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GRACE评分对老年急性心肌梗死患者的价值

2021-04-14 220 上传者：管理员

摘要：目的：全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)评分与B型钠尿肽(BNP)、C反应蛋白、D-二聚体对老年急性前壁心肌梗死患者猝死风险评估的价值。方法：选择2008年8月～2020年4月解放军总医院第一医学中心诊治的首次急性前壁心肌梗死患者97例，其中院内猝死40例(猝死组),未发生院内猝死57例(对照组)。比较2组BNP、C反应蛋白、D-二聚体及GRACE评分的差异，并分析BNP、C反应蛋白、D-二聚体及GRACE评分用于评估老年急性前壁心肌梗死患者猝死发生的风险。结果：猝死组GRACE评分、C反应蛋白、D-二聚体和BNP水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。BNP、C反应蛋白、D-二聚体和GRACE评分对老年急性前壁心肌梗死患者猝死风险评估的敏感性分别为77.14%、88.00%、89.19%、85.00%,特异性分别为77.36%、74.47%、55.36%、82.46%,AUC分别为0.810、0.850、0.776、0.870。BNP、C反应蛋白、D-二聚体与GRACE评分联合评估老年急性前壁心肌梗死患者猝死风险敏感性为82.60%,特异性为84.40%,AUC为0.902。各指标联合检测的特异性明显高于各指标单独检测(P<0.05)。结论：BNP、C反应蛋白、D-二聚体与GRACE评分对老年急性前壁心肌梗死患者猝死风险评估有较高的临床价值。

关键词：
C反应蛋白质
利钠肽
心肌梗死
急性冠状动脉综合征
猝死
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近几年来，尽管心肌梗死绿色通道持续存在，冠心病支架技术日益成熟，但猝死事件在日常生活中屡屡发生。我国赵智梅等[1]研究发现，在5516例猝死尸体解剖中，猝死的首要原因是心脏性猝死，心脏性猝死中又以冠心病猝死占比最高。有研究表明，冠心病引发的心脏性猝死可以高达70%[2]。有报道表明，全世界每年因心脏性猝死人数为900万。心血管疾病所致猝死具有快速的、不可预测的特点等，发生时间不定，大多数患者猝死前正处于日常生活状态，甚至是休息之中。而且患者猝死前症状往往也不典型，表现更为广泛，如周身不适，乏力等。基于上述特点，国际公认猝死预防较为困难，甚至无法预防。同时临床上对于心源性猝死的治疗措施仅局限于对症复苏或电除颤。首先针对心脏性猝死的各环节进行研究，探讨引发猝死的冠状动脉病变斑块性质，我们早期研究率先提出小斑块概念，小斑块是偏心分布含有微量钙化的纤维脂斑，这种斑块不稳定易破裂。同样有研究表明，病变斑块有相应的特征[3]。国内外研究表明，炎性因子、B型钠尿肽(BNP)、D-二聚体、全球急性冠状动脉事件注册(globalregistryofacutecoronaryevents,GRACE)评分对于冠心病患者病情变化有重要提示意义。本研究通过回顾性分析，探讨BNP、D-二聚体、C反应蛋白与GRACE评分以及四者联合对于老年急性前壁心肌梗死患者猝死的风险评估。

1、资料与方法

1.1研究对象

选择2008年8月～2020年4月解放军总医院第一医学中心诊治的首次急性前壁心肌梗死患者97例，其中男性71例，女性26例，年龄60～93(74.41±8.96)岁。院内猝死40例(猝死组),未发生院内猝死57例(对照组)。纳入标准：(1)临床诊断急性前壁心肌梗死：心肌酶增高，至少有1次心肌酶指标数值超过正常心肌酶范围的上限值，而且需下列至少1种表现：患者出现心肌缺血的临床症状；心电图出现新发的ST-T改变或左束支传导阻滞等新发心肌缺血改变；新发病理性Q波，除外陈旧性心肌梗死所致的Q波；影像资料如超声心动图或心肌核素显像等显示新发心肌活力丧失或心室前壁运动异常[4]。(2)所有患者均为首次入院治疗，既往未规律应用冠心病二级预防药物。(3)因心脏原因突发意识丧失、心室颤动、心脏骤停，6h内死亡。(4)患者既往可有或无冠心病史，治疗期间若进行复苏且成功也被视为猝死。排除标准：(1)肝、肾功能出现严重障碍。(2)并发恶性肿瘤并威胁生命。(3)非缺血性心脏病。(4)已明确非心脏猝死。(5)院前发生猝死。对照组入选依据单纯随机抽样方法，将入选时间段内首次以急性前壁心肌梗死就诊未发生猝死的老年患者采用随机数字表，将猝死组与对照组比例基本控制在1〯1～1〯2。

1.2方法

收集患者年龄、性别、血压、心率、心肌梗死心功能分级、高血压、糖尿病、高脂血症以及有无冠心病猝死家族史。收集患者心电图和冠状动脉造影资料以及实验室指标，包括肌钙蛋白、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、BNP、C反应蛋白、肌酐、r谷氨酰转移酶、D-二聚体。GRACE评分纳入变量包括患者年龄、Killip分级、收缩压、心率、血清肌酐、心电图ST段改变、初次抽血检验心脏标志物(肌钙蛋白)升高和就诊时出现心脏骤停。

1.3统计学方法

采用SPSS22.0统计软件，正态分布的计量资料以x¯±s表示，采用t检验，非正态分布的计量资料以M(Q1,Q3)表示，采用秩和检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，绘制ROC曲线，计算曲线下面积(AUC),P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.12组一般临床资料比较

猝死组GRACE评分、C反应蛋白、D-二聚体和BNP水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01,表1)。

表12组一般临床资料比较

2.2各指标单独以及联合检测评估猝死风险

BNP、C反应蛋白、D-二聚体与GRACE评分联合评估老年急性前壁心肌梗死患者猝死风险敏感性为82.60%,特异性为84.40%,AUC为0.902。各指标联合检测的特异性明显高于各指标单独检测(P<0.05,表2,图1)。

表2各指标单独以及联合检测评估猝死风险

图1各指标单独和联合检测与GRACE评分的ROC曲线分析

3、讨论

心脏性猝死是指由心脏器质性病变等原因所造成的非自然性死亡，是急性症状起病1h内出现以意识突然丧失为特征，且意料之外的死亡[5]。世界卫生组织也将发病6h内死亡定为猝死。有研究结果表明，心脏性猝死年发生率为41.84/10万，以13亿人口来计算，每年因心脏原因猝死总人数可达54.4万[6]。对于因心脏原因猝死患者而言，绝大多数都有心脏器质性结构的改变，最常见病变为冠心病[7]。并且随着我国人口老龄化的不断加剧，冠心病发病人数持续增加[8]。同时有研究表明，心脏性猝死发生率伴随着冠心病为主的心脏性疾病发生率升高而快速升高[9]。并且心脏性猝死发病较快，疾病进展较为迅速，而且一旦发生猝死进行抢救，成功率并不高，因此，心脏性猝死的预防尤为重要。尤其在冠心病多发老年人群中。本研究通过分析老年急性心肌梗死患者发生猝死与未发生猝死各项指标的比较，探讨老年急性心肌梗死患者发生猝死的风险评估。BNP水平可作为心功能评价的重要指标，同时在临床上可以为评估心脏疾病病情严重程度以及预后提供可靠的依据。有研究表明，BNP同时也是急性心肌梗死患者发生主要不良心血管事件的重要危险因素。一项前瞻性研究发现，BNP是心脏性猝死的独立危险。Zeng等[10]研究表明，在冠心病猝死中BNP相对表达量增加。C反应蛋白是一种急性期蛋白，已证实在动脉粥样硬化血栓形成过程中有炎性因子的参与。在动脉粥样硬化过程中，C反应蛋白由肝脏分泌，促使低密度脂蛋白吸收，动脉粥样硬化斑块进展以及从稳定斑块转变为不稳定斑块的过程，进而造成冠状动脉斑块破裂，继发室性心律失常(室性心动过速或心室颤动)和猝死[11,12]。有研究结果表明，C反应蛋白可以预测再发心绞痛、心肌梗死或猝死风险。在对5888例老年受试者进行长达13年的随访研究中，有研究发现，C反应蛋白与心脏性猝死具有相关性。GRACE评分对于指导非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者病情评估及疾病预后具有重要意义，是临床常用于指导NSTEMI患者预后的主要评分系统。有研究采用GRACE评分对NSTEMI患者预后的预测价值分析发现，GRACE评分对中国NSTEMI患者院内病死率的预测有临床价值。GTACE评分包括年龄、收缩压、Killip分级、心电图ST段改变、血清肌酐、就诊时心脏骤停、初始心脏标志物(肌钙蛋白)阳性和心率指标，因此研究过程中可不用单独比较2组上述指标的差异。本研究受试者为急性前壁心肌梗死患者，包括NSTEMI和STEMI,猝死组GRACE评分较对照组明显增高。D-二聚体是纤维蛋白的降解产物，它的升高多见于机体血液高凝等疾病，它是体内血栓形成标志物，对血栓性疾病的疗效评估及预后有着重要的价值[13]。与冠状动脉斑块处于稳定状态时比较，当斑块处于不稳定状态时，冠心病患者凝血常见。有研究表明，D-二聚体可以独立预测冠心病患者长期病死率[14,15]。同时有研究表明，在心脏骤停早期，由于凝血功能明显激活，导致大量血管内血栓形成，从而增加纤维蛋白溶解，继而引起D-二聚体升高[16]。本研究结果显示，猝死组GRACE评分、C反应蛋白、D-二聚体和BNP水平明显高于对照组，差异有统计学意义。本研究与上述研究结果具有一致性。而且各指标联合检测的特异性高于各指标单独检测的特异性，AUC高于各指标单独检测，对于急性心肌梗死猝死风险评估具有较高的临床价值。但仍需扩大样本量进一步进行验证，找到临界值，并进行前瞻性研究以进一步确定上述指标的临床应用价值。

有研究表明，心脏性猝死有家族易患性。猝死家族史与猝死风险呈正相关。巴黎前瞻性研究对7000例患者进行随访发现，家族史是心脏性猝死的独立预测因子(排除其他因素后OR=1.8)。当父系和母系家族均有心脏性猝死家族史时，OR值高达9.4。在心脏性猝死中，家族史占据重要的地位。本研究有无家族猝死史方面2组未存在差异，首先可能是由于资料收集不完善，患者家族史统计尚欠缺；其次源于目前收集的病例数少，仅局限于急性前壁心肌梗死患者，可以进一步扩大数据继续研究。

因本研究只选取老年急性前壁心肌梗死患者，且为院内猝死，由于猝死多发生于院外，因此纳入病例数相对不足，可进一步扩充急性心肌梗死患者，猝死阳性病例数以及对照组例数，来进一步分析及验证结论。同时进一步行前瞻性研究，对于急性前壁心肌梗死患者进行猝死的预防。

参考文献：

[1]赵智梅,陈晓松,杨仪君,等.我国5516例尸解猝死病例流行特征分析[J].中国急救医学,2020,40(2):158-163.

[4]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)[J].中华心血管病杂志,2019,47(10):766-783.

[5]郑刚.心力衰竭患者心源性猝死风险预测和干预的临床研究最新进展[J].中华老年心脑血管病杂志,2020,22(9):997-1000.

[8]胡盛寿,高润霖,刘力生,等.《中国心血管病报告2018》概要[J].中国循环杂志,2019,34(3):209-220.

[12]中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)[J].中华心律失常学杂志,2020,24(3):188-258.

崔琳虹,颜伟,张学林,相田园,关旭,杜彦青,尤琪,张政波,晏沐阳.急性冠状动脉事件注册评分与生物标志物对老年急性前壁心肌梗死患者猝死风险评估[J].中华老年心脑血管病杂志,2021,23(04):360-363.