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PCI术联合替罗非班对AMI患者TDR的影响及其预后的危险因素

2021-03-01 120 上传者：管理员

摘要：目的:探讨PCI联合替罗非班对AMI患者跨室壁复极离散度(TDR)的影响及其预后的危险因素。方法:于我院行PCI术的160例AMI患者被随机均分为常规治疗组与替罗非班组(在常规治疗组基础上接受替罗非班)。观察比较两组术前及术后一个月T波峰-末间期(Tp-Te)、Tp-Te离散度(Tp-Ted),围术期及术后一个月LVESd、LVEDd、LVEF,随访1个月内主要不良心血管事件(MACE)发生率,并分析术后MACE发生的独立危险因素。结果:与常规治疗组比较,替罗非班组术后一个月Tp-Te[(117.29±17.58)ms比(111.79±11.71)ms]、Tp-Ted[(40.73±12.30)ms比(36.11±5.02)ms]、LVESd[(39.71±6.72)mm比(36.45±3.54)mm]、LVEDd[(46.09±6.47)mm比(44.20±4.41)mm]降低更显著,LVEF[(48.36±6.55)%比(51.61±4.50)%]升高更显著(P<0.05或<0.01)。随访一个月内,替罗非班组MACE发生率显著低于常规治疗组(18.8%比33.8%,P=0.031)。多因素Logistic回归分析结果显示,Killip心功能分级≥3级、年龄≥75岁、病变冠脉支数≥2支、发病至手术时间≥6h、糖尿病、冠心病家族史、吸烟、血脂异常均为影响患者预后的独立危险因素(OR=2.956～10.113,P均<0.01)。结论:PCI术联合替罗非班能显著降低AMI患者TDR,减轻心室重构,改善预后。Killip≥3级等多项指标为影响预后的独立危险因素。

关键词：
冠状动脉
心肌梗死
替罗非班
气囊
血管成形术
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急性心肌梗死(AMI)是一种冠状动脉粥样硬化性心脏病的危急重类型,患者可表现有典型的胸痛,并通过心电图、心肌酶谱检测、冠状动脉造影明确诊断。AMI多由冠状动脉粥样硬化性心脏病进展而来,当冠状动脉的粥样斑块破裂后可诱发血小板聚集、血栓形成,进而导致冠脉血流中断;冠状动脉是营养心肌的主要血管,当冠脉血流持续中断即可引起患者心肌的缺血性坏死,进而影响患者的心脏功能和心室结构[1,2,3,4]。AMI患者的治疗原则是恢复患者冠脉血流,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是目前患者首选的再灌注治疗方式之一。但在PCI的过程中,冠状动脉内形成的血栓或斑块在PCI操作过程中有脱落、破碎的风险,从而引发远端血管的栓塞、血小板聚集,对患者的预后和转归产生严重影响,跨室壁复极离散度(TDR)是有效判断预后的指标,与患者术后心脏不良事件,尤其是恶性室性心律失常的发生具有显著相关性[5,6,7,8]。替罗非班是一种有效的抗血小板药物,能有效降低PCI术治疗过程中血栓形成的风险,进而改善了患者治疗的预后和转归。但关于PCI术联合替罗非班治疗对AMI患者TDR影响的研究尚少,且其预后危险因素的报道不足,本研究通过回顾性分析我院收治的80例PCI联合替罗非班治疗患者的临床资料,旨在探究其治疗方式对TDR的影响和PCI术后患者预后相关的危险因素,为AMI的临床治疗提供参考,现将研究情况汇报如下:

1、资料与方法

1.1一般资料

选择我院2018年9月到2019年12月期间收治的160例AMI患者,纳入标准:①患者入院前有胸痛、胸闷等典型临床症状;②心电图检查及心肌酶谱演变符合AMI演化特点;③经冠脉造影确诊为AMI并接受PCI治疗;④患者临床资料完整。排除标准:①有严重凝血功能障碍和严重肝肾功能不全;②有活动性结核、艾滋病等传染性疾病;③有严重的血液系统、免疫系统疾病;④恶性肿瘤患者;⑤对本研究药物有过敏史。160例患者中男性144例,女性16例;年龄32～85(65.09±11.96)岁。患者被随机均分为常规治疗组和替罗非班组,两组基线资料比较无统计学意义(P均>0.05),见表1。本研究经我院伦理委员会批准进行。

表1患者基线资料比较

1.2方法

患者经确诊办理入院后,均完善肝肾功能、心肌酶、凝血功能、心电图、心脏彩超等常规检查,并根据患者的不同症状给予相应的对症支持治疗。所有患者均实施PCI术,术前给予负荷剂量阿司匹林300mg,硫酸氢氯吡格雷片600mg或替格瑞洛180mg,替罗非班组术中和/或术后予替罗非班治疗4～108h。常规治疗组未使用替罗非班治疗。两组术后给予口服阿司匹林100mg,1次/d,硫酸氢氯吡格雷75mg,1次/d或替格瑞洛90mg每天两次治疗至少1年。治疗过程中,为每位患者建立个人档案,记录患者治疗期间各项生命指标的变化以供后期数据分析。采用12导联心电图机对患者行标准12导联同步采集,走纸速度设置为25mm/s,在3个连续无期前收缩的心动周期上测量TDR,各导联分别检测T波顶点到T波终点的时限,T波顶点定义为正向T波峰或者负向T波谷点。T波终点为T波下降支与基线交点,排除T波低平(波幅<0.1mV)、T波双向和T波双峰(两峰间距>150ms)。TDR测量均由同一临床经验丰富的医生完成,为了减少测量误差,若T波双峰则取最高点为T波顶点。

1.3观察指标

①患者术前、术后1月TDR变化:T波峰-末间期(Tp-Te)、Tp-Te离散度;②患者围术期、术后1月心室重构情况:左室收缩末期内径(LVESd)、左室舒张末期内径(LVEDd)、左室射血分数(LVEF);③患者术后出院1月内主要不良心血管事件(MACE)发生情况:MACE发生类型、发生率;④患者术后发生MACE的独立危险因素分析。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x¯±s)表示,比较采用t检验,计数资料以百分率表示,比较采用χ2检验。影响因素分析采用Logistics回归分析,OR值>1,P<0.01表示相关因素是独立危险因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1TDR对比

术前,两组Tp-Te、Tp-Te离散度比较均无显著差异(P均>0.05)。与术前比较,术后1个月两组Tp-Te、Tp-Te离散度均显著降低,且与常规治疗组比较,替罗非班组上述指标降低更显著(P<0.05或<0.01)。见表2。

表2患者治疗前后跨室壁复极离散度对比

2.2心室重构及MACE情况对比

围术期间,两组LVEDd、LVESd、LVEF比较均无显著差异(P均>0.05)。与围术期间比较,术后1个月两组LVESd、替罗非班组LVEDd均显著降低,替罗非班组LVEF显著升高;与常规治疗组比较,替罗非班组术后1个月LVESd、LVEDd降低更显著,LVEF升高更显著(P<0.05或<0.01)。替罗非班组术后出院随访1个月,发生心肌梗死1例(1.25%),发生心力衰竭9例(11.25%),MACE发生15例(18.8%),常规治疗组术后出院随访1个月,发生心肌梗死后心绞痛10例(12.5%),确诊为心肌梗死1例(1.25%),发生心力衰竭16例(20.00%),MACE发生27例(33.8%),替罗非班组MACE发生率显著低于常规治疗组(χ2=4.694,P=0.031)。见表3。

表3患者治疗前后心室重构对比

2.3PCI术后患者预后的独立危险因素分析

PCI术后患者根据是否出现MACE被分为预后不良组(42例)和预后良好组(118例),对两组患者年龄、合并症等基线资料进行对比,预后不良组患者Killip≥3级、年龄≥75岁、病变冠脉支数≥2支、发病至手术时间≥6h、糖尿病、冠心病家族史、吸烟、血脂异常比例显著高于预后良好组(P均<0.01),见表4。将比较差异有统计学意义的因素与患者预后进行多因素Logistic回归分析显示其均为影响患者预后的独立危险因素(OR=2.956～10.113,P均<0.01),见表5。

表4两组患者基线资料的比较

表5PCI联合替罗非班治疗患者预后相关因素的多因素Logistic回归分析

3、讨论

目前对AMI的病理学研究已较为明确,其主要是冠状动脉不稳定斑块破裂继发形成的血栓导致冠状动脉阻塞,具有较高的死亡率。而心肌缺血性坏死的程度和面积与其缺血的时间呈正相关,随着缺血时间的延长,患者心肌梗死越严重,并最终导致心功能衰竭、恶性心律失常等严重事件甚至死亡[9,10,11,12]。因此,及时有效地再通阻塞冠脉对患者的预后具有重要价值。PCI能直接有效地实现患者阻塞冠脉的再灌注治疗,其主要机制是:通过导丝将预扩张球囊输送到梗死相关冠状动脉,对病变进行预扩张并植入支架的过程,从而实现血管再通。PCI术具有创伤小,见效快的特点,其治疗效果受到临床的广泛认可[13,14,15],但PCI术在操作过程中可发生斑块、血栓的脱落或破碎,其中血栓破碎或者血管内膜损伤的发生率更高[16,17,18];目前临床针对PCI术中血栓破碎、脱落和或者血管内膜损伤诱发血小板聚集血栓形成等问题主要采用抗血小板治疗,替罗非班是其中临床疗效显著的一种。替罗非班是一种具有高效选择性的可逆性非肽类血小板糖蛋白,是糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa的受体拮抗剂,进而有效阻断其与纤维蛋白的结合以实现抗血小板效果。GPⅡb/Ⅲa是血小板凝集的最终环节,因此以替罗非班为代表的GPⅡb/Ⅲa的受体拮抗剂又被称为最强的抗血小板聚集药物[19,20]。TDR反映了心室心肌细胞复极时动作电位时程的差异,反映了心室肌复极的不均一性,而且是心室复极不均一性的核心表现,TDR异常增大是心律失常发生的重要基础。本研究通过回顾性分析,观察PCI术联合替罗非班治疗对患者TDR的影响及PCI术后患者预后,结果显示:两组患者术后1个月Tp-Te、Tp-Te离散度均显著低于术前,其中替罗非班组上述指标降低更显著。异常升高的TDR是多种室性心律失常,尤其是室性恶性心律失常发生的主要机制,是预测室性心律失常的良好指标。本研究结果说明PCI术联合替罗非班能更显著减少AMI患者的心电异常,降低Tp-Te、Tp-Te离散度,改善患者预后。两组患者术后1个月LVESd、LVEDd较围术期显著降低,LVEF较围手术期显著升高;替罗非班组较常规治疗组改善更为显著,比较有显著性差异,说明PCI术联合替罗非班能显著减轻AMI患者的心室重构。笔者认为PCI术即时再通了阻塞血管且替罗非班有效预防了血栓、尤其是微循环血栓形成而造成的心肌细胞再次损伤,进而能降低了患者心室重构的风险。研究还对患者出院后1月内MACE发生率进行统计分析,研究结果显示:术后出院1个月内总MACE发生率替罗非班组较常规治疗组显著降低,分别为18.8%、33.8%。PCI术后患者根据是否出现MACE被分为预后良好组和预后不良组,对两组患者年龄、合并症等基线资料进行对比,其中有统计学意义的指标进行多因素Logistic回归分析,发现Killip≥3级、年龄≥75岁、病变冠脉支数≥2支、发病至手术时间≥6h、糖尿病、冠心病家族史、吸烟以及血脂异常均为患者预后的危险因素(OR=2.956～10.113,P均<0.01),提示在临床诊治AMI患者的过程中应加强对患者基线资料的关注情况,以辅助对患者治疗方案的确立和临床效果的预期。

综上所述,PCI术联合替罗非班能显著降低AMI患者术后TDR,调节患者心电情况,减轻心室重构,Killip≥3级、年龄≥75岁、病变冠脉支数≥2支、发病至手术时间≥6h、糖尿病、冠心病家族史、吸烟以及血脂异常作为患者预后的高危险独立因素,值得在临床AMI患者诊治中参考。

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基金:揭阳市科技创新(卫生医疗)项目(2018wsyl016)