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活血化瘀方外敷联合激素治疗肿块型肉芽肿性乳腺炎

2022-02-11 105 上传者：管理员

摘要：目的探讨活血化瘀方外敷联合糖皮质激素治疗肿块型肉芽肿性乳腺炎的疗效和安全性。方法前瞻性分析59例肿块型肉芽肿性乳腺炎患者治疗资料,根据术前治疗方法的不同随机分为活血化瘀外敷联合糖皮质激素组(观察组)30例和糖皮质激素组(对照组)29例。术前治疗8周后均序贯手术切除病灶,术后糖皮质激素单药治疗至停药。采用改良的实体瘤疗效评价标准(RICIST1.1版)及手术切除范围评估疗效,比较2组治疗效果。结果中位随访时间为10个月(3～16个月)。疗效方面,术前治疗8周后,2组GM患者病灶范围小于治疗前,且观察组显著小于对照组(P<0.05);观察组客观缓解率(83.3%)优于对照组(69%)(P<0.05);术中在切除组织量、切除组织量占比上,观察组均低于对照组(P<0.05)。不良反应方面,术前、术后治疗期间2组均未发生重度不良反应;术前治疗期间,观察组出现2例局部皮肤接触性皮肤红斑,对照组出现1例脱发和失眠;术后治疗期间2组均观察到轻度-中度肥胖和月经紊乱。结论术前应用活血化瘀方外敷联合激素治疗肿块型肉芽肿性乳腺炎安全有效。

关键词：
中医外治
手术治疗
活血化瘀
糖皮质激素
肉芽肿性乳腺炎
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肉芽肿性乳腺炎(GM)，是一种局限于乳腺小叶的以非干酪样坏死、形成肉芽肿为主要特征的非哺乳期乳腺慢性炎症性疾病，病理特征为坏死性肉芽肿性小叶炎[1]。中医学有关GM的报道较少，但根据临床症状及表现应属于“乳痈”“乳漏”“疮疡”等范畴。治疗上，手术是目前临床医生相对公认的主要治疗手段[2]。糖皮质激素在围手术期使用具有协同作用，糖皮质激素长期应用可能出现不良反应[3]。活血化瘀中药中含有的某些成分可改善血流动力学与微循环、降低全血黏度、抑制血栓形成[4]。本研究对肿块型肉芽肿性乳腺炎患者临床资料进行分析，旨在探索活血化瘀外治疗法是否同样具有缩瘤降期的效果。报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

经医学伦理委员会审核与批准，选择2017年1月-2018年6月在东莞市中医院、东莞市人民医院和广东省中医院珠海分院门诊或住院的年龄18～65岁非哺乳期乳腺炎患者59例，均为女性，年龄25～43岁，中位年龄31岁。病程1～26个月，中位时间5.5个月。有哺乳期乳腺炎病史3例(4.8%)，其中未婚未孕1例，高泌乳素血症4例(6.5%)。单侧病变者59例(95.2%)；双侧病变者3例(4.8%)，合并下肢红斑者2例。根据治疗方法的不同分为观察组(32例)和对照组(30例)。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者均经组织病理学检查诊断为肿块型肉芽肿性乳腺炎。本研究已告知家属或本人，治疗前均签署治疗意向书。

1.2 诊断标准

中医诊断参考《林毅乳腺病学术思想与经验心悟》[5]拟定：1)主症为乳房结块，无红肿疼痛或有压痛；2)次症为局部肿物刺痛、经期腹痛、月经有血块；3)舌脉：舌质淡或暗淡，有瘀斑，或舌下脉络怒张，苔薄白或腻，脉滑或涩。主症兼次症中2项者可确诊。

1.3 排除标准

1)合并恶性肿瘤者；2)合并其他严重疾病，肝肾功能异常，不能耐受治疗者；3)确诊活动性溃疡、骨质疏松、类风湿、红斑狼疮、结核性疾病或精神类疾病相关病史者；4)妊娠期患者；5)具有严重皮肤病或皮肤易过敏者。

1.4 主要药物配制及仪器

对照组，泼尼松龙片(每片5mg，国药准字H44021115，广东台城制药股份有限公司)。观察组，桃仁20g，红花20g，熟地黄10g，当归尾10g，赤芍10g，川芎10g，法半夏10g，浙贝母10g，金银花10g，蒲公英10g，甘草6g等，以上诸药混合研粉和液体调制成糊剂外敷；口服药物同对照组。彩色多普勒超声仪：飞利浦HD11及IU22彩超仪，线阵探头频率为7.5～13.0MHz。

1.5 治疗方法

对照组，口服泼尼松龙30mg·d-1，第3周起每周减5mg·d-1，减量至5mg·d-1，维持治疗1周。观察组，术前在对照组口服糖皮质激素治疗基础上，将上述院制糊剂适量敷满整个病变部位并外包纱布，每日2次，每次6～8h。

2组分别在上述辅助治疗8周后进行临床疗效评估，并根据病灶范围序贯手术治疗，手术方式包括病灶单纯切除术或病灶局部扩大切除术或象限切除术。术后继行糖皮质激素单药治疗(每1～2周减量5mg)至停药。2组激素治疗过程中常规预防性护胃、补钙治疗。

1.6 观察指标

用彩超对靶病灶进行定量测量，获得最长径线(Longestdiameter)总和，基线LD总和，治疗前靶病灶最长径总和，治疗后LD总和，治疗8周后靶病灶最长径总和，肿物增加或缩小占比(%)=(基线LD总和-治疗后LD总和)/基线LD总和。客观缓解率(ORR)，即按照改良的RECIST1.1[6]标准进行评价，显示最佳缓解为CR或PR的患者人数占可评价患者总人数的比例。临床获益率(CBR)，按照改良的RECIST1.1标准进行评价，显示最佳缓解为CR或PR或SD的患者人数占可评价患者总人数的比例。乳房体积，利用乳腺磁共振三维立体图像重建技术，将各层体积叠加，测量乳房体积；切除组织量，由手术现场盛有生理盐水的量杯量取；切除组织量占比(%)=切除组织量(cm3)/乳房体积(cm3)×100%。

1.7 统计学方法

数据采用SPSS20.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检查，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 2组治疗情况比较

入组62例，失访3例，经8周术前辅助治疗后，有59例成功接受手术并完成随访，观察组30例，对照组29例，手术方式包括病灶单纯切除术、病灶扩大切除术、象限切除术。术后均序贯激素单药治疗至停药。

2.2 2组术前治疗8周临床疗效评估比较

见表1。

2.3 2组术前与术中情况比较

见表2。

2.4 2组治疗后并发症和随访情况比较

患者术前、术后治疗期间对药物耐受均良好，未观察到骨质疏松、股骨头坏死、诱发或加剧胃十二指肠溃疡等严重不良反应。术前治疗期间，观察组有2例长时间外敷后皮肤出现接触样红斑，采取适当的抗过敏治疗后均正常；对照组有1例出现脱发和失眠。术后激素单药治疗期间，2组均出现轻度-中度肥胖和月经紊乱等不良反应。随访时间为3～16个月，中位随访时间10个月。每组各有2例出现复发，2组治疗后远期复发率比较，差异无统计学意义(χ2=1.456，P>0.05)。

3、讨论

Donn等[7]于1994年提出用类固醇激素治疗肉芽肿性乳腺炎可使肿块缩小，手术范围局限，缩短治疗时间。目前，多数专家认为激素缩瘤后再手术，不但可切除病灶、减少复发，还能保持良好的乳房外观[8]。鉴于长期服用激素药物会有较大不良反应的风险，研究[9]提出对生育期GM患者，糖皮质激素使用的临床警戒线是2个月。在治疗剂量持续2个月以上，如果病情不见好转，应及时调整治疗方案，中医药无论内治、外治肉芽肿性乳腺炎，均积累了丰富的经验。钟少文等[10]认为对于肉芽肿性乳腺炎患者，中医外治与施行手术两种治疗方法各具优势，患者应根据自身对临床疗效、乳房外形的要求，以及对疼痛的耐受程度进行个性化选择。肉芽肿性乳腺炎具有病程长、迁延难愈，不同医家内治方面亦有不同的观点。

情志不畅最易伤肝，肝气郁滞，日久导致血瘀、痰凝，在肝经循行部位的乳房发生肿物，故孙宇建[11]强调心理情志因素是肉芽肿性乳腺炎发病的重要诱因，治疗上采用疏肝理气法。楼丽华[12]认为GM为标阳本阴证，治当温补和阳，散寒通滞，常以阳和汤加减，提出“然痰凝血滞之证，若正气充足者，自可运行无阻，所谓邪之所凑，其气必虚，故其所虚之处，即受邪之处。病因于血分者，仍必从血而求之”。卞卫和[13]提出本病证属半阴半阳，认为“久病必瘀”“瘀血不去，新血不生”，内治可配伍桃仁10g，红花10g，川芎10g，生黄芪30g，当归10g，穿山甲5g(先煎)，皂角刺10g等，既能益气养血，又能活血化瘀、托里透脓。陈红风[14]认为“久病必瘀”“久病入络”“以温药去瘀，乃能治积久之瘀”。用药多选取偏于温热的活血化瘀药，如川芎、桃仁、鹿角片、当归，甚至破血逐瘀的莪术、三棱等。研究[15]从络病理论出发，探讨肉芽肿性乳腺炎的病因病机，认为其病机为气血不畅、乳络瘀阻，提出以通络法作为治疗方法。

本研究中观察组GM患者在口服糖皮质激素的基础上联合中药活血化瘀方外敷。活血化瘀方以桃红四物汤为基础方，该方始见于《医宗金鉴》，方中桃仁可以通过不同的配伍治疗上、中、下三焦瘀血病证[16]，配伍红花可破血行瘀。四物汤中的熟地黄、当归尾、赤芍生血和营，川芎活血行气。气善走窜而无阴凝黏滞之态，气机郁滞可导致液聚成痰，日久化热，故配伍法半夏、浙贝母、蒲公英化痰散结解毒排脓。甘草清热解毒，并调和诸药。诸药合用，经络疏通，气血脉调和流畅，疮疡可肿消而痛止[17]。现代药理研究[18]证实，活血化瘀药能改善血液流变学特性，改善血瘀患者血液的浓、黏、凝、聚状态。观察组治疗8周后病灶范围缩小显著小于对照组，总体客观缓解率达83.3%，手术切除范围明显低于对照组，提示在激素治疗的基础上，合理运用中医活血化瘀外治法具有缩瘤增效作用。本研究活血化瘀方为外用，主要副反应为局部皮肤过敏；研究过程中糖皮质激素在治疗2个月后不良反应逐渐显现，故激素治疗期间要做好相关不良反应的预防治疗。此外，本研究未观察到完全缓解的患者，考虑与治疗周期短有关，未来本课题组将延长治疗周期进一步观察。

综上所述，应用活血化瘀方外敷联合激素治疗肿块型肉芽肿性乳腺炎安全有效。

参考文献:

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[4]谷胜男,姜彤伟.活血化瘀药治疗血栓性疾病的临床应用及实验研究进展[J].长春中医药大学学报,2019,35(2):382-384.

[5]司徒红林,陈前军.林毅乳腺病学术思想与经验心悟[M].北京:人民卫生出版社,2013.

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[11]张董晓,付娜,黄巧,等.孙宇建疏肝健脾补肾法治疗肉芽肿性乳腺炎[J].长春中医药大学学报,2019,35(5):855-857.

[12]张红峰,楼丽华.楼丽华治疗肉芽肿性乳腺炎经验浅述[J].浙江中医杂志,2018,53(5):356.

[13]张晓清,卞卫和.辨证分期内外合治肉芽肿性乳腺炎临证思路撷要[J].江苏中医药,2018,50(5):.47-49.

[14]张卫红,陈红风.陈红风教授治疗肉芽肿性乳腺炎临证经验[J].云南中医中药杂志,2016,37(7):6-8.

[15]罗君,刘丽芳,范洪桥,等.基于络病理论探讨通络法治疗肉芽肿性乳腺炎[J].云南中医中药杂志,2021,42(1):15-18.