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比较在心肌梗死支架植入术后靶血管评估中SSFCT与CAG的价值

2020-05-21 301 上传者：管理员

摘要：目的:比较在心肌梗死支架植入术后靶血管评估中SSFCT与CAG的价值。方法:选取82例接受支架植入术的AMI患者,以心率65次/min为标准,将患者分为快心率组(>65次/min,44例)与慢心率组(≤65次/min,38例)。患者分别接受SSF与CAG检查,比较2种检查诊断左主干(LM)、左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)和右冠状动脉(RCA)等主要分支病变程度的差异。以CAG为金标准,比较SSF检查的诊断价值。应用多元Logistic回归分析探讨影响SSF图像质量的相关因素。结果:快心率组SSF与CAG检查对LM、LAD和RCA狭窄程度的诊断无显著差异,对LCX的狭窄程度诊断存在差异(P<0.05)。慢心率组2种检查对冠状动脉各主要分支的狭窄程度诊断无显著差异。以CAG检查为金标准,SSF诊断冠状动脉分支狭窄病变的灵敏度为90.6%,特异度为90.5%,准确度为90.5%。多元Logistic回归分析显示,平均心率及冠状动脉分支部位是SSF图像质量的相关因素(OR=3.254,P=0.020;OR=3.025,P=0.016)。结论:AMI患者支架植入后心率≤65次/min时,SSF与CAG检查对靶血管狭窄程度的临床评估价值无显著差异,快速心率和LCX病变会影响SSF检查的图像质量。

关键词：
冠状动脉追踪冻结技术
冠脉造影检查
心肌梗死
诊断价值
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急性心肌梗死治疗原则是尽快恢复梗死缺血部位血供,目前直接经皮冠状动脉介入治疗及支架植入术是临床应用最广泛的治疗措施之一[1]。临床实践证实,AMI患者接受支架植入术的临床疗效显著,血供恢复良好。然而,随访发现存在靶血管再狭窄的风险,因此术后需要定期随访靶血管状况。目前,冠状动脉(冠脉)靶血管解剖学狭窄的诊断金标准是冠脉造影或冠脉血管内超声[2]。然而这些检查具有创伤性,对设备和操作者均有较高的要求,难以在临床随访中普及应用。由于心脏搏动会造成CT检查移动伪影,因此难以应用CT检查冠脉靶血管状况[3]。近年来随着技术进步,CT追踪冻结技术开始应用于评估冠脉病变程度[4]。目前临床对于SSF及CAG评估AMI患者支架植入术后靶血管病变程度的价值仍存在争议,本研究拟对此进行比较分析。

1、对象与方法

1.1对象

选取2017年1月-2018年3月我院82例接受支架植入术的AMI患者作为研究对象,其中男48例,女34例,平均年龄(59.8±7.2)岁。纳入标准:①AMI诊断依据中华医学会心血管病分会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》(2015年)[5];②随访期间接受SSF及CAG检查;③临床资料齐全,按照医嘱定期随访。排除标准:①近半年罹患急性冠脉综合征、急性心肌炎及严重心力衰竭;②存在严重哮喘及重度肺、肝、肾等重要脏器功能不全;③不接受SSF及CAG检查中的任一种。本研究均取得患者或其直系亲属的知情同意,并经我院伦理委员会审查通过。

1.2分组

所有AMI患者接受SSF检查时均测定心率,并以心率65次/min为标准,将患者分为快心率组(65～90次/min,44例)与慢心率组(≤65次/min,38例)。2组年龄、性别比、体质指数(BMI)、吸烟及内科基础疾病等无显著性差异,见表1。

1.3SSF评估方法

1.3.1CT造影检查

所有AMI患者支架植入术后均接受CT冠脉造影检查。应用256层CT,采用回顾性心电门控扫描技术,准直器宽度设定0.625mm,探测器宽度设定80mm,扫描范围从气管隆突下2cm至膈顶。图形重建层厚及层间距均为0.625mm,机架旋转时间0.28s/周,螺距0.16～0.20,管电流200～670mA,依据患者BMI设定管电压,具体为:①BMI>33.0kg/m2为140kVp;②28.0kg/m2<BMI≤33.0kg/m2为120kVp;③22.5kg/m2<BMI≤28.0kg/m2为100kVp;④BMI≤22.5kg/m2为80kVp。患者检查前不予以降心率药物,予以含服0.5mg硝酸甘油避免冠脉痉挛。造影剂采用欧乃派克(350mgI/ml),流率4.5～5.0ml/s,注射时间均为12s。

1.3.2图像后处理

选择每个冠脉分支显示的最佳期相作为靶期相,前置性心电门控扫描直接使用SSF对靶期相进行重建,使用SSF算法进行75%期相为中心的多期相重建。重建期相30%～90%R-R间期,间隔10%。冠脉CT图像由2名高年资影像学医师独立判读,意见不一致时协商确定。

1.3.3CT图像质量评估

采用Likert评分法作为CT图像质量评分标准,具体为:①4分,图像质量优,极少或没有运动相关伪影;②3分,图像质量好,冠脉运动或其他伪影影响轻微;③2分,图像质量较差,虽有冠脉运动或其他伪影影响,但尚可评估图像质量;④1分:图像质量差,存在严重冠脉运动或其他伪影影响,不能评估。Likert评分≥2分设定为图像质量具有可读性。

1.4CAG检查方法

采用Seldinger技术穿刺股动脉或桡动脉,将Judkin导管置于升主动脉处行血管造影,应用非离子碘对比剂碘普罗胺注射液,浓度为370mg/ml,剂量为30～40ml,多体位分析左主干(LM)、左回旋支(LCX)、左前降支(LAD)和右冠脉(RCA)4节段血管直径。冠脉病变判断标准:上述4支冠脉主干血管至少1支血管狭窄程度≥50%。

1.5诊断试验

以CAG检查结果为金标准,比较2种检查方法对LM、LCX、LAD和RCA4个主干分支血管(即82例AMI患者共328支狭窄病变分支血管)的诊断价值,比较每种检查的特异度、敏感度及准确度。

表1患者一般情况比较

1.6统计学处理

应用SPSS17.0统计软件进行统计检验,计量资料以x±s表示,组间比较采用t检验;两样本成组资料的比较应用Wilcoxon秩和检验。应用多元Logistic回归分析影响SSF图像质量的相关因素。以P<0.05为存在统计学差异。

2、结果

2.1基线资料比较

快心率组与慢心率组年龄、性别比、BMI、高血压病史、血脂异常史及糖尿病史均无显著统计学差异。见表1。

2.2SSF与CAG对冠脉分支病变程度诊断的比较

快心率组中,SSF与CAG检查对LM、LAD和RCA狭窄程度的诊断无显著差异,而对LCX的狭窄程度诊断存在差异(P<0.05)。慢心率组中,2种检查对冠脉各主要分支狭窄程度的诊断无显著差异。见表2、3。

表2快心率组SSF与CAG对冠脉分支病变的诊断

表3慢心率组SSF与CAG对冠脉分支病变的诊断

2.3SSF与CAG诊断价值的比较

328支狭窄病变分支血管判断均以CAG结果为金标准,SSF诊断冠脉分支狭窄病变的灵敏度为90.6%,特异度为90.5%,准确度为90.5%。见表4。

表4SSF的诊断价值

2.4多元Logistic回归分析

以SSF图像质量为应变量,以年龄、性别、高血压病史、糖尿病史、平均心率、BMI以及冠脉分支部位为自变量,应用全模型多元Logistic回归分析方法进行分析,结果显示,平均心率及冠脉分支部位是SSF图像质量的相关因素(OR=3.254,P=0.020;OR=3.025,P=0.016)。见表5。

表5多元Logistic回归分析结果

3、讨论

AMI患者接受支架植入术后最常见的并发症是支架内再狭窄,因此对靶血管的病变部位检测是患者术后随访的重要项目之一[3]。目前临床对怀疑靶血管再狭窄的患者均予以CAG检查,CAG也被国内外临床指南认为是判断靶血管病变的金标准,但由于其为有创性诊断方法,技术要求和临床费用均较高,因此患者依从性不高,难以在临床推广[6]。有研究者应用冠脉CT血管成像及CAG技术对AMI患者术后靶血管病变情况进行检查[7]。但临床实践发现,靶血管成像质量影响因素较多,如扫描时平均心率、心率波动变异、对比剂注射方案、呼吸配合情况等[8]。其中尤以心脏搏动造成的移动伪影影响更为显著,特别是患者心率>90次/min以及快速心律不齐均会显著限制CTCA检查诊断的准确性及可判读性;并且支架植入术后由于金属干扰,对于靶血管病变判断也有影响。因此临床对于不接受CTCA检查的患者多采用CAG来评估靶血管病变情况[9-10]。

近年来,随着技术的发展,冠脉SSF技术被应用于CTCA检查中。SSF是针对CTCA运动伪影的一种计算机软件算法校正技术,通过追踪同一心动周期内的3个相邻时相,获取冠脉各主要分支运动速度、角度等相关参数,从而评估确定的目标运动时相中冠脉的实际位置,以左右两个相邻时相的数据来补偿目标时相,有效压缩重建时间窗,最大限度消除目标时相周围运动伪影[1,11-13]。国外已有初步临床研究证实,SSF技术能提高CTCA图像质量及可诊断性[14-15]。但其对接受支架植入术的AMI患者的靶血管随访价值尚少见临床报道,因此本研究对比了SSF技术和CAG对AMI支架植入术后靶血管病变诊断及临床应用价值。

本研究以心率65次/min为标准对研究对象进行分组,分析2组患者分别接受2种检查的诊断价值,结果显示,SSF与CAG对心率≤65次/min患者的冠脉各主要分支的狭窄程度诊断均无显著差异,具有较好的一致性;而对于心率>65次/min的患者,2种检查方法对LCX病变程度的诊断存在显著差异。这提示心率较快时,心脏搏动会使LCX移动轨迹更为复杂,SSF与CAG对冠脉病变诊断的准确性存在解剖区域的差异性。以CAG为金标准,评估显示,SSF对冠脉分支狭窄病变诊断的灵敏度、特异度以及准确度均大于90%,显示2种检查对靶血管病变的临床诊断价值是相似的。多元Logistic回归分析显示,平均心率及冠脉分支部位是影响SSF图像质量最主要的因素,因此在应用SSF技术时应尽可能减低患者平均心率,对LCX的诊断应进一步结合临床其他检查。

综上,本研究认为支架植入后AMI患者心率≤65次/min时,SSF与CAG检查对靶血管狭窄程度的临床评估价值无显著差异,快速心率和LCX病变会影响SSF检查的图像质量。但由于本研究纳入病例较少,因此仍需要多中心、长时程的临床试验进一步证实。

参考文献：

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[3]关伟,张婷婷,李卫萍,等.冠状动脉追踪冻结技术结合智能边缘校准技术对自由心率受试者冠状动脉CT血管成像的影响[J].临床和实验医学杂志,2019,18(4):391-394.

[5]中华医学会心血管病分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):380-393.

[6]黄福灵,曾燕冲,周春燚,等.低转速结合SSF技术在提高大体重指数患者冠脉图像质量中的应用研究[J].影像研究与医学应用,2019,3(8):109-110.

[8]贾永军,于楠,贺太平,等.能谱CT不同虚拟单能量成像对冠状动脉运动追踪冻结技术改善冠状动脉搏动伪影的影响[J].临床放射学杂志,2018,37(10):1760-1764.

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杨奎,赵衡.SSFCT与CAG在心肌梗死支架植入术后靶血管评估中的价值比较[J].临床心血管病杂志,2020,36(05):419-423.