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急性STEMI静脉溶栓后实施PCI的最佳时机

2025-07-10 56 上传者：管理员

摘要：目的探讨急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)静脉溶栓后实施经皮冠脉介入术(PCI)的最佳时机。方法选取114例静脉溶栓后行PCI的STEMI患者作为研究组，按溶栓结束至PCI开始的时间间隔将其分为2～6 h组40例，7～12 h组35例，13～24 h组39例。取同时期行直接PCI的STEMI患者43例作为对照组。比较各组患者术前术后心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级、术后梗死相关血管校正的TIMI血流帧数(CTFC)、术后1周及6个月的左室舒张末内径(LVDD)、左室射血分数(LVEF)、12个月内主要心脏不良事件(MACE)和出血发生情况。结果研究组术前TIMI 2～3级、术后TIMI 3级占比高于对照组(P<0.05),而术前TIMI 0～1级、术后TIMI 2级占比低于对照组(P<0.05)。术后CTFC,研究组、2～6 h组、7～12 h组低于对照组(P<0.05),13～24 h组高于2～6 h组(P<0.05)。术后1周时，13～24 h组LVEF低于对照组(P<0.05),而LVDD高于对照组(P<0.05)。术后1周和6个月时，13～24 h组LVEF低于2～6 h组，LVDD高于2～6 h组(P<0.05)。各组出血事件和MACE比较，差异无显著性(P>0.05)。结论 STEMI患者静脉溶栓成功后2～6 h内实施PCI可显著改善冠状动脉血流灌注质量，有效保护心功能，且不增加出血风险。

关键词：
PCI
STEMI
心血管疾病
急性ST段抬高心肌梗死
静脉溶栓
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急性ST段抬高型心肌梗死(STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)作为心血管疾病死亡的主要原因,在中国呈现逐年升高的疾病负担趋势[1]｡早期有效再灌注治疗可显著降低心肌损伤并改善患者预后[2]｡专科指南[3-4]明确推荐直接经皮冠脉介入术(percutaneouscoronaryintervention,PCI)作为首选再灌注方案,但对于医疗资源相对匮乏地区,静脉溶栓联合补救性PCI仍是实现早期血运重建的重要途径[5]｡尽管溶栓后24h内实施PCI可缩短总缺血时间,但关于具体介入时机的选择仍存在争议:过早干预可能增加出血风险,而延迟治疗可能削弱心肌保护效果[6-7]｡当前临床实践中对于溶栓成功后最佳PCI时间窗的疗效差异尚缺乏高质量循证依据｡本研究系统评估不同介入时机对冠状动脉血流水平､主要心血管不良事件及出血并发症的影响,以期为优化STEMI患者的序贯治疗策略提供临床决策依据｡

1、资料和方法

1.1研究对象

选取2020年7月—2022年12月在本院及医联体医院就诊的行急诊静脉溶栓后PCI的STEMI患者114例作为研究组,按溶栓结束至PCI开始的时间间隔分为2~6h组40例､7~12h组35例､13~24h组39例｡选取同时期行直接PCI的STEMI患者43例作为对照组｡纳入标准:①STEMI患者符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[3]诊断标准;②静脉溶栓后冠状动脉造影示冠状动脉血流心肌梗死溶栓试验(thrombolysisinmyocardialinfarction,TIMI)2或TIMI3级的患者｡排除标准:①有静脉溶栓和PCI禁忌证;②心源性休克;③患有严重肝､肾､肺功能不全､免疫系统､血液系统疾病和恶性肿瘤;④活动性出血;⑤陈旧性心肌梗死;⑥冠状动脉造影显示冠状动脉病变轻､中度病变无需介入治疗;⑦静脉溶栓治疗失败｡该研究已获得本院伦理委员会批准(伦理批件号:KY2020106),所有患者术前均签署知情同意书｡

1.2资料收集

收集各组患者一般资料､心肌梗死部位､生化指标和Killip分级､发病—再灌注时间等基线资料｡

1.3介入方法及评估指标

所有STEMI患者均接受急诊PCI,由两名经验丰富的术者根据冠状动脉造影结果确定梗死相关血管(infarction-relatedartery,IRA)及狭窄程度(左主干≥50%或主要分支≥75%),并行支架植入术｡采用数字减影血管造影系统分析冠状动脉Gensini积分､术前､术后TIMI血流分级以及术后IRA校正TIMI血流帧数(correctedTIMIframecount,CTFC)｡

1.4跟踪随访

于术后1周及6个月采用心脏超声分别测定左室射血分数(leftventricularejectionfraction,LVEF)和左室舒张末内径(leftventricularend-diastolicdiameter,LVDD)｡门诊或电话随访12个月,记录主要心脏不良事件(majoradversecardiacevents,MACE),包括充血性心力衰竭､再发心肌梗死及全因死亡｡采用TIMI分级标准评估出血并发症｡

1.5统计学分析

采用SPSS22.0统计软件分析数据｡正态分布的计量资料以x±s表示,两组间比较采用t检验,多组间比较采用方差分析;非正态分布的计量资料用M(P25,P75)表示,采用非参数秩和检验;计数资料比较采用χ2检验｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1各组基线资料比较

各组基线资料比较,差异无显著性(P>0.05;表1)｡

表1各组患者基线资料比较

2.2各组冠状动脉介入指标比较

研究组术前TIMI2~3级､术后TIMI3级占比高于对照组(P<0.05),而术前TIMI0~1级､术后TIMI2级占比低于对照组(P<0.05)｡术后CTFC,研究组､2~6h组､7~12h组低于对照组(P<0.05),13~24h组高于2~6h组(P<0.05;表2)｡

表2各组冠状动脉介入指标比较

2.3各组术后不同时间心功能指标比较

术后1周时,13~24h组LVEF低于对照组(P<0.05),而LVDD高于对照组(P<0.05)｡术后1周和6个月时,13~24h组LVEF低于2~6h组,LVDD高于2~6h组(P<0.05;表3)｡

表3各组术后不同时间心功能指标比较

2.4各组出血及MACE发生情况比较

随访12个月,研究组和对照组出血及MACE发生情况比较,差异无显著性(P>0.05)｡研究组各亚组间其差异也无显著性(P>0.05;表4)｡

表4各组出血及MACE发生情况比较

3、讨论

本研究通过对比不同PCI时机对STEMI患者静脉溶栓后冠状动脉血流动力学及心功能的影响,发现早期介入治疗时间窗的选择对临床预后具有重要影响｡基于基线资料的可比性(P>0.05),研究结果客观反映了不同治疗时机的真实效应｡本课题组前期研究显示,静脉溶栓后早期行PCI有利于心功能恢复和改善预后[8]｡

本文结果显示,研究组术前TIMI2~3级及术后TIMI3级占比高于对照组(P<0.05),同时术后CTFC值降低;提示静脉溶栓成功后的早期PCI能有效改善冠状动脉血流灌注质量｡本文2~6h术后CTFC值最低,与Cantor等[9]研究提出的6h时间窗具有一致性｡可能机制为:溶栓药物通过溶解纤维蛋白网络[10],配合抗血小板治疗抑制血栓进展,为后续PCI创造有利条件;而微循环血栓的及时清除[11],可减少心肌“无复流”现象的发生｡这种协同作用在2~6h窗口期达到最佳平衡,既避免了过早PCI可能引发的出血风险,又防止了延迟介入导致的心肌损伤加重｡

本文心功能指标变化结果进一步佐证了时间窗的重要性｡13~24h组在1周时LVEF低于对照组,而LVDD高于对照组(P0.05),各亚组间同样保持良好安全性｡这与Pu等[14]的安全性结论相符,表明规范化的抗栓治疗可平衡再灌注获益与出血风险｡值得关注的是,虽然13~24h组心功能指标较差,但其不良事件发生率并未升高,提示临床实践中需要综合评估时间窗选择的风险收益比｡

综上所述,STEMI患者静脉溶栓成功后2~6h内实施PCI可显著改善冠状动脉血流灌注质量,有效保护心功能,且不增加出血风险,对临床决策具有一定的指导价值｡

参考文献:

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基金资助:广西壮族自治区卫生健康委员会课题(Z20200511);