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多支血管病变的急性心肌梗死患者预后的价值

2021-03-19 211 上传者：管理员

摘要：目的：探讨血小板与淋巴细胞比值(PLR)对合并多支血管病变的急性心肌梗死患者远期预后价值。方法：收集2010年1月—2014年5月在安阳地区医院接受经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的合并多支血管病变的急性心肌梗死患者216例，根据PLR预测患者5年后死亡的临界值，将患者分为高PLR组和低PLR组，比较两组患者的5年随访结果，主要包括全因死亡、心源性死亡、不良心脑血管事件(MACCE)、血运重建、支架内血栓、再发心肌梗死、再发脑卒中和出血。多因素Logistic回归模型分析影响MACCE和患者预后的危险因素。结果：PLR预测患者5年后死亡的临界值为164，高PLR组94例，低PLR组122例。高PLR组全因死亡、心源性死亡和MACCE的发生率均高于低PLR组(χ2=4.744、4.484、4.476，均P<0.05)；高PLR组5年存活率81.9%，明显低于低PLR组的96.7%(P<0.001)；年龄(OR=2.312,95%CI:1.005～4.315)、左室射血分数(OR=1.217,95%CI:2.743～9.657)和PLR(OR=1.108,95%CI:1.638～6.256)为患者发生MACCE的独立危险因素(均P<0.05)；高PLR为患者发生全因死亡(OR=0.132,95%CI:0.045～2.143)、心源性死亡(OR=1.459,95%CI:0.725～3.632)和MACCE(OR=5.413,95%CI:2.205～8.314)的独立危险因素(均P<0.05)。结论：高PLR影响患者的5年存活率且为合并多支血管病变的急性心肌梗死患者远期全因死亡和MACCE发生的独立危险因素，对合并多支血管病变的急性心肌梗死患者预后具有一定的临床预测价值。

关键词：
多支血管病变
急性冠脉综合征
急性心肌梗死
淋巴细胞
血小板
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急性冠状动脉综合征是冠心病的重要类型之一，主要包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死、不稳定性心绞痛和冠心病性猝死。研究显示，炎症反应在动脉粥样硬化不稳定斑块中发挥重要作用[1]。中性粒细胞增多代表炎症反应激活和大量炎症因子释放，血小板活化释放的多种炎症介质，促进白细胞迁移并黏附至血管壁上触发炎症反应，参与动脉粥样硬化的发生、发展，且与斑块的不稳定息息相关[2,3]。淋巴细胞水平降低与心血管疾病的发病率和死亡率相关[4]。外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值（neutrophil-lymphocyteratio,NLR）和血小板与淋巴细胞比值（platelettolymphocyteratio,PLR）是最新发现的炎性标志物，且有许多文献报道NLR、PLR与肿瘤、糖尿病肾病和心脑血管疾病严重程度或预后相关[5,6,7]。目前，关于PLR与急性心肌梗死合并多支血管病变患者预后的相关性还未有报道，本研究收集经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗的合并多支血管病变的急性心肌梗死患者，对其5年长期随访，探讨PLR对此类患者的长期预后的价值，为临床提供简单无创、经济有效的评估方法。

1、对象与方法

1.1研究对象

本研究为回顾性分析，收集2010年1月—2014年5月在安阳地区医院接受PCI治疗的合并多支血管病变的急性心肌梗死患者216例，年龄38～72岁，平均年龄（58.6±13.2）岁。纳入标准：（1）急性心肌梗死患者的诊断符合《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》[8]。（2）合并多支血管病变。排除标准：（1）患有恶性肿瘤。（2）肝肾功能衰竭。（3）造血异常。（4）肺部感染、慢性炎症性疾病、活动性感染。（5）自身免疫性疾病。（6）资料不完整的患者。（7）失访患者。

1.2临床资料收集

收集患者的临床病例和PCI手术记录，记录患者的基本临床资料包括年龄、性别、体重指数、吸烟史、糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病家族史、脑血管病史、外周血管疾病、既往PCI治疗、既往冠状旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting,CABG）和既往心肌梗死；实验室常规检测结果包括白细胞计数、血小板计数、淋巴细胞计数、血红蛋白、总胆固醇、低密度脂蛋白和高敏C反应蛋白；PCI基本资料包括左主干病变情况、右冠状动脉病变情况、左前降支病变情况和左回旋支病变情况。根据患者入院后检测的第一次清晨空腹血常规计算PLR，根据超声心动图评估左室射血分数，评测患者的左心室功能。

1.3治疗方法

急诊行PCI的急性心肌梗死患者，尽早给患者服用300mg负荷量的阿司匹林和180mg负荷量的替格瑞洛。对于术前无长期服用抗血小板药物进行择期PCI的患者，至少在术前24h内服用300mg阿司匹林和180mg替格瑞洛，术中使用肝素量为100U/kg，当手术时间超过1h时再追加1000U。术后每天1次阿司匹林100mg，替格瑞洛90mg口服2次/d。至少坚持服用1年。本研究获得医院伦理委员会批准，患者同意并签署知情同意书。

1.4临床事件的定义

心肌梗死患者表现为缺血性胸痛、心电图动态改变和心肌坏死的血清标志物水平有动态改变。卒中为确诊的脑缺血和新发脑梗死。血运重建为对病变部位进行血运重建的治疗。支架内血栓根据美国学术研究联合会的定义进行判定。多支血管病变至少存在2处位于2支主要心外膜下冠状动脉（左前降支、左回旋支、右冠状动脉）或一支心外膜下冠状动脉和来自另一支冠状动脉直径>2.5mm的分支，狭窄程度>50%的病变[11]。不良心脑血管事件（majoradversecardiacandcerebrovascularevents,MACCE）包括：全因死亡、心肌梗死、卒中、血运重建、支架内血栓。全因死亡分为心源性死亡和非心源性死亡，心源性死亡是明确由心力衰竭、心肌梗死、恶性心率失常等原因导致的死亡，或用其他原因解释不清的死亡。

1.5随访

患者出院后第1年随访2次，半年1次，以后每年随访1次直至随访时间结束。主要根据门诊随访和电话的随访，随访时主要记录患者发生不良的心脑血管事件。

1.6统计学处理

采用SPSS21.0软件进行数据分析，正态分布计量资料采用±s表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以例和百分比表示，组间比较采用χ2检验。采用受试者工作曲线评估PLR预测患者5年死亡的价值。多因素Logistic回归模型分析影响MACCE发生的独立危险因素，采用Kaplan-Meier生存曲线比较高PLR组和低PLR组患者5年存活率，Graphprism5.0软件作图。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患者一般资料比较和PLR评估患者5年死亡的最佳临界值

5年随访总死亡人数21例，死亡率为9.7%。ROC曲线分析结果显示，PLR预测患者5年后死亡的最佳临界值为164，曲线下面积为0.714，敏感度为70.5%，特异度为72.3%，见图1。根据PLR的临界值将患者分为高PLR组（94例）和低PLR组（122例），高PLR组与低PLR组相比，年龄较大、冠心病家族史、外周血管疾病史和既往CABG患者比例高，见表1。

图1PLR预测患者5年全因死亡的受试者工作曲线

表1两组患者一般临床资料比较

2.2高PLR和低PLR组冠状动脉造影结果及实验室生化指标的比较

与低PLR组相比，高PLR组左心室射血分数较低；白细胞计数、血小板计数、高敏C反应蛋白和低密度脂蛋白水平均较高，淋巴细胞计数和血红蛋白较低。冠状动脉造影结果显示，两组冠状动脉病变支数差异无统计学意义，见表2。

表2高PLR和低PLR组基线资料和冠状动脉造影结果的比较

2.3高PLR组与低PLR组患者5年随访结果比较

与低PLR组相比，高PLR组全因死亡、支架内血栓、心源性死亡和MACCE的发生率较高（均P<0.05），高PLR组5年存活率明显低于低PLR组（P<0.001），见图2和表3。

图2高PLR组与低PLR组5年生存率比较

表3高PLR组与低PLR组5年随访结果比较[n(%)]

2.4影响患者发生MACCE的多因素Logistic回归分析

患者发生MACCE为因变量Y，将患者的PLR、年龄、体重指数、吸烟、糖尿病、高血压、血脂异常、冠心病家族史、脑血管病、外周血管疾病、既往PCI、既往CABG、既往心肌梗死和表1中的检测指标行单因素Logistic回归分析，结果显示年龄、高血压、脑血管病、左室射血分数和PLR对MACCE的发生有影响。将年龄、高血压、脑血管病、左室射血分数和PLR进行多因素Logistic回归分析结果显示，年龄、左室射血分数和PLR为患者发生MACCE的独立危险因素，见表4。

表4影响患者MACCE发生的多因素Logistic回归分析

2.5高PLR对患者临床预后的多因素Logistic回归分析

高PLR为患者发生全因死亡、心源性死亡和MACCE的独立危险因素，见表5。

表5高PLR对患者临床预后的多因素Logistic回归分析

3、讨论

心血管系统疾病缺乏快速识别远期预后简单易得的生物标志物，既往有研究显示，NLR可预测ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死患者的远期病死率，也可预测急性冠状动脉综合征患者的短期病死率[10]。将近50%的急性心肌梗死患者合并多支血管病变，较单支血管病变死亡率高，对其早期预后的评估显得尤为重要。血小板数量或功能的异常可能与出血性疾病相关，而其计数增加是血栓性疾病的关键因素[11]。目前的研究显示，血小板计数升高可引起支架内的再狭窄，使血栓发生率升高，为ST段抬高型心肌梗死患者预后不良的独立危险因素[12,13]。在本研究中高PLR患者血小板计数高于低PLR组患者，高PLR与血小板计数可能具有一定关联，可能是造成患者不良预后的因素之一。淋巴细胞参与动脉粥样硬化的形成，淋巴细胞数减少程度越大，冠状动脉病变就越严重，同时与患者PCI术后梗死部位发生再灌注损伤相关[14]。在本研究中高PLR组淋巴细胞水平低于低PLR组，PLR同时包含血小板和淋巴细胞两个生化指标，与单一指标相比，对患者预后应具有更高的预测价值。

有研究显示，PLR对急性脑梗死和短暂性脑缺血发作患者具有一定的鉴别作用，且与急性脑梗死患者的预后相关[15]。PLR和NLR与慢性肾病的发生、发展及预后相关，是糖尿病患者发生动脉粥样硬化的独立危险因素[16]。在本研究中，高PLR患者的年龄较大、合并脑血管病的患者较多、既往发生PCI和心肌梗死的比例较高、左心室射血分数较低。高PLR患者全因死亡、支架内血栓、心源性死亡和MACCE的发生率显著高于低PLR组，PLR可能是患者预后不良的因素之一。PLR高水平机体处于高凝状态，有利于血栓的形成。新生动脉粥样硬化的形成主要表现为围绕支架周围的泡沫巨噬细胞簇吞噬形成伴或不伴有钙化的薄帽纤维粥样斑块，此过程与自然进程的动脉粥样硬化相比进展较快，进展至斑块破裂而发生的临床事件时间窗较短，高PLR水平患者应警惕支架内血栓的形成[17]。经过多因素Logistic回归分析显示，年龄、左室射血分数和PLR为合并多支血管病的急性心肌梗死患者发生MACCE的独立危险因素，且PLR为患者发生全因死亡、心源性死亡和MACCE的独立危险因素。高PLR组5年存活率显著低于低PLR组，对合并多支血管病的急性心肌梗死患者预后具有一定的临床预测价值。孟锐等[18]研究显示，PLR能有效评估急性心肌梗死者的近期和远期预后，应重视其临床应用价值。吴凡等[19]研究显示，早期PLR对急性脑梗死的诊断具有重要价值。国外有研究表明，PLR水平较高的ST段抬高型心肌梗死患者无复流和慢复流的发生率及死亡率均相对较高[20]。与其他炎症标志物相比，PLR具有临床获取简单、费用较低可随时监测等优点，有望在预测合并多支血管病变的急性心肌梗死患者预后中广泛应用。但本文收集为2010至2014年行PCI的患者，当时的医疗水准、介入器械、耗材和现在有一定差异，不能反映目前实际介入技术水平，因此本研究结果也有待做进一步的验证。在后续的研究中可设计前瞻性、多中心性研究，扩大样本量对本结果加以验证，以期PLR成为评估急性心肌梗死患者预后的有效指标。

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