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急诊滞留时间与急性心肌梗死病人预后的关系及因素分析

2025-02-27 86 上传者：管理员

摘要：目的：分析急诊滞留时间（EDLOS）与急性心肌梗死病人预后的关系及影响因素，为改善急性心肌梗死病人预后情况提供参考。方法：选取医院2022年6月—2023年6月收治的229例急诊急性心肌梗死病人，根据病人EDLOS分为EDLOS<90 min组和EDLOS≥90 min组，比较两组病人预后情况；通过单因素及多因素Logistic回归分析法分析急性心肌梗死病人预后的影响因素；并通过受试者工作特征（ROC）曲线分析EDLOS预测急性心肌梗死病人不良预后的价值。结果：EDLOS<90 min组预后良好率高于EDLOS≥90 min组，差异有统计学意义（P<0.05）。单因素分析显示，急性心肌梗死病人预后的影响因素有年龄、梗死部位、左心室射血分数、心功能分级、冠状动脉病变程度和发病至入院时间（P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示，EDLOS≥90 min、发病至入院时间≥6 h及冠状动脉3支病变是急性心肌梗死病人预后不良的独立危险因素（P<0.05）。ROC曲线结果显示，曲线下面积为0.783[95%CI(0.643,0.897)]，灵敏度为91.8%，特异度为73.6%，最佳截断值为106 min。结论：EDLOS与急性心肌梗死病人预后存在密切关系，是反映急性心肌梗死病人不良预后的独立危险因素，根据EDLOS对急性心肌梗死病人进行危险分层，可有助于指导治疗及改善病人预后。

关键词：
EDLOS
急危重症
急性心肌梗死
急诊滞留时间
急诊科
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急性心肌梗死是急诊科极为常见的一种急危重症,救治时间及时与否对病人经皮冠状动脉介入术效果以及预后有着直接影响,时间就是生命,这是对急性心肌梗死病人快速急救的基本诠释[1⁃2]｡对于急性心肌梗死病人而言,及早有效开通闭塞冠状动脉是救治的关键环节[3⁃4]｡自从采用再灌注疗法以来,临床上急性心肌梗死的治疗取得了巨大的进步,目前经皮冠状动脉介入术已成为标准治疗方法,而治疗效果受时间窗进入医院到首次球囊扩张时间的影响[5]｡目前经皮冠状动脉介入术已不是难题,难题为如何确保急性心肌梗死病人尽快接受经皮冠状动脉介入术治疗｡临床上,首次医疗接触经皮冠状动脉介入术球囊扩张时间为急性心肌梗死病人再灌注时间的直接反映,其中急诊滞留时间(emergencydepartmentlengthofstay,EDLOS)是影响首次医疗接触经皮冠状动脉介入术球囊扩张时间的重要因素[6]｡EDLOS指的是预检分诊至离开急诊科的时间段,由预检分诊时间､评估处理时间以及等待住院或转科室等时间组成,目前对于EDLOS并无明确的界值[7]｡在多个相关治疗指南中提出,急性心肌梗死病人首次医疗接触到经皮冠状动脉介入术时间应在90min以内[8⁃9]｡不过其中涉及环节较多,受到医护人员急救意识不足､就诊指引缺乏､相关人员职责或分工不明确以及术前准确不充分等因素影响,造成部分环节时间延长,进而造成EDLOS延长｡基于此,本研究分析了EDLOS与急性心肌梗死病人预后的相关性,为改善急性心肌梗死病人预后情况提供参考｡

1、资料与方法

1.1一般资料

选取医院2022年6月—2023年6月收治的229例急诊急性心肌梗死病人作为研究对象｡入选标准:1)年龄在18岁及以上;2)临床资料及随访数据完整;3)符合临床相关诊断标准[10];4)经皮冠状动脉介入术成功者｡排除标准:1)需行心肺复苏者;2)需绕行病人;3)存在免疫系统疾病､血液系统疾病或者恶性肿瘤者;4)治疗过程中放弃治疗或者死亡者;5)存在其他严重影响预后的系统疾病者｡经医院伦理委员会开会讨论,本研究涉及的伦理研究内容严格遵循《赫尔辛基宣言》､世界卫生组织与国际医学科学组织理事会共同制定的《涉及人和生物医学研究国际伦理准则》以及其他有关规定进行研究工作｡审批号:20231219｡

1.2方法

通过医院电子病历系统获取2022年6月—2023年6月收治的229例急诊急性心肌梗死病人的临床资料,采取双人核对及录入,临床资料包括性别､年龄､体质指数､梗死部位､左心室射血分数､心功能分级､冠状动脉病变程度､基础疾病史､EDLOS､发病至入院时间等｡参考相关文献以及指南[8⁃9,11⁃12],首次医疗接触到经皮冠状动脉介入术时间应在90min内,本研究以90min为界值将病人的EDLOS分为<90min组和≥90min组｡

出院后随访6个月,收集病人预后情况,不良预后包括心肌梗死复发､心力衰竭､严重心律失常､复发心绞痛以及心源性死亡｡通过单因素分析筛选影响急性心肌梗死病人不良预后的因素,然后通过多因素Logistic回归分析法分析独立危险因素｡

1.3统计学方法

通过SPSS20.0软件进行统计学分析,符合正态分布的定量资料采用均数±标准差(x±s)表示,定性资料以例数､百分比(%)表示,组间比较得到有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归分析法,绘制EDLOS预测急性心肌梗死病人不良预后的受试者工作特征(ROC)曲线,以P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1229例急性心肌梗死病人预后情况分析

随访期间,229例病人中34例发生不良预后,其中心源性死亡3例,复发心绞痛8例,严重心律失常7例,心力衰竭6例,心肌梗死复发10例｡

2.2EDLOS<90min组和EDLOS≥90min组病人预后情况比较

229例病人中,EDLOS<90min者158例,EDLOS≥90min者71例;其中EDLOS<90min组预后良好率高于EDLOS≥90min组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1｡

表1EDLOS<90min组与EDLOS≥90min组病人预后情况比较

2.3影响急性心肌梗死病人预后的单因素分析

单因素分析结果显示,急性心肌梗死病人预后的影响因素有年龄､梗死部位､左心室射血分数､心功能分级､冠状动脉病变程度和发病至入院时间(P<0.05),见表2｡

表2影响急性心肌梗死病人预后的单因素分析

2.4影响急性心肌梗死病人预后的多因素Logistic回归分析

将年龄(≥60岁=1,<60=0)､梗死部位(前壁=1,下壁=0)､左心室射血分数(<50%=1,≥50%=0)､心功能分级(Ⅱ级或Ⅲ级=1,Ⅰ级=0)､冠状动脉病变程度(3支=1,1支或2支=0)､EDLOS(≥90min=1,<90min=0)和发病至入院时间(≥6h=1,<6h=0)作为自变量并进行赋值,将有无不良预后(有=1,无=0)作为因变量进行多因素Logistic回归分析｡结果显示,EDLOS≥90min､发病至入院时间≥6h及冠状动脉3支病变是急性心肌梗死病人预后不良的独立危险因素(P<0.05),见表3｡

表3急性心肌梗死病人预后影响因素的Logistic回归分析

2.5EDLOS预测急性心肌梗死病人不良预后的ROC曲线

以是否出现不良预后为状态变量,以EDLOS为结果变量,绘制ROC曲线,见图1｡计算得到ROC曲线下面积为0.783[95%CI(0.643,0.897)],灵敏度为91.8%,特异度为73.6%,最佳截断值为106min｡

图1EDLOS预测急性心肌梗死病人不良预后的ROC曲线

3、讨论

3.1急诊病人滞留时间的现状分析

目前,国内外相关研究中并无明确规定急诊病人应在多少时间内收住入院或者转至其他科室,不过也有学者或者相关组织针对EDLOS提出了不同看法｡如国际十字会组织[13]规定EDLOS≤6h为评价急诊科管理质量的标准,Fee等[14]将4h作为EDLOS的界值,澳大利亚急诊医师学院[15]认为EDLOS应在8h以内｡国内关于EDLOS的研究相对较少,杜军等[16]认为可以将4h作为界值分为急诊滞留情况;叶立刚等[17]认为,时间在5h以上则为滞留时间过长;谢江宁等[18]认为,EDLOS在6h以上则为急诊滞留｡急诊科滞留问题为现代急诊医学发展亟待解决的问题,影响急诊病人EDLOS的因素较多,这与整个医疗系统体系有关｡为了更加容易理解EDLOS延长的原因,美国急诊医学专家Asplin等[19]提出了急诊病人流动模式,由3个部分内容组成,分别为急诊流入､急诊处理以及急诊流出,其中急诊流入包括急诊病人数量以及病人病情复杂程度,急诊处理包括预检分诊､评估以及治疗护理,急诊流出为急诊分流｡谈在祥等[20]从3个方面分析了急诊危重病人滞留的原因,分别为流入过程､急救过程以及流出过程,流入过程包括医患双方对“急诊”认识不足､急诊收治流程有待规范,急救过程包括急诊“硬件”资源不足､急诊“软件”资源欠缺,流出过程包括床位周转率低､分级诊疗制度未落实到位｡另外,多项国内研究指出,住院治疗､病人的年龄､病情危重､周末就诊病人､疾病类型､外地病人与EDLOS密切相关,是影响EDLOS长短的重要因素[21⁃24]｡

3.2EDLOS与急性心肌梗死病人预后的关系及因素分析

黄敏强等[25]一项基于大型数据库的回顾性队列研究发现,EDLOS>4h会增加脓毒症病人肾脏支持治疗及呼吸支持比例｡有学者提出,病人在进入急诊室等待入住重症监护室(ICU)的时间,每增加1h,在进入ICU之后死亡率就可能增加1.5倍[26⁃27]｡本研究结果显示,EDLOS<90min组预后良好率高于EDLOS≥90min组,差异有统计学意义(P<0.05),说明EDLOS与急性心肌梗死病人预后密切相关,随着EDLOS延长,病人预后良好率降低｡本研究单因素分析结果显示,急性心肌梗死病人预后的影响因素有年龄､梗死部位､左心室射血分数､心功能分级､冠状动脉病变程度和发病至入院时间(P<0.05)｡国外早期一项大样本研究显示,急诊病人由于EDLOS延长而增加了7d病死率以及住院时间,对病人预后造成一定不良影响[28]｡本研究中,经过多因素Logistic回归分析发现,EDLOS､发病至入院时间及冠状动脉3支病变是急性心肌梗死病人预后不良的独立危险因素(P<0.05),其中EDLOS≥90min的OR值为4.268,高于发病至入院时间及冠状动脉3支病变的OR值｡Burgess等[29]的一项系统综述指出,EDLOS与急诊科病人的死亡率､住院时间､治疗时间和不良事件之间存在不同的关联,其中老年急诊病人EDLOS越长,则死亡风险越高｡临床研究证实,缩短入门至球囊扩张时间可有效提高急性心肌梗死病人的救治效果,减少住院时间以及主要不良心血管事件的发生[30⁃31]｡EDLOS越长,必然会造成病人接受进一步治疗时间的延长,无法及时转入至专科病房｡同时,通过绘制EDLOS预测急性心肌梗死病人不良预后的ROC曲线发现,ROC曲线下面积为0.783[95%CI(0.643,0.897)],灵敏度为91.8%,特异度为73.6%,最佳截断值为106min｡因而可将EDLOS>106min作为预测急性心肌梗死病人不良预后的最佳截断值,高于此水平的病人不良预后风险明显升高,进一步说明EDLOS与急性心肌梗死病人预后有关｡

4、小结

综上所述,EDLOS与急性心肌梗死病人预后存在密切关系,是反映急性心肌梗死病人不良预后的独立危险因素,根据EDLOS对急性心肌梗死病人进行危险分层,可有助于指导治疗及改善病人预后｡不过本研究也具有一定局限性:为单中心研究,样本量偏小,预测效果可能出现一定偏倚｡随后可开展多中心大样本研究,完善低危及高危人群细致划分,进一步分析EDLOS与急性心肌梗死病人预后的相关性｡

参考文献:

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