类风湿关节炎是一种慢性疾病,在医学上被称为“不死的癌症”,其治疗和康复是一个漫长的过程,院内短期的治疗和护理不足以满足病人长期治疗的需要,延续护理在该领域的关注度越来越高,可促进病人积极主动、科学有效得管理疾病[1]。研究表明,类风湿关节炎病人在延续护理方面的需求较高,尤其在疲乏的控制管理、预防并发症的相关知识、健康行为及生活方式指导3方面需求最高[2]。但在不同时期、不同地点,延续护理的内容和重点不同,因此本研究从医院、社区、家庭方面分别阐述类风湿关节炎病人延续护理的研究进展,以期为其今后的发展提供参考。

1、相关概述

1.1类风湿关节炎

类风湿关节炎是一种以关节功能损害为主,同时可伴发全身多系统损害的慢性炎症性疾病,早期以四肢小关节对称性肿痛反复发作、伴关节功能障碍为主,晚期则会出现关节僵硬、畸形及功能障碍等[3]。类风湿关节炎在我国的患病率为0.32%～0.34%,且近年来有增高的趋势,常造成病人关节骨质破坏和功能丧失,同时,类风湿关节炎病人常常伴有抑郁、焦虑的心理障碍,严重影响病人的生活质量[4,5]。

1.2延续护理

2003年美国老年学会提出延续护理是通过一系列的行动设计确保病人在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同水平的协调性与延续性的照护[6]。延续护理强调病人在病情稳定出院后转移到了家庭和社区中,其治疗和护理也应该从医院无间断地投射到家庭和社区[7]。《全国护理事业发展规划(2015—2020年)》[8]指出护理服务要延续至社区、家庭,完善服务内容和方式。延续护理的连续性体现在病人和提供者的关系中,是提供者在熟悉病人疾病和身体、心理状况的基础上给予最佳护理[9],还有一种说法为延续护理的连续性体现在信息的连续、管理的连续和关系的连续上[10]。延续性护理已成为一种趋势,可以深化优质护理服务的内容,延续护理的开展是大势所趋。

2、延续护理在类风湿关节炎中的应用

2.1院内护理

围出院期的护理为延续护理的起始阶段,病人在住院期间接受的护理与出院后的延续护理密不可分。院内的延续护理主要体现在对病人出院后的需求进行评估;对病人及主要照顾者进行健康宣教;安排病人出院后的随访及复诊时间;与接管的医护人员交流病人疾病信息4个方面[11]。对类风湿关节炎病人进行延续护理需求调查发现,病人在疾病自我护理方面,对疲乏的控制管理、用药指导、饮食指导的需求较高;在疾病控制方面,对提供并发症、诱发因素的健康教育及复诊指导的需求较高;在疾病健康促进方面,对健康与生活以及康复的需求较高[2]。类风湿关节炎的健康教育是护理工作中的重要部分,个性化的健康教育是在评估病人的情况后通过健康知识讲座、发放宣传资料、观看视频资料的方式给予病人药物、饮食、心理、功能锻炼方面的指导,个性化的健康教育在提高病人依从性、提高临床效果、改善生活质量方面有显著效果[12]。丁梅等[13]采用了系统化的健康教育,即病人选择想要的健康教育方式后给予其有计划、有组织、系统的健康教育,包括疾病介绍、生活指导、用药指导、心理指导以及出院指导,结果显示能提高病人依从性和改善关节功能。值得注意的是老年类风湿关节炎病人多体质虚弱且自身合并多种慢性病,再加上病程迁延、导致生活质量下降,病人容易出现负面情绪,从而影响疾病的治疗,因此,老年类风湿病人的心理护理尤为重要。其次应严密监测药物的疗效以防止或及时发现不良反应的发生,还需要正确调整饮食,避免症状加重[14]。病人的随访时间一般定为出院后的1周、1个月和3个月,进行电话随访,随访时结合病人情况给予专业指导[15,16]。既往研究发现,病人出院后的延续护理随访方式多为电话随访、网络随访及家庭访视,出院前留下病人及家属的联系方式即可[17,18]。延续护理随访也可通过建立微信公众平台,每周推送相关内容;通过建立微信群,由护士每天在线群聊30min引导病人提出问题并正确指导[19]。有研究将护理门诊结合微信平台运用在类风湿关节炎的延续护理中,出院当天建立类风湿关节炎病人延续护理评估档案,门诊复查时对病人进行个性化宣教[20]。

2.2社区护理

我国社区护理虽起步晚但发展迅速,是延续性护理中不可或缺的一个环节,社区护理是院内护理的延续,也是连接医院和家庭的重要纽带,医院通过与社区联系达到间接管理出院病人的目的[21]。有调查显示,有74.20%的病人出院后愿意选择社区人员提供院外服务[22],但目前的延续护理研究中有社区工作人员参与的研究仅占5.50%[23]。殷云等[24]将奥马哈系统应用在延续护理中,组建了护士、风湿科医生及营养师在内的延续护理团队,根据病人存在的健康问题制定个性化的延续护理计划,在病人出院后对病人进行家庭访视和电话随访,研究结果显示病人药物管理能力、用药依从性及生存质量均有提高,但此研究只选择了部分社区,且医院与社区的联系方式和信息互通并无交代,医院与社区建立合作的模式还有待于进一步研究。有研究通过成立社区家庭健康教育小组将医院、社区和家庭有效联系起来,社区医院采取定期开展健康教育讲座、病友座谈会等形式对类风湿关节炎病人进行护理干预,立足社区,规范化地指导病人的治疗及康复锻炼[25]。

2.3家庭管理

延续性护理除需要医院和社区有效协调外,还需要家庭参与,国外大量研究指出,医院与社区、家庭紧密的合作方式,可以改善慢性病病人的主客观指标[26,27]。将延续护理延伸至家庭是通过家庭随访追踪等方式将护理内容、护患双方和管理方式紧密结合,实现对病人的进一步干预[28]。我国的延续性护理在病人回到家庭和融入社会后主要通过工作人员电话随访的形式体现,形式单一,不确定因素较多,可能会影响病人疾病控制效果。毛慧慧等[29]以家庭为单位进行护理管理,选取并培训1名家庭成员作为家庭保健员,给其分配任务对病人进行管理督促,护士每个月进行1次家庭访视,访视内容包括评估、营造健康氛围、设定目标、效果评价,类风湿关节炎病人采用以家庭为单位的护理管理模式能有效改善其疾病知识掌握情况、健康行为和家庭功能。“家庭中心护理”的理念提出已接近60年,其广泛应用于儿科等领域,主要通过家庭成员的参与和协助形成护士主导、以家庭为主的干预模式,以此来解决病人出院回归家庭后的护理缺失问题。有研究表明,在延续性护理的基础上加入家庭中心护理,能加强病人的遵医行为,提高其生活质量,且有效改善护患关系,其对慢性病病人效果显著[30]。

3、目前实施延续护理存在的问题及建议

3.1缺乏完整可靠的延续护理干预内容

延续护理是对护理内容的进一步补充,从疾病发生一直陪伴着病人,给予病人关怀和鼓励,是医疗体系中至关重要的一部分。延续性护理的内容从病人住院阶段开始,延续到社区直至家庭,在每个阶段的内容不尽相同,国内虽然有针对老年类风湿关节炎病人延续性护理的研究,但是干预内容多单一、不统一且缺乏循证依据。目前的延续性护理相关研究多倾向于应用效果的分析,而所采用的干预方案缺乏循证依据和护理模式指导[31]。研究者可从类风湿关节炎病人延续护理模式和干预方案构建上进行深入研究。有必要构建符合我国国情的、具有循证依据的、内容全面的、切实可行的,且针对老年类风湿关节炎病人的具体护理干预方案,并进一步推广使用,提高护理干预的效果。

3.2缺乏专业的延续护理团队

现在的延续护理实施者需要包括医院的医护人员和社区护理人员,但医护人员只能在完成基本工作的前提下开展延续护理的相关工作,这无形加大了医护人员的工作量和工作难度。为了保证延续护理计划的顺利实施,建议医院内形成一个专业的延续性护理服务中心,成员均是有工作经验、沟通能力和较高专科知识水平的专业人员,在病人出院时建立病人信息档案,通过网络构建联结医院和社区的信息网,解决随访中出现的问题,保证延续性护理的顺利进行[32]。为解决护理人员处方权、专业医疗知识以及医疗决策方面的不足,延续护理团队还应有专科医生的参与,组建多学科、跨专业的延续护理医疗团队[33]。

3.3医院与社区脱节

现在我国延续性护理多体现在院内护理人员的健康指导及出院后的进行定期随访,随访方法多为电话随访、家庭随访等,缺乏与社区的沟通联系和信息延续,而开展延续性护理的重点在于社区连续性卫生服务能力的加强,指导病人掌握疾病自我管理的能力[34]。社区护理的开展对老年病人和慢性病病人的管理有很重要的意义,医院和社区之间缺乏良性的互动、医院与社区管理的脱节和断层给延续护理开展和社区护理发展造成了阻碍[35]。李萍等[36]对社区出院老年人的延续性护理实施情况进行SWOT分析,结果指出目前国内医院与社区双向转诊机制不完善,仅有部分社区卫生机构开展与医院的转诊服务,但多为急危重症病人转到上级医院,极少有恢复期的病人转到社区,医院和社区之间病人信息的中断给延续性护理的顺利实施带来了很大的挑战。另外,社区护理存在人员匮乏、知识水平不高、管理水平不高等实际问题,这些都使得延续性护理执行受阻。国外的社区护理发展已趋于成熟,在教育培训、执业资格上都有严格的要求,我国可以借鉴国外先进的培训经验完善社区护士培训制度,加强社区护士的综合素质[37]。

3.4缺乏统一的评价指标

近年来,国外延续护理的评价指标包括病人的临床结局及功能状态、对医疗资源的使用、对卫生服务的满意度、生活质量及照顾者压力等[38]。国内延续护理相关的临床干预试验研究越来越多,但对于评价指标尚未有统一的标准。汪苗等[39]建立了慢性病病人的延续护理效果评价指标体系,确立了以病人健康结局、病人健康知识和行为、病人延续护理服务感知和病人卫生服务利用为一级指标的评价指标体系,为慢性病延续护理效果评价提供依据。而类风湿关节炎的评价延续性护理效果方面大多数研究者采用关节疼痛指数、生活质量量表(SF-12或SF-36)、焦虑抑郁自评量表、病理生理学指标(血细胞沉降率、C反应蛋白、晨僵)、关节疾病活动度(DAS-28)、病人满意度问卷、病人健康行为依从性等工具或指标[16,17,18,19,20,24]。国外的1篇系统评价总结归纳了类风湿关节炎的结局指标,依据OMERACT从病理生理指标、对生活的影响、医疗卫生资源的使用、死亡4个方面进行分类,较为全面地总结了类风湿关节炎的结局评价指标,可为今后我国此方面的研究提供参考[40]。

4、小结

综上所述,延续护理已经越来越多地被研究和应用,其在医院、社区以及家庭中的应用方式和侧重点各不相同又互相补充,其效果被越来越多的医护人员和病人以及家属认可。因此,很有必要将延续护理模式运用在类风湿关节炎病人中,并构建类风湿关节炎医院-社区-家庭延续护理模式。

参考文献：

[1]陈如梦,傅荣,徐任菊.我国近10年类风湿关节炎护理研究的文献计量分析[J].护理研究,2018,32(8):1276-1279.

[2]傅根莲,戴杏娟,刘晓霞.类风湿关节炎患者延续护理需求调查及影响因素分析[J].中国护理管理,2015,15(6):729-733.

[3]王慧,孔莉,陈晓翔.康复治疗技术在类风湿关节炎中的应用进展[J].中国康复理论与实践,2018,24(4):405-409.

[5]吴东海.临床风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,2008:256.

[7]董玉静,尚少梅,么莉,等.国外延续性护理模式研究进展[J].中国护理管理,2012,12(9):20-23.

[8]全国护理事业发展规划(2016—2020年)[J].中国护理管理,2017,17(1):1-5.

[11]田家利,公冶慧娟,刘宇,等.慢性病患者延续性护理的研究现状[J].中国护理管理,2017,17(1):108-111.

[12]蔡旭,肖剑伟,郭粉莲,等.个性化健康教育在类风湿性关节炎病人护理中的应用[J].护理研究,2016,30(8B):2887-2889.

[13]丁梅,刘晓英,耿文真,等.系统化健康教育对类风湿性关节炎治疗依从性及关节功能的影响[J].国际护理学杂志,2015,34(2):243-246.

[14]孔小阳.综合护理干预对老年类风湿关节炎患者的影响[J].现代中西医结合杂志,2013,22(31):3523-3524.

[15]张欢,张春燕,王薇.延续性护理方案在类风湿关节炎患者中的应用[J].解放军护理杂志,2017,34(16):38-41.

[16]黄映华,张伟勇,郭粉莲.延续性护理对类风湿关节炎病人生存质量的影响[J].护理研究,2015,29(12B):4461-4463.

[17]沈婷,万彬彬.延续性护理对类风湿关节炎患者疼痛及生活质量的影响[J].实用临床医药杂志,2014,18(18):26-29.

[18]何海燕.延续护理干预对类风湿关节炎患者疼痛及生活质量的影响[J].甘肃科技,2017,33(2):111-112.

[19]吴莉萍,张子云,李晓倩,等.活动期类风湿关节炎患者关节功能锻炼的延续护理[J].护理学杂志,2017,32(7):83-85.

[20]连芬萍,司霞,张百灵.护理门诊结合微信平台在类风湿关节炎患者延续护理中的应用[J].中国药物与临床,2019,19(4):683-685.

[21]简平,刘义兰,李保华.社区卫生服务中心护士延续护理现状调查[J].护理学杂志,2013,28(23):12-13.

[22]戴明辉,么莉,万巧琴,等.出院患者延续护理服务需求调查分析[J].中国护理管理,2013,13(10):27-30.

[23]孟方,段培蓓,胡倩.我国延续护理研究现状的文献计量学分析[J].中国护理管理,2016,16(4):540-544.

[24]殷云,邱服斌.延续护理模式在类风湿关节炎病人社区护理中的应用[J].循证护理,2017,3(2):161-164.

[25]徐玲,陈运香,唐丽娟.类风湿关节炎患者社区康复护理效果观察[J].护士进修杂志,2014,29(22):2090-2091.

[28]蔡金娣.延伸性护理干预对类风湿关节炎患者家庭治疗依从性的影响[J].实用临床护理学电子杂志,2018,3(1):13;111.

[29]毛慧慧,毛艳艳.类风湿性关节炎患者护理管理效果评价[J].解放军医院管理杂志,2016,23(2):182-184;190.

[30]何天丽.家庭中心护理(FCC)在慢性病患者延续护理中的应用效果评价[J].吉林医学,2018,39(8):1584-1585.

[31]徐建秀.我国延续护理模式研究进展[J].中国护理管理,2012,12(9):18-19.

[32]黄乐春,温贤秀,吴玉芬,等.延续性护理服务中心的设置与实践[J].中国护理管理,2015,15(2):173-175.

[33]王颖,单伟超,闫宏伟,等.我国开展延续期护理存在的问题及建议[J].护士进修杂志,2016,31(12):1078-1081.

[34]韩赛丹,郭桂芳,孙静,等.老年慢性病患者反复入院体验的质性研究[J].中国护理管理,2013,13(8):16-19.

[35]吴茜,毛雅芬,施雁.对构建医院-社区-家庭慢性病延续性护理模式的思考[J].中国护理管理,2013,13(8):96-99.

[36]李萍,付伟.社区实施出院老年人延续性护理的SWOT分析[J].护理学杂志,2010,25(5):81-83.

[37]孙晓,田梅梅,施雁.国外社区护士教育培训系统对我国社区护士队伍建设的启示[J].中国护理管理,2012,12(5):47-51.

[39]汪苗,李远珍,管慧.慢病患者延续护理效果评价指标体系构建[J].中国护理管理,2017,17(10):1384-1388.

李卓霞,谢仙萍.类风湿关节炎延续护理的研究进展[J].循证护理,2020,6(05):404-407.

基金:山西卫生和计划生育委员会资助项目,编号:2018GW17