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老年STEMI患者PCI围术期使用比伐卢定的安全性

2021-03-09 284 上传者：管理员

摘要：目的探讨老年ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者经皮冠状动脉介入术(PCI)使用比伐卢定后再次出现不良心血管事件的风险。方法选取2018年6月至2020年8月安徽医科大学附属省立医院收治的100例65岁以上因STEMI行PCI术的患者作为研究对象，根据术后抗凝药不同分为两组，PCI围术期使用比伐卢定的研究组(n=44)及PCI围术期使用肝素钠的对照组(n=56)。比较两组出院后1个月内不良心血管事件的发生率。结果研究组出院后1个月内发生不良心血管事件7例，对照组19例，组间比较，差异有统计学意义(15.91%vs.33.93%，χ2=4.158,P=0.041)。结论老年STEMI患者PCI围术期使用比伐卢定更能降低出院后1个月内心血管事件的发生。

关键词：
ST段抬高型心肌梗死
围手术期
比伐卢定
老年人
肝素钠
药物相关不良反应
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ST段抬高型心肌梗死（STEMI）为冠状动脉粥样硬化性心脏病中发病率较高、伤害性较强、发病时较为凶险、预后较差的一种危急重症，通常选取经皮冠状动脉介入术（PCI）来治疗。PCI术中常用肝素钠或比伐卢定作为抗凝药，本研究旨在探讨老年患者在阿司匹林及替格瑞洛联用的基础上[1],PCI围术期使用比伐卢定对出院后1个月内不良心血管事件发生的影响。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2018年6月至2020年8月安徽医科大学附属省立医院收治的100例因STEMI行PCI术的患者作为研究对象，男55例，女45例；年龄65～88岁。根据术后抗凝药不同分为两组，使用比伐卢定的44例为研究组，使用肝素钠的56例为对照组。研究组中，男24例，女20例；年龄65～88岁；合并疾病：高血压40例，糖尿病9例，高脂血症14例。对照组中，男31例，女25例；年龄65～88岁；合并疾病：高血压50例，糖尿病13例，高脂血症25例。研究组和对照组间性别分布、合并疾病等差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：年龄65岁以上；术前服用替格瑞洛及阿司匹林，并在术后长期给予阿司匹林（100mg,1次/d）、替格瑞洛（90mg,2次/d）。排除标准：患者不属于STEMI；患者未行PCI；患者术后未遵医嘱未按时按量服用阿司匹林及替格瑞洛。

1.3抗凝方法

患者术前均给予替格瑞洛及阿司匹林协同治疗，并在术后长期给予阿司匹林（100mg,1次/d）、替格瑞洛（90mg,2次/d）。研究组在此基础上采用比伐卢定（深圳信立泰药业股份有限公司，批号C190332，规格：0.25g）治疗：PCI术中静脉注射0.75mg/kg，随后1.75mg·kg-1·h-1维持至术后3～4h，根据患者病情给药。

1.4随访方法

查询归类患者在院信息、历次住院情况，电话询问患者出院后1个月内与心血管相关的不适主诉及就诊复查结果。患者围术期所用药物安全性分析采用出院后1个月内患者死亡、再发心肌梗死、心力衰竭、再发心绞痛、心律失常等指标来进行记录和评估。

1.5统计学处理

采用SPSS26.0统计软件分析数据，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

对照组中术后1个月内出现心律失常4例、心力衰竭5例、再发心绞痛8例、再发心肌梗死1例、死亡1例，不良事件发生率为33.93%(19/56）；研究组中术后1个月内出现心律失常2例、再发心绞痛3例、心力衰竭2例，不良事件发生率为15.91%(7/44）。组间不良反应发生率比较，差异有统计学意义（χ2=4.158,P=0.041）。

3、讨论

随着时代进步，心脑血管疾病发生率逐年增加。重油重盐饮食、吸烟饮酒、饮食睡眠不规律、工作压力过大、运动量过低、久坐等，均导致了心血管系统疾病发病率的逐年攀升[2]。心脑血管疾病的一大元凶即为动脉粥样硬化，动脉粥样硬化是指血管壁有脂质、糖类聚集及出血、血栓形成，进而发生病理改变，在此过程中，钙质也会逐渐累积，导致动脉管腔变小，且伴有内膜灶状纤维化，导致动脉管壁顺应性降低，即血管壁变硬失去弹性，因此导致相应器官组织缺氧缺血性改变及病理变化。高脂血症、高血压、吸烟饮酒、糖尿病、遗传因素、代谢综合征、性别与年龄均为此病的易感因素，血脂以脂蛋白的结合方式在血液中流动运输，低密度脂蛋白及极低密度脂蛋白均会导致动脉粥样硬化的产生，低密度脂蛋白可被动脉壁细胞氧化为氧化低密度脂蛋白，这种物质对血管平滑肌细胞及内皮细胞有危害作用，巨噬细胞和平滑肌细胞可摄取吞噬低密度脂蛋白形成泡沫细胞，泡沫细胞可集聚产生脂纹进而转化为纤维斑块，氧化低密度脂蛋白可导致泡沫细胞坏死解离，继而形成粥样斑块。高血压时，血流对血管壁的压力和冲击更容易使血管内皮细胞损伤，从而脂质及脂质蛋白更易通过血管壁沉积下来，促进了动脉粥样硬化的产生。吸烟饮酒可促进低密度脂蛋白转化成氧化低密度脂蛋白，而且使血液中氧浓度下降，血管壁细胞会因缺氧而受到损害，使机体动脉粥样硬化患病风险升高。临床经验表明冠状动脉粥样硬化会呈现遗传性，遗传家系中此病频发，可能是家族基因缺陷或遗传过程中出现某些基因突变所致。家族中某种基因对此病危险因素更为易感，患病率也更高。研究显示代谢综合征中的胰岛素抵抗可导致胰岛素信号传导受损和葡萄糖摄入不佳，也引起脂肪细胞大量分泌脂肪因子，动脉粥样硬化过程与血管壁炎性反应密切相关，脂肪因子可引发诱导炎性反应的活化[3]。该病同样具有性别差异性，雌激素可对抗动脉粥样硬化，故女性更年期前该病发生率显著低于男性，但更年期后该病发病率不再与性别有关[4]。

冠心病即冠状动脉发生动脉粥样硬化，心肌细胞血液供应、氧气供应受到影响，进而心肌细胞坏死引起患者胸闷、胸痛甚至猝死的一种疾病，如果心肌细胞缺血缺氧达到半小时，即可发生急性心肌梗死。PCI可以重新连接心脏血液运输和供应，且安全、有效、快速[5]。PCI术中抗凝的重要性：(1)患者本身的冠脉粥样硬化存在严重的血栓负荷；(2)PCI操作中血管穿刺和导管侵入进一步造成血管内膜的损伤；(3)置放的支架是一种异物，故抗凝尤为重要[5]。有相关研究提示急性心肌梗死PCI术中使用比伐卢定相比于肝素时使用效果更佳，且使用比伐卢定术后心功能改善程度（左心室射血分数的提升）较使用普通肝素更为显著[6]，并有研究显示比伐卢定作为新型抗凝药应用于PCI相较于肝素制剂用药后出血事件发生风险更小，且能显著改善预后[7,8,9,10]。随着老年群体的壮大，老年STEMI患者PCI术相关问题也应进一步探讨[7,11]，老年患者因其本身基础疾病多且复杂、病情发展迅速、症状不典型、凝血功能改变等特点，本研究针对性地选择了老年群体，对使用比伐卢定的安全性进行探讨。

肝素钠和比伐卢定抗凝机制不同，前者通过唤醒抗凝血酶活性，后者通过克制凝血酶的活性，且克制时间短，可逆转[12]。多项研究显示，比伐卢定的安全性更好[12,13,14]。PCI围手术期抗血小板治疗也必须兼顾，阿司匹林是一种传统的解热抗炎止痛药，而该药减少血小板的集合从而阻止血栓形成的作用也被发掘[1]，替格瑞洛是一种口服药，具有抑制P2Y12受体的功能[1]，因而可以减少与血管内血栓有关的心血管疾病的发生，两药在临床上常常合用。本研究针对性地选择了老年人群，通过临床研究证实，在阿司匹林及替格瑞洛联用的基础上，应用比伐卢定比肝素钠在减少PCI术住院结束后1个月内不良心血管事件上更有优越性。

综上所述，对于年龄≥65岁的老年PCI患者，使用比伐卢定相对使用肝素钠出院后1个月内不良心血管事件发生率更低，更为安全，预后更佳。

参考文献：

[1]檀崇斌,朱倩,甘成伟,等.替格瑞洛联合阿托伐他汀与阿司匹林在急性冠状动脉综合征经皮冠状动脉介入术术后应用效果及安全性[J].临床军医杂志,2020,48(10):1243-1245.

[2]顾东风,翁建平,鲁向锋.中国健康生活方式预防心血管代谢疾病指南[J].中国循环杂志,2020,35(3):209-230.

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[4]刘艳华,杨欣.绝经激素治疗与心血管疾病[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(3):209-212.

[5]王海斌,郑红云,高晓丽,等.老年ST段抬高型心肌梗死患者急诊冠状动脉介入术后ST段回落的相关因素研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2020,22(11):1157-1160.

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[7]赵小瑞,桂丹,黄山见,等.比伐芦定对急性ST段抬高型心肌梗死患者PCI术后炎性因子水平的影响[J].中国药业,2020,29(18):68-70.

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[10]张黎,刘迪.比伐卢定联合替格瑞洛对老年STEMI患者PCI治疗的疗效及安全性分析[J].心血管康复医学杂志,2020,30(3):297-230.