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护理管理流程在神经源性膀胱患者中的应用效果研究
摘要：目的 探讨护理管理流程在神经源性膀胱患者中的应用效果。方法 选取某医院康复科2017年7月—12月收治的40例神经源性膀胱患者作为对照组,按康复科常规护理;将2018年1月—12月收治的64例神经源性膀胱患者作为观察组,制定神经源性膀胱患者护理管理流程,并应用于临床;观察并比较两组患者膀胱功能恢复情况及泌尿系感染率。结果 观察组的膀胱功能恢复情况明显优于对照组(P<0.05);护理1个月后,观察组的泌尿系感染率均低于入院时和对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 对神经源性膀胱患者应用护理管理流程进行护理,能改善患者的膀胱功能,降低泌尿系感染率,可在临床上推广应用。
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神经源性膀胱(NB)是一类由于神经系统病变导致膀胱和(或)尿道功能障碍,即储尿和(或)排尿功能障碍,进而产生一系列下尿路症状及并发症的疾病总称[1]。其病因包括脊髓损伤、周围神经病变、脑血管病变、老年性痴呆、额叶脑肿瘤等。NB所致储尿或排尿障碍的康复过程漫长,若护理不当,易发生泌尿系感染、膀胱-输尿管反流、肾积水和肾功能减退或衰竭等[2]。本研究通过前期回顾性调查及文献研究,并结合临床经验,制定了NB患者护理管理流程,并应用于临床护理工作中,旨在减少此类患者泌尿系感染的发生,促进膀胱功能恢复,改善生活质量。现报道如下。
1、对象与方法
1.1研究对象
选取2017年7月—12月(护理管理流程实施前)康复科收治的40例NB患者为对照组,将2018年1月—12月(流程实施后1年)康复科收治的64例NB患者作为观察组。纳入标准:①符合神经源性膀胱诊断标准[1];②意识清楚、生命体征平稳,无发热和泌尿系感染;③年龄≥18周岁;④知情同意参加本研究者。排除标准:①有严重心、脑等系统合并症和并发症者;②因肾盂肾炎引起肾功能衰竭者;③有泌尿系结石者。两组患者的性别、年龄、病程构成比、膀胱功能障碍类型等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。
1.2方法
1.2.1对照组
按康复科常规护理,保持导尿管通畅,加强会阴部护理及健康教育,遵医嘱进行神经源性膀胱管理。
1.2.2观察组
应用护理管理流程进行护理,具体内容如下。
1.2.2.1成立护理流程项目管理小组
由护士长负责,1名专科护士、2名责任组长、1名医生共5人组成,成员均具有中级职称和本科以上学历,从事临床工作5年以上,并对本研究具有一定积极性。负责护理管理流程的制定,对护士进行培训、考核和指导,并定期就实施情况和存在的问题进行集中反馈和探讨、整改、监督评价等。
1.2.2.2制定护理管理流程
通过对关键词“神经源性膀胱”、“流程”在CNKI、万方数据库、维普数据库上的检索,搜索出相关文献,查看全文,并结合神经源性膀胱诊断治疗指南[1],神经源性膀胱护理实践指南(2017年版)[3]、脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南[4],组织多次循证实践会议,制定NB患者护理管理流程(见图1)。
1.2.2.3开展护理管理流程专项培训
组织全科护理人员进行系统学习和培训。培训方式包括理论授课、操作培训、案例分析、考核等;内容包括护理流程建立的目的和意义、具体流程、质控标准、具体实施方案,以及NB生理机制和解剖、NB护理管理、指南解读等,简化并规范清洁间歇导尿术流程,将其编成七字口诀,便于记忆[5];同时,针对实施过程中存在的问题逐条进行分析和解答,规范落实。
1.2.2.4护理流程的实施
①评估:包括患者的一般情况(排尿方式、尿失禁情况、泌尿系感染史、每日入量、留置尿管期间膀胱感觉等)、病史、用药史、症状(泌尿生殖系统症状、肠道症状、神经系统症状)、体格检查(一般体格检查、神经系统检查、神经反射检查、会阴部/鞍区及肛诊检查等)、实验室检查(尿常规、肾功能、尿细菌学检查)、影像学检查(泌尿系B超等)等,并将以上内容制成NB患者护理评估单。②实验室及影像学检查正常者,若留置导尿,则间断夹闭尿管,制订饮水计划,记录排尿日记3d。③拔除尿管,测残余尿量后,立即行简易膀胱容量压力测定[6],并根据测定结果,分析膀胱类型,参照指南[3]处理流程制订膀胱管理计划,记录膀胱管理本,做好交接。④根据膀胱功能变化,对其进行动态评估,并调整方案,每周监测尿常规、简易膀胱容量压力测定等。⑤教会患者学会自我膀胱管理,包括自我清洁间歇导尿,饮水计划和导尿计划的调整,排尿日记的记录,泌尿系症状的监测等。⑥终生回访:制定神经源性膀胱专用回访本,按回访计划表定期进行电话回访。
1.2.2.5质量控制
护理流程项目管理小组制定预防NB尿路感染专科护理质量指标,包括评估、康复措施、健康教育、专科知识、动态评估和定期复查5个方面,共25个条目,每个条目4分,得分≥90分为达标。如若质量未达标,则列为护理质量持续改进项目,开会进行分析、整改和效果反馈。
1.3评价指标
1.3.1膀胱功能恢复情况
护理1个月后,患者能够自主排尿且残余尿量<20%为Ⅰ级;患者能够自主排尿且余尿量为20%～30%为Ⅱ级;患者能够自主排尿且残余尿量>30%或不能自主排尿为Ⅲ级。级别越低表明功能恢复越好。
表1两组患者一般资料比较
图1NB患者护理管理流程
1.3.2泌尿系感染发生率
泌尿系感染诊断标准[7]:尿常规白细胞>10个/HP和(或)细菌计数≥105/ml,同时出现以下症状中至少2个:发热、膀胱过度充盈、下腹痛、尿失禁症状加重、膀胱痉挛症状加重、自主反射亢进、出汗、感觉不适、尿液混浊伴异味、肾区不适或叩痛、全身乏力不适。
1.4统计学方法
应用SPSS18.0统计学软件对数据进行处理,计数资料用例数和百分比表示,采用χ2检验,等级资料采用秩和检验;计量资料用(x¯±s)表示,采用t检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1两组患者膀胱功能恢复情况比较
观察组的膀胱功能恢复情况明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2两组患者膀胱功能恢复情况比较
2.2两组患者泌尿系感染率比较
入院时,两组泌尿系感染率比较,差异无统计学意义(P>0.05);护理1个月后,观察组的泌尿系感染率均低于入院时和对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3两组患者泌尿系感染率比较
3、讨论
所有可能累及储尿和(或)排尿生理调节过程的神经系统病变,都有可能影响膀胱和(或)尿道功能,进而成为NB的病因,其治疗是迄今尚未解决的医学难题[8],目前有包括留置导尿、膀胱造瘘、间歇导尿、手术等治疗方式,其中间歇导尿是NB患者的主要治疗方式[9,10],它可使膀胱周期性扩张与排空,维持近生理状态以促进膀胱功能恢复,降低泌尿系感染等。在李甜等[11]对脊髓损伤患者2种导尿方式尿道感染的Mate分析中结果显示,间歇导尿组的尿道感染率显著低于常规留置导尿组。但尽管如此,对于长期进行间歇导尿的患者,泌尿系感染的复发仍常常是这些患者共同面临的问题[12],患者反复的尿路感染不仅严重影响康复进程,也是导致神经源性膀胱患者死亡的重要原因。因此,如何对NB患者进行有效的管理,以促进膀胱功能恢复,降低并发症的发生率,提高生存质量,是目前所要面对的问题。
探讨有效的护理干预方法是现代康复医学的研究方向[13]。综合护理干预有利于改善NB患者膀胱功能的恢复[14,15]。本科室制定NB患者护理管理流程并实施,将护理措施融入流程中,NB患者膀胱管理由“医生、护士共同管理”改为由“护士管理、医生指导”的模式,在医生的指导下,全程由责任护士按NB护理管理流程对患者进行评估、计划、实施和评价,并由护理流程项目管理小组进行护理质控,及时发现并解决问题,加快了患者膀胱管理进程;应用膀胱管理记录本,及时记录NB患者的评估结果、计划、实施情况及膀胱进展等,使膀胱管理更具连续性,无缝衔接。本研究结果显示,观察组应用系统化护理管理流程后,患者的膀胱功能明显优于对照组(P<0.05)。
除此之外,本科室在护理过程中,按照护理管理流程的要求,每日观察患者的泌尿系症状,并根据患者膀胱功能的变化、临床表现等,对患者进行动态评估,及时调整方案。部分NB患者具有终身排尿障碍,不可能在医院长期接受康复治疗,因此,本科室指导患者学会自我膀胱管理,强化自我管理意识,提高患者及家属的护理技能,这对患者的延续护理和预防泌尿系感染具有重要意义。本研究结果显示,观察组的泌尿系感染率明显低于对照组(P<0.05)。而护士实施护理管理流程,促进了患者膀胱功能的恢复,降低了泌尿系感染率,赢得了患者的尊重,使护士工作更有成就感,大大调动护士的工作积极性。同时,护士在实施过程中,接受规范化的培训与考核,提高了专科理论和操作水平,开拓了思维模式,提升了护士地位。
综上所述,实施NB患者护理管理流程,可促进NB患者膀胱功能的恢复,降低了泌尿系感染率,提高了患者的生活质量。但本研究仍有许多不足之处,例如研究对象受治疗方案及疾病严重程度的影响;且本研究仅局限于住院患者,希望今后的研究能探讨NB患者出院后的有效管理方法,以降低泌尿系感染率,促进膀胱功能恢复,提高患者生活质量。
参考文献：
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[4]廖利民,吴娟,鞠彦合,等.脊髓损伤患者泌尿系管理与临床康复指南[J].中国康复理论与实践,2013(4):301-317.
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[6]李免花,熊雪红.简易膀胱容量-压力测定技术在神经源性膀胱管理中的应用[J].当代护士(上旬刊),2017,24(7):18-21.
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焦莉莉,熊雪红,雷先阳.神经源性膀胱患者护理管理流程的制定及应用效果观察[J].当代护士(上旬刊),2020,27(04):164-167.
基金:湖南省残疾人联合会康复科研资助项目(2017XK020)
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