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BPV与老年脑血管病患者CSVD进展风险的研究

2021-04-14 200 上传者：管理员

摘要：目的：研究血压变异性(BPV)与脑小血管病(CSVD)进展的相关性。方法：选择2011年12月～2012年12月我院神经内科年龄>60岁的脑血管病住院患者140例，住院期间完成24h动态血压监测及头颅MRI扫描，获得BPV相关参数并评估MRI上CSVD程度(CSVD评分),根据复查CSVD评分是否增加将患者分为进展组71例和无进展组69例，复查头颅MRI中位间隔时间为4.4(3.4,5.4)年，收集一般临床资料，采用logistic回归分析BPV与CSVD进展的关系。结果：进展组年龄、基线CSVD评分、高血压比例和糖化血红蛋白水平明显高于无进展组[(71.9±7.4)岁vs(67.2±7.4)岁，P=0.000;2.0分vs1.0分，P=0.002;85.9%vs65.2%,P=0.004;6.4%vs6.0%,P=0.045]。进展组24h收缩压变异标准差(SD),24h舒张压SD,24h收缩压变异加权标准差(wSD),24h舒张压wSD,日间收缩压SD,日间舒张压SD及夜间收缩压SD明显高于CSVD无进展组(P<0.05,P<0.01)。Logistic回归分析显示，收缩压wSD是CSVD评分进展的独立危险因素(OR=4.105,95%CI:1.315～12.811,P=0.015)。结论：CSVD进展的患者BPV较高，收缩压wSD对预测CSVD进展有一定的意义。

关键词：
大脑小血管疾病
血压监测
高脂血症
高血压
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血压变异性(BPV)是指血压在某一时间段内的波动程度，通过24h动态血压监测(ABPM)可获得血压变异标准差(SD)、血压变异系数(CV)、血压变异加权标准差(wSD)、独立于均值的变异系数、平均连续变异度以及24h平均真实变异性等多种评价BPV的参数[1]。研究发现，BPV是引起包括脑小血管病(CSVD)在内的多种高血压靶器官损害的独立危险因素[2]。CSVD是一组累及脑小穿通动脉、毛细血管、小静脉等血管并引起脑卒中、步态异常及认知功能障碍等多种表现的综合征。腔隙性脑梗死、脑白质高信号(WMH)、新发皮质下小梗死、扩大的血管周围间隙、微出血及脑萎缩为目前公认的MRI上CSVD主要征象[3]。通过MRI上总体CSVD评分反映患者CSVD总负荷及进展情况[4,5]。研究发现，年龄、高血压、吸烟、高脂血症和动脉粥样硬化等是CSVD发生和进展的危险因素[6]。本研究拟探讨BPV对CSVD进展的影响。

1、资料与方法

1.1研究对象

选择2011年12月～2012年12月我院神经内科年龄>60岁的脑血管病住院患者140例，其中男94例，女46例，年龄60～88(69.5±7.7)岁，根据复查头颅MRI上CSVD评分是否增加分为进展组71例和无进展组69例。排除标准：(1)严重脑外伤、代谢中毒性脑病或颅内感染病史；(2)出血性脑卒中或大面积脑梗死；(3)合并心脏疾病(如心肌梗死、心功能不全)或严重肝、肾功能不全；(4)24hABPM记录数据不完全(记录间隔>1h或记录时间<全天的70%);(5)头颅MRI质量不佳影响CSVD评分判定。本研究经过我院伦理委员会审批通过，患者签署书面知情同意书。

1.2一般资料的收集

收集一般临床资料，包括性别、年龄、既往病史及生化检查指标，在随访中所有患者均根据其病情接受中国缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南(2010版，2015版)治疗。

1.3ABPM入院7

d内完成24hABPM(血压监测设备由美国太空实验室生产，型号90217),记录全天收缩压、舒张压、平均动脉压数值，计算各时段收缩压SD、舒张压SD及平均动脉压SD,表示该时段内的BPV;为消除夜间血压下降对血压变异度的影响，将wSD也作为BPV参数进行分析，wSD=(SD日间×T日间+SD夜间×T夜间)/T总数(T为监测时间)。日间时段定义为06:00～22:00,夜间时段定义为22:00～06:00,血压测定频率为日间时段每0.5h1次，夜间时段每1h1次，在进行24hABPM期间高血压患者仍延续使用其日常降压药物。所有高血压患者均按照中国高血压防治指南(2010版，2018修订版)推荐的生活方式干预及药物治疗，所使用的降压药物包括钙离子通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素受体阻滞剂(ARB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、利尿剂、β受体阻滞剂以及α受体阻滞剂。

1.4头颅MRI检查及评估

入院7d内完成头颅MRI,(GE1.5T或GE3.0T);扫描序列：T1、T2、液体衰减反转恢复、弥散加权成像、磁敏感加权成像，2位不知晓患者情况的影像科医师分别阅片和完成CSVD影像学评分(GECentricityDragonRIS医学影像工作站)并检验其评分的一致性，如不一致，则请影像科上级医师参与会诊商定最终CSVD评分。CSVD的影像学评分参考Klarenbeek等[4]和Staals等[5]的方法和标准，出现以下MRI表现各计1分：(1)新发皮质下小梗死；(2)腔隙性脑梗死；(3)脑白质病：深部脑白质病变Fazekas分级2级或侧脑室旁脑白质病变Fazekas分级≥3级；(4)双侧基底核层面上血管周围间隙>10个；(4)中重度脑萎缩；(5)皮质下微出血[7]。复查头颅MRI进行CSVD影像学评分，所有患者复查头颅MRI中位间隔时间为4.4(3.4,5.4)年。CSVD进展的定义为复查头颅MRI上CSVD评分与入院时比较增加≥1分。在随访中，进展组和无进展组新发高血压分别为3例和6例，最终高血压患者分别为64例和51例。

1.5统计学方法

采用SPSS19.0软件进行统计分析，正态连续变量以x¯±s表示，非正态变量以M(Q1,Q3)表示，分类变量以百分率表示；符合正态分布的变量用t检验，非正态分布的变量及和等级变量用M-W检验，分类变量用χ2检验，采用logistic回归分析BPV参数是否为CSVD进展的独立危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.12组一般资料及降压药物使用的比较

2组性别、复查头颅MRI间隔时间、高血压病程、糖尿病、高脂血症、吸烟、体质量指数、TC、TG、HDL-C、LDL-C比较，无统计学差异(P>0.05)。进展组年龄、基线CSVD评分、高血压比例和糖化血红蛋白水平明显高于无进展组(P<0.05,P<0.01,表1)。2组高血压患者使用降压药物种类和联合降压比例比较，无统计学差异(P>0.05,表2)。

2.22组BPV参数比较

进展组24h收缩压SD,24h舒张压SD,24h收缩压wSD,24h舒张压wSD,日间收缩压SD,日间舒张压SD,夜间收缩压SD明显高于无进展组(P<0.05,P<0.01),2组夜间舒张压SD比较，无统计学差异(P>0.05,表3)。

表12组一般资料的比较

表22组高血压患者使用降压药物比较[例数(%)]

表32组BPV参数比较

2.3logistic回归分析

将受试者血压水平及BPV相关参数纳入logistic回归分析显示，收缩压wSD是CSVD评分进展的独立危险因素(OR=4.101,95%CI:1.432～11.745,P=0.009),在校正年龄、性别、糖尿病、高脂血症、吸烟、体质量指数及基线CSVD评分等因素后发现，收缩压wSD仍是CSVD评分进展的独立危险因素(OR=4.105,95%CI:1.315～12.811,P=0.015)。但是其他的BPV参数则未显示出是CSVD评分进展的独立危险因素(P>0.05)。

3、讨论

CVSD约占所有脑卒中的20%,且是引起痴呆、脑卒中复发的重要原因[8]。因此，明确CSVD发生和进展的危险因素有重要价值。除年龄、高血压、吸烟和高脂血症等经典的危险因素，研究发现，BPV是独立于平均血压水平的危险因素。相关的横断面研究发现，BPV增高与腔隙性脑梗死、脑白质病、扩大的血管周围间隙以及脑深部微出血等诸多CSVD有关[9,10]。Klarenbeek等[4]和Staals等[5]提出CSVD评分总体评估患者CSVD的严重情况发现，24h平均动脉压、日间和夜间收缩压、舒张压与患者CSVD评分有关。Yang等[7]对健康体检者BPV和CSVD的研究发现，收缩压BPV增高与MRI上总体CSVD评分增高有关。

关于BPV与CSVD的纵向研究相对较少，多为BPV对某一类型CSVD的影响，如在CASISP研究中对缺血性脑卒中患者进行了1～1.5年的随访发现，基线收缩压及舒张压变异性增高与脑深部微出血增加有关。Yamaguchi等[11]经过4年随访发现，基线收缩压、舒张压SD和收缩压平均真实变异性增高与日本社区老年人脑白质病变及腔隙性脑梗死进展有关，且收缩压平均真实变异性与患者认知功能下降显著相关。Ma等[12]关于BPV和CSVD的荟萃分析结果提示，基线收缩压BPV升高与脑白质病变进展有关。本研究参照Klarenbeek等[4]和Staals等[5]的影像学CSVD评估方法，以MRI上总体CSVD评分表征患者的CSVD负荷，通过追踪患者复查头颅MRI的CSVD评分变化评估CSVD进展的情况，较前述研究能更全面的评估患者CSVD的严重程度和进展情况。经过中位时间4.4年复查发现，进展组24h收缩压SD,24h舒张压SD,日间收缩压SD,日间舒张压SD及夜间收缩压SD明显高于无进展组。wSD能有效减少夜间血压下降对BPV评估的干扰，被认为是一个相较于SD更优化的BPV参数，本研究结果提示，进展组24h收缩压及舒张压wSD显著高于CSVD无进展组，收缩压wSD是CSVD进展的独立危险因素，与既往研究类似[11]。Lau等[13]通过对OXVASC研究脑卒中患者既往10～20年血压水平研究提出，血压对CSVD的影响是长期的，且有延迟效应，提示长时间随访的纵向研究更能够反映BPV对CSVD的影响。本研究通过对头颅MRI上CSVD进展的长时间随访显示，收缩压wSD是CSVD评分进展的独立危险因素，wSD每增加5mmHg,CSVD评分进展1分的OR值为4.105(95%CI:1.315～12.811),支持上述观点。但由于本研究为回顾性研究，出院后随访中仅有少部分患者进行了第2次24hABPM检查，对整个纵向研究期间患者的BPV情况缺乏更全面的评估，此为本研究的局限之一。

关于BPV对CSVD作用的机制仍不完全明确，目前研究认为，高BPV可引起对血管壁的应力增大，进一步导致内皮功能受损以及血管壁弹性降低而最终引起CSVD[14]。此外，BPV增高可能引起脑血流灌注在某一时段内下降，也被认为是导致CSVD的原因。但也有研究发现，部分CSVD(如脑叶微出血)与高血压和高BPV无显著相关性，这提示CSVD的不同病理改变存在更复杂的病因。

此外，在本研究中2组性别、高血压病程、糖尿病、高脂血症、吸烟以及体质量指数比较无显著差异，考虑与样本量、所选择的研究人群和对具体危险因素的缺乏量化分析(如吸烟量、血糖控制情况等)有关。本研究虽然对患者降压药物应用情况进行了具体的登记和随访，但由于样本量较小，难以对不同种类及联合用药方案对血压变异性及CSVD进展的影响进行有效的分析，而CSVD评分通过放射科医师阅片进行人工评定，也具有一定的主观性偏差，需要未来更大样本量的前瞻性研究以及对CSVD更客观的评分方式来进一步明确BPV以及不同降压药物对CSVD进展的影响。

总之，CSVD进展的患者BPV较高，收缩压wSD对预测CSVD进展有一定的统计学意义。

范洋溢,徐燕,彭莉,高旭光.血压变异性与老年脑血管病患者脑小血管病进展风险的研究[J].中华老年心脑血管病杂志,2021,23(04):356-359.