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ATAAD全主动脉弓置换术后死亡的危险因素分析

2021-03-19 463 上传者：管理员

摘要：目的：分析急性A型主动脉夹层(ATAAD)全主动脉弓置换术后死亡的危险因素。方法:收集2016年1月—2020年5月在南阳市第二人民医院行全主动脉弓置换的ATAAD患者134例。根据患者入院30d后的生存情况，将患者分为死亡组(30例)和存活组(104例)，比较两组患者的一般临床资料、术中情况和术后情况。Cox回归分析影响患者死亡的危险因素，受试者工作特征(ROC)曲线检测血管活性药物评分(VIS)对患者30d内死亡的预测价值。结果：两组患者入院时的一般临床资料差异均无统计学意义。死亡组手术时间、体外循环时间、术后气管切开、发生心脏骤停、急性呼吸功能不全、永久性神经系统并发症(PND)、肾功能不全和肝功能不全患者比例均高于存活组(U/χ2=9.415、5.417、5.783、13.533、5.486、11.734、8.798、4.742，均P<0.05)，死亡组呼吸机辅助时间、ICU停留时间、手术结束时及术后12、24和48h时的VIS均高于存活组(U=6.021、7.301、4.021、6.302、7.014，均P<0.05)。Cox回归分析结果显示，术后心脏骤停、急性呼吸功能不全、肾功能不全和术后48hVIS为影响患者术后30d内死亡的危险因素[OR=1.047(95%CI:1.060～1.475)、4.528(95%CI:1.206～9.627)、1.685(95%CI:1.207～5.623)、6.284(95%CI:2.617～15.201)，均P<0.05]。ROC曲线显示，术后48hVIS评估患者术后30d内死亡的截断值为8分，曲线下面积为8.452,95%CI:8.140～8.953，敏感性为75.4%，特异性为87.3%。结论：ATAAD全主动脉弓置换术后出现心脏骤停、急性呼吸功能不全和术后48hVIS≥8分均为预测患者术后30d内死亡的有效指标。

关键词：
StanfordA型主动脉夹层
全主动脉弓置换术
危险因素
心血管
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主动脉是从左心室延伸出的血管，可将动脉血输至远端的组织和器官，急性主动脉夹层是一种致命性疾病，需要及时诊断和手术干预[1]。最致命的是涉及升主动脉夹层，通常称为急性A型主动脉夹层，需及时进行手术修复，否则患者通常会死于并发症如主动脉破裂、心包填塞、主动脉瓣关闭不全、内脏灌注不足或急性心力衰竭等[2,3]。孙氏手术是治疗ATAAD的标准术式之一，手术创伤较大，术后的病死率可高达26%[4]。围手术期通过相应的评分系统评估患者术后死亡的风险是目前的研究热点，本文通过收集患者术前、术中和术后的临床资料，分析影响患者术后30d内死亡的危险因素，为ATAAD患者短期死亡作出预测。

1、对象与方法

1.1研究对象

本研究为回顾性研究，收集2016年1月—2020年5月来南阳市第二人民医院接受治疗的ATAAD患者134例，年龄（52.0±9.5）岁，男性95例，女性39例。纳入标准：（1）经主动脉CT血管造影成像等检查证实为ATAAD。（2）孙氏手术行主动脉弓置换术。排除标准：（1）有凝血功能障碍者。（2）免疫功能缺陷。（3）严重感染。（4）风湿性心脏病。（5）近期有手术或外伤史。本研究经过医院伦理委员会批准（审批号：20170322），患者及家属同意。

1.2研究方法

1.2.1一般资料

收集患者入院时的一般资料包括年龄、性别、体重指数、基础疾病、心包积液、主动脉瓣关闭不全情况和左室射血分数。术中情况主要包括手术时间、停循环最低温度、体外循环时间、阻断时间、停循环时间和脑灌注位置。术后情况主要包括呼吸机辅助时间、ICU停留时间、气管切开、二次开胸止血。

1.2.2血管活性药物评分（vasoactive-inotropicscore,VIS)

使用系数整合所有血管活性药物，并给予相应的权重，计算VIS[5]。VIS=多巴胺[μg/（kg·min）]+多巴酚丁胺[μg/（kg·min)]+10×米力农[μg/（kg·min)]+100×肾上腺素[μg/（kg·min)]+100×去甲肾上腺素[μg/（kg·min)]+10000×垂体后叶素[U/（kg·min）]。手术结束时和术后12、24、48h时统计血管活性药物用量，计算VIS。

1.2.3术后并发症和随访

术后并发症主要观察是否有心脏骤停、永久性神经系统并发症（permanentneurologicalcomplications,PND）、急性呼吸功能不全和肝、肾功能不全。急性呼吸功能不全为患者术前无肺部相关疾病，术后72h内出现低氧血症，氧合指数低于150mmHg(1mmHg=0.133kPa）。PND为术后表现为持续性的脑损伤，并通过影像学检查发现病灶。以患者手术结束为随访开始时间，术后30d对患者进行电话随访，主要记录患者的生存情况，并将患者分为死亡组（30例）和存活组（104例）。

1.3统计学处理

应用SPSS21.0软件行统计分析，计数资料以频数和百分数表示，组间比较采用χ2检验，非正态分布资料以四分位间距表示，组间比较采用非参数检验，Cox回归分析影响患者术后30d死亡的危险因素，受试者工作特征（ROC）曲线评估VIS预测患者术后30d死亡的价值，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1一般临床资料

入院时，两组患者一般临床资料差异均无统计学意义，见表1。

表1两组患者一般临床资料比较[n(%),M(P25,P75)]

2.2两组患者术中情况比较

死亡组与存活组的停循环最低温度、阻断时间、停循环时间和脑灌注位置之间差异差异均无统计学意义，死亡组手术时间和体外循环时间高于存活组（表2）。

表2两组患者术中情况的比较[n(%),M(P25,P75)]

2.3两组患者术后情况比较

死亡组与存活组术后呼吸机辅助时间、ICU停留时间、二次入ICU和二次开胸止血之间差异均无统计学意义，死亡组术后气管切开、心脏骤停、急性呼吸功能不全、PND、肾功能不全和肝功能不全患者比例高于存活组，死亡组手术结束时及术后12、24和48h时的VIS均高于存活组（表3）。

表3两组患者术后情况比较[n(%),M(P25,P75)]

2.4Cox多因素回归分析影响患者术后30d内死亡的危险因素

将表1、2和3中，死亡组与存活组间有统计学差异的因素带入Cox回归模型中。结果显示，术后心脏骤停、急性呼吸功能不全、肾功能不全和术后48hVIS为影响患者术后30d内死亡的危险因素（表4）。

表4Cox多因素回归分析影响患者术后30d内死亡的危险因素

2.5术后48hVIS评估患者术后死亡的ROC曲线

ROC曲线结果显示，截断值为≥8，曲线下面积为8.452,95%CI为8.140～8.953，敏感性为75.4%，特异性为87.3%。见图1。

图1术后48hVIS评估患者术后死亡的ROC曲线

3、讨论

ATAAD表现为升主动脉内膜撕裂，导致主动脉壁层分离，并形成了一个假通道，该假通道仅限于升主动脉或延伸至主动脉弓或降主动脉。夹层的破裂和出血或心脏压塞引起脑、内脏、肾或下肢脉管系统的灌注不足。死亡率与时间密切相关，通常在最初48h内每增加1h，死亡率增加1%。药物治疗患者的院内死亡率仍然很高，手术为ATAAD患者的首选治疗方法，随着手术治疗技术的不断改善，ATAAD患者的手术死亡率从1996—2003年的17.5%下降到2010—2016年的12.2%[6]。早期识别干预影响患者死亡的危险因素，可有助于降低患者术后的死亡率。根据本院收治患者的例数来看，每年有逐渐增加的趋势，且术后的病死率一直不稳定，这与国外的一些报道一致[7]。在实际的临床工作中导致患者死亡的因素很多，笔者收集术前的一般资料、术中资料和术后资料，探求影响ATAAD患者短期死亡的危险因素，有助于医护人员提高对危险因素的警惕性。

宋剑平等[8]研究显示，高血压和降压治疗为急性StanfordA型主动脉夹层术后短期死亡的危险因素，但并未针对术中和术后的因素进行分析。在本研究中，术前所纳入的因素在死亡组和存活组中差异均无统计学意义，术中因素如手术时间和体外循环时间在死亡组和存活组间差异有统计学意义，但经过Cox回归分析，这两个因素并不是患者术后短期内死亡的危险因素。术后因素中，死亡组并发症高于存活组，其中心脏骤停、急性呼吸功能不全和肾功能损伤为影响患者术后短期死亡的危险因素。国内外多项研究显示，肾功能不全是ATAAD患者短期死亡的危险因素[9,10,11]。急性呼吸功能不全是ATAAD患者术后常见的并发症，由于手术时间较长，且A型主动脉夹层需要在深低温停循环下完成主动脉弓的置换，或引起肺组织低温和灌注不足，增加急性肺损伤引起呼吸功能不全。急性呼吸功不全在围手术期的发病率可高达40%，与之相关的病死率可达20%[12]。VIS是反映血管活性药物支持心血管系统的理想指标，以往的研究显示VIS与婴幼儿心脏术后的预后相关，并可作为成人心脏术后并发症和死亡的预测指标[13,14,15]。在本研究中，术后48hVIS为患者短期死亡的危险因素。Garcia等[16]研究表明，术后48hVIS为预测青少年心脏手术预后的良好指标，本研究结果与此研究有相似之处。另外Koponen等[15]研究显示，24hVIS是预测成人心脏手术术后30d死亡率的有效指标，而本研究中24hVIS对ATAAD患者术后30d死亡无预测价值，此结果的差异可能是研究人群和设计方案不同造成的。因此，笔者建议在术后早期多次动态监测VIS的变化，甚至可以联合术前或术中的指标进行综合评估。

VIS在ATAAD患者术后30d死亡的预测中具有一定的临床价值，VIS本身即是反映血管功能的指标，且具有容易获得，计算简单的特点。综上所述，患者术后出现心脏骤停、急性呼吸功能障碍、肾功能不全和术后48hVIS为预测ATAAD患者行全主动脉弓置换术后30d死亡的有力指标。

参考文献：

[8]宋剑平,胡新宇,金静芬,等.急性StanfordA型主动脉夹层术后短期死亡影响因素分析[J].中华急诊医学杂志,2017,26(6):706

[11]查正彪,潘友民,郑智,等.StanfordA型主动脉夹层术后急性肾功能损伤危险因素分析及预后[J].临床外科杂志,2020,28(5):467

[13]侯鹏,金振晓,董小超,等.StanfordA型主动脉夹层全弓置换患者病死率与血管活性药物评分的关系[J].中华胸心血管外科杂志,2020,36(4):213

梁永福,赵博,梁飞.急性A型主动脉夹层全主动脉弓置换术后死亡的危险因素分析[J].天津医科大学学报,2021(02):155-158.