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AMI患者血清脂蛋白相关磷脂酶A2的表达及其与冠脉病变程度及预后的关系

2020-05-21 188 上传者：管理员

摘要：目的:研究急性心肌梗死(AMI)患者血清脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)的表达及其与冠状动脉(冠脉)病变程度及预后的关系。方法:选取2017-06-2018-10于西安交通大学第一附属医院心内科就诊的740例AMI患者为研究对象,依据患者检测的Lp-PLA2水平的中位数180pg/ml为切点,分为Lp-PLA2升高组(316例)和Lp-PLA2正常组(424例)。采用ELISA法测定血浆Lp-PLA2浓度,采用Gensini评分评估冠脉病变程度。比较2组患者资料,分析Lp-PLA2水平与临床指标的相关性。随访12个月,比较2组心血管不良事件的发生率。结果:Lp-PLA2升高组白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(NEUT)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、D-二聚体、高敏C反应蛋白(hs-CRP)、冠脉病变支数、Gensini积分、多支病变等指标水平均高于Lp-PLA2正常组,组间比较差异有统计学意义(均P<0.05)。Spearman相关分析显示,Lp-PLA2水平与Gensini积分、hs-CRP、LDL-C和D-二聚体呈正相关性(r=0.187、0.196、0.323、0.075,均P<0.05)。进一步多因素分析显示,TC(OR:0.442,95%CI:0.256～0.694,P<0.05)、LDL-C(OR:5.656,95%CI:2.944～10.868,P<0.05)、hs-CRP(OR:1.127,95%CI:1.082～1.174,P<0.05)、D-二聚体(OR:1.310,95%CI:1.075～1.596,P<0.05)是Lp-PLA2表达的相关因素。Lp-PLA2升高组12个月心血管不良事件发生率为18.35%(62/316),高于Lp-PLA2正常组的12.50%(59/424),差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:AMI患者Lp-PLA2水平与LDL-C、hs-CRP及D-二聚体相关,与冠脉病变程度及预后有密切的相关性。

关键词：
关系
冠状动脉病变程度
急性心肌梗死
脂蛋白相关磷脂酶A2
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急性心肌梗死的病理基础是冠状动脉(冠脉)粥样硬化斑块破溃,引起完全或不完全闭塞性血栓形成,引发心肌缺血性坏死的一组临床综合征,包括急性ST段抬高型心肌梗死和急性非ST段抬高型心肌梗死。血脂代谢紊乱、炎症反应是AMI重要的发病机制[1-2]。脂蛋白相关磷脂酶A2(Lp-PLA2)作为一种新的炎症标志物,具有更强的血管炎症特异性。近年来,许多研究发现Lp-PLA2具有促动脉粥样硬化作用,是动脉粥样硬化性疾病的危险因素[3-4]。Lp-PLA2与AMI冠脉病变严重程度以及预后之间关系的研究仍不多。本研究旨在探讨AMI患者外周血Lp-PLA2水平及其与冠脉病变程度和预后的相关性。

1、对象与方法

1.1对象

选取2017-06-2018-10因AMI于西安交通大学医学院第一附属医院心内科住院的740例患者为研究对象,患者平均年龄(59.47±11.06)岁。纳入标准:①符合中华医学会心血管病学分会所制定的《急性心肌梗死诊断和治疗指南》的诊断标准;②患者均行冠脉造影检查;③临床病历资料完整。排除标准:①合并严重疾病,如恶性肿瘤、严重肝肾功能不全等;②血液系统疾病、免疫系统疾病;③心肌病、心脏瓣膜病;④近期有急性、慢性感染性疾病;⑤妊娠期妇女、哺乳期妇女;⑥依从性较低或资料不完整者。依据入选患者检测的Lp-PLA2水平的中位数180pg/ml为切点,将患者分为Lp-PLA2升高组(316例)和Lp-PLA2正常组(424例)。根据冠脉病变支数,将患者分为单支病变组(162例)、双支病变组(212例)和3支病变组(366组);以Gensini积分三分位数,将患者Gensini积分≤53为低分组(141例)、53<Gensini积分≤86为中分组(273例)、Gensini积分>86为高分组(326例);根据高敏C反应蛋白水平,将Lp-PLA2升高组患者分为hs-CRP升高亚组(211例,hs-CRP≥3mg/L)和hs-CRP正常亚组(105例,hs-CRP<0.3mg/L)。

1.2方法

1.2.1临床资料收集

记录患者一般情况、性别、年龄,高血压病、糖尿病等既往病史,吸烟饮酒史及身高体重情况,计算BMI。同时测量心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)等指标。

1.2.2样本采集与检测

所有入院患者均签署知情同意书,冠脉造影前经外周静脉采血4～5ml,高速离心15min后取血清,置-80℃冰箱中保存。入院次晨空腹采集静脉血5ml,由本院检验中心进行血常规、肝功能、肾功能、心肌酶、血脂、D-二聚体和高敏C反应蛋白(hs-CRP)等指标检测。

1.2.3血清Lp-PLA2水平测定

采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测Lp-PLA2水平。

1.2.4冠脉病变评分

使用Judkins法行选择性冠脉造影,多体位进行投照。冠脉造影狭窄程度判定结果由2位心血管科介入医师在不知受试者分组情况下,采用直径法进行判读评定。采用Gensini积分进行冠脉病变严重程度的分析与评价。

1.3统计学处理

采用SPSS19.0统计软件进行数据的分析,计量资料符合正态分布,以x¯±s表示,采用独立样本t检验比较。计数资料采用构成比表示,采用χ2检验比较。多组间计量资料比较采用单因素方差分析。相关性分析采用Spearman秩相关分析,进一步行多因素Logistic逐步回归分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2、结果

2.1患者基本临床资料比较

Lp-PLA2升高组患者的白细胞计数(WBC)、中性粒细胞百分比(NEUT)、心肌肌钙蛋白T(cTnT)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、D-二聚体、hs-CRP、冠脉病变支数、Gensini积分、多支病变等指标均高于Lp-PLA2正常组,差异均具有统计学意义(均P<0.05)。2组患者年龄、性别、合并症、收缩压、舒张压、血小板(PLT)、空腹血糖、肌酐、天门冬氨酸氨基转氨酶(AST)、丙氨酸氨基转氨酶(ALT)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、脂蛋白a[Lp(a)]、糖化血红蛋白、尿酸等比较均差异无统计学意义。详见表1。

表1患者基本临床资料比较

2.2AMI各亚组Lp-PLA2水平的比较

随着AMI患者冠脉病变支数的增多,Lp-PLA2水平也相应升高;随着冠脉狭窄程度Gensini积分的升高,Lp-PLA2水平也显著升高。详见表2。

表2AMI各亚组间Lp-PLA2水平的比较

2.3Lp-PLA2三分位组冠脉Gensini积分的比较

冠脉Gensini积分随着Lp-PLA2水平的升高而增加,高水平Lp-PLA2组患者显著高于中水平和低水平Lp-PLA2组,中水平Lp-PLA2组显著高于低水平Lp-PLA2组,组间比较均差异有统计学意义(均P<0.05)。详见表3。

表3Lp-PLA2三分位各亚组间冠脉Gensini积分的比较

2.4相关性分析结果

Lp-PLA2水平和Gensini积分、hs-CRP、LDL-C和D-二聚体水平均呈正相关。见表4。

表4Lp-PLA2水平与Gensini积分、hs-CRP、LDL-C和D-二聚体的相关性分析

2.5Lp-PLA2水平的多因素分析

采用多因素Logistic回归模型进行多因素分析,以Lp-PLA2水平为因变量,以WBC、NEUT、TC、LDL-C、hs-CRP、D-二聚体等在单因素回归分析中有统计学意义的因素为自变量,纳入回归方程。结果显示,TC、LDL-C、hs-CRP、D-二聚体是Lp-PLA2表达的相关因素。见表5。

表5Lp-PLA2水平的多因素分析

2.6随访心血管不良事件发生率

2组患者在12个月的随访观察中,Lp-PLA2升高组心血管不良事件发生率为18.35%(62/316),高于Lp-PLA2正常组的12.50%(59/424),组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表6。

表612个月内心血管不良事件发生率

3、讨论

动脉粥样硬化是一种血管壁的慢性炎症性疾病,炎症在其发生发展中起着关键作用,贯穿血管内皮受损、斑块形成到破裂和血栓形成的整个过程[5]。在多种危险因素的刺激下,动脉内膜增厚,泡沫细胞形成,动脉粥样硬化斑块形成,斑块凸入管腔形成狭窄,急性应激下斑块破裂,诱发急性临床事件[6]。动脉粥样硬化斑块不稳定是导致急性冠脉综合征的根本原因。AMI病情凶险,并发症多、病死率高。因此,尽早对疾病的严重程度和预后做出评估,可为临床诊疗工作提供重要参考。

Lp-PLA2又称为血小板活化因子乙酰水解酶,由441个氨基酸残基构成,是一种参与脂蛋白代谢和炎性通路的磷脂酶,主要由单核细胞、巨噬细胞等炎性细胞所分泌[7]。而单核细胞、巨噬细胞又是动脉粥样硬化斑块的重要炎性细胞。Lp-PLA2可以促进LDL的氧化和酶解,促进巨噬细胞分泌细胞因子,并且可氧化自由脂肪酸,炎性因子最终促使易损斑块形成以及继发血栓形成[8]。近年来研究发现,Lp-PLA2与斑块稳定性有密切关系。Kolodgie等[9]研究结果发现,Lp-PLA2在不稳定的易损斑块中的表达明显升高。研究已证实,血浆Lp-PLA2水平或者活性在冠心病(CHD)患者中显著升高,可独立于传统的心血管危险因素和hs-CRP等炎性标志物来预测CHD事件的发生[10]。本研究显示,Lp-PLA2升高组患者WBC、NEUT、TC、LDL-C、hs-CRP和D-二聚体等指标水平均高于Lp-PLA2水平正常组。进一步的多因素回归分析显示,TC、LDL-C、hs-CRP和D-二聚体是Lp-PLA2表达的相关因素,说明在不稳定斑块的形成过程中,脂质代谢紊乱、高凝状态和炎症反应这三者存在密切联系,而且Lp-PLA2升高也部分反映了这三者对AMI的促进作用。同时Lp-PLA2水平和Gensini积分相关,反映了其与冠脉病变严重程度的相关性。有研究显示LDL-C是评价AMI的较佳的标志物,与AMI及治疗预后密切相关[11]。积累的LDL被氧化或修饰,引起炎症反应,引发一系列的动脉壁内事件,最终启动动脉粥样硬化疾病进程[12]。在人体循环中,80%以上的Lp-PLA2与LDL相结合,Lp-PLA2与ox-LDL的亲和力也很强,通过水解ox-LDL产生炎性因子,进一步刺激巨噬细胞增殖与炎性细胞趋化[13]。此外,Lp-PLA2还有介导局部炎症反应、损伤血管内皮的作用,进一步促进和加重局部炎症的进展及平滑肌细胞的增殖和迁移,促进粥样硬化的发展,诱导不稳定斑块的形成[14]。这些研究进一步证实Lp-PLA2是反映冠脉不稳定斑块的重要生物标志物之一。

冠脉病变严重程度直接影响到患者预后及治疗方式的选择。冠脉造影是评价病变严重程度的金标准,但存在有创性、造影剂摄入、并发症等局限性。目前研究表明,炎性因子与冠脉疾病的严重程度有关[15-16]。本研究发现,Lp-PLA2与AMI冠脉病变严重程度显著正相关。随着AMI病变支数的增多,Lp-PLA2水平也相应升高,同时,随着Gensini积分的升高,Lp-PLA2水平也显著升高。这可能是由于炎症刺激、氧化应激等导致炎性细胞激活,形成正反馈作用,从而导致其浓度相应升高,提示Lp-PLA2水平可对冠脉病变程度起到评价作用,Lp-PLA2水平越高,可能预示着更严重的冠脉病变,Lp-PLA2有望成为评价冠脉严重程度的有效指标,这与国内外相关报道一致[17-18]。

血浆Lp-PLA2水平在心肌梗死中同样具有重要意义。有研究显示,血浆Lp-PLA2水平是急性ST段抬高型心肌梗死患者高血栓负担的独立预测因子[19]。一项囊括33项研究的Meta分析[20]发现,其中30项研究显示Lp-PLA2水平与心血管事件密切相关。DeMauri研究[21]发现,Lp-PLA2升高的透析患者急性心血管事件发生率更高,Lp-PLA2升高是透析患者急性心血管事件的独立危险因素。本研究发现,在12个月的随访观察中,Lp-PLA2升高组患者的心血管不良事件发生率高于Lp-PLA2正常组患者。提示Lp-PLA2水平越高,可能预示着更高的心血管事件和不良预后。

综上,对于急性冠脉事件,炎症反应、脂质代谢紊乱和高凝状态三者存在密切联系,血清Lp-PLA2水平与AMI冠脉病变程度及预后密切相关,可以作为评估冠脉病变严重程度以及预后的指标之一。本研究是一项单中心研究,且样本量有限,需进一步的多中心、大样本临床研究证实和推广。

参考文献：

[8]张彤格,贾玫.脂蛋白相关生磷脂酶A2与冠心病相关性研究进展[J].中华检验医学杂志,2015,38(5):493-497.

[15]邵启文,刘长梅,逯莹,等.急性ST段抬高型心肌梗死患者mCRP､GAS与冠状动脉病变程度相关性研究[J].临床心血管病杂志,2017,33(9):862-865.

[16]李丹华,周迎春,韩甜甜,等.冠状动脉狭窄程度与血浆脂蛋白相关磷脂酶A2的相关性研究[J].临床心血管病杂志,2017,33(8):765-767.

[18]袁毅,刘军翔,吴彦,等.急性ST段抬高型心肌梗死患者mCRP､GAS与冠脉病变程度的关系[J].中国循证心血管医学杂志,2018,10(12):1513-1515.

余航,陈慧,曹丽菲,王萍,田刚.急性心肌梗死患者血清脂蛋白相关磷脂酶A2的表达及其与冠状动脉病变程度和预后的相关性[J].临床心血管病杂志,2020,36(05):433-437.