠定基础和积累经验[29,30]。

综上所述，自叙事护理理念引进国内，叙事护理教育在国内的应用以叙事护理为蓝本结合目前的教育模式，在框架上符合目前护理教育同时推行人文、人际沟通的培养，将关注重点从护生的单方面技能变化到注重双方沟通过程等综合素质。为患者提供安全、周到、满意的医疗服务。与此同时通过患者、带教等临床护理人员的认可亦能提高临床护生护患沟通的积极性，增加工作热情。

需要注意的是，叙事护理教育工作在学院教育与临床教习上需要共同进步，并加强交流互通，达到目标观点和技术的一致性，帮助临床护生在学院内接受的叙事教育能够很快适应临床护患沟通工作。典型的，亟待改善的护患沟通技巧在临床上能够被及时发现和感知，通过双方的共同探讨为护生在学院内的教育提供更新内容，增加护生沟通的实践性和灵活性。

由于临床科室的工作性质和面向人群不同，临床带教在承接学院叙事护理教育的理念和框架上需根据所在科室的特点，对于自身科室在叙事护理方面的特异性和重点进行深度发展和总结，帮助护生适应不同的沟通场景和人群，减少低效或者无效护患沟通，提高患者满意度，同时增强护生沟通方面的信心。

由于针对护生护患沟通能力的量化问卷尚缺乏，收集护生及患者双方感受，结合临床护生与患者沟通效果的评判和表现因素验证和考量，制定适合国内护生护患沟通能力效果评价的量表能够帮助研究者直观了解护生沟通能力改变。因此相关量表的开发和应用亦是目前亟待解决的问题。

叙事护理教学，提高了护生的叙事能力，加深了护生对护理工作的内涵理解，从而能设身处地从患者的角度考虑问题，增强了护理人文关怀意识。在提高实习护生学习兴趣的同时，使他们学会倾听，学会使用恰当的非语言及语言进行表达，提升他们护患沟通能力的同时，提高护患沟通质量，避免和减少护患矛盾，进而提升整体护理满意度。所以叙事护理教学值得进一步推广。

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