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脂蛋白a水平与急性心肌梗死介入治疗发生慢血流及短期预后相关性分析

2021-09-17 198 上传者：管理员

摘要：目的探究血清脂蛋白a[Lp(a)]与急性心肌梗死急诊经皮冠状动脉介入治疗发生冠状动脉慢血流现象及短期预后的关系。方法收集2017年1月～2019年1月在华北理工大学附属医院心内科因AMI行急诊PCI的192例患者,其中男性153例,女性39例。收集患者一般资料,包括性别、年龄、身高体重、吸烟饮酒史、糖尿病及高血压病史,抽取静脉血行生化系列和凝血系列。依据PCI中冠脉血流情况将患者分为CSF组(慢血流组)(n=39)和无CSF组(无慢血流组)(n=153)。观察患者住院期间发生主要心血管事件(MACE),包括死亡、再梗死、心力衰竭、心律失常、心肌梗死后心绞痛发作,根据是否发生MACE分为MACE组(n=39)和无MACE组(n=153);比较两组患者的各个指标。结果CSF组与无SCF组比较,再灌注时间延长,总胆固醇水平升高,差异有统计学意义;二元Logistic回归分析显示再灌注时间、Lp(a)与CSF发生独立相关;MACE组与无MACE组比较,年龄、白细胞及中性粒细胞升高,差异有统计学意义;多因素分析显示年龄、白细胞水平与MACE事件独立相关;Lp(a)≥300mg/L组左室内径高于Lp(a)<300mg/L组,差异有统计学意义。结论Lp(a)水平与急性心肌梗死介入治疗慢血流发生未见明显关联;再灌注时间是AMI急诊PCI发生CSF独立危险因素;年龄、白细胞水平是急性心肌梗死介入治疗术后MACE事件的独立危险因素;Lp(a)水平升高与AMI后1周时左室内径增加密切相关。

关键词：
冠状动脉慢血流
急性心肌梗死
短期预后
脂蛋白a
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急性心肌梗死的治疗关键是尽早开通梗死相关冠状动脉，恢复心肌梗死相关冠状动脉血流3级,最大限度地减少对心肌的缺血性损害。有报道显示AMI患者从冠状动脉介入治疗)中的获益是有限的，急诊介入治疗中慢血流发生率是10%～30%[1],导致心肌微循环障碍，心肌结构和功能受损。脂蛋白是心血管疾病发生发展的高危险独立因子，有文献报道Lp(a)参与了CSF发生的各个环节[2],但Lp(a)与CSF相关性尚无明确结论。Takayuki等人[3]认为Lp(a)的测定可预测AMI患者的继发心血管事件，从而为其预后提供有用的信息。本研究将探讨Lp(a)与CSF的相关性及与AMI患者短期预后的关系。

1、对象与方法

1.1研究对象

收集2017年1月～2019年1月在华北理工大学附属医院心内科因AMI行急诊PCI的192例患者，男性153例，女性39例；年龄29～75岁，平均(63.06±9.97)岁。纳入标准：①AMI诊断标准符合中华医学会心血管病学分会2015年指南；②所有行急诊PCI的患者从胸痛到手术时间<12h,具有手术适应证。排除标准：①合并感染、夹层、肝肾功能严重异常、肿瘤及近期手术史(两个月)者；②年龄大于80岁；③生化资料、心脏彩超缺失者。

依据PCI术中是否发生慢血流或无复流分为CSF组(n=39)和无CSF组(n=153):CSF组即PCI术中发生了慢血流或者无复流。无CSF组即PCI术中未发生慢血流及无复流患者，冠状动脉前向血流TIMI3级。慢血流即PCI术时心外膜冠状动脉血管已解除狭窄，但远端前向血流明显减慢TIMI2级。无复流即PCI时心外膜冠状动脉血管已解除狭窄，但远端前向血流丧失TIMI0-1级，导致心肌细胞灌注不能维持的一种现象。

依据患者住院期间是否发生主要心血管不良事件包括死亡、再梗死、心力衰竭、严重心律失常、心肌梗死后心绞痛发作，分为MACE组(n=39)和无MACE组(n=153)。

1.2研究方法

所有患者急诊科常规18导联心电图检查，口服180mg替格瑞洛和嚼服阿司匹林300mg,静脉注射普通肝素100U/kg。抽取患者静脉血送检验科常规检查：心肌酶、生化指标、血常规、凝血系列、脑钠肽(BNP)等。收集患者一般资料：吸烟史、饮酒史、高血压病史、脑血管及糖尿病史、身高、体重等基本资料。记录患者发病时间、就诊时间、再灌注时间(发病时间至导丝通过时间)。所有患者经右侧桡动脉途径穿刺在多角度投照下行冠状动脉造影。

1.3观察指标

1.3.1心脏超声

患者入院1周行心脏彩超检查，评估患者的左房内径(LA),左室舒张期内径(LVD)、射血分数(LVEF)、左室后壁(PWD)、室间隔厚度(LVSD)。

1.3.2住院期间患者发生的MACE

①死亡；②再梗死；③心功能不全；④心肌梗死后心绞痛；⑤严重心律失常(室颤、室速、有血流动力学障碍的室上速)。

1.4统计学方法

采用SPSS22.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用(x¯±s)表示，计数资料采用率(%)表示，两组间均数和百分率比较分别采用独立样本t检验和χ2检验；多因素分析采用二元Logistic回归分析，关联程度用相对危险度(OR)及其95%可信区间表示，α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1CSF组与非CSF组一般资料比较

39例患者发生了CSF,发生率为20.3%。CSF组总胆固醇水平、再灌注时间较非CSF组明显升高，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2CSF现象多因素分析

Logistic多因素分析结果显示：再灌注时间、Lp(a)与CSF发生独立相关，见表2。

2.3MACE组和无MACE组一般资料比较

MACE组患者年龄、白细胞数(WBC)、中性粒细胞数(NEU)高于无MACE组，差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

2.4MACE事件的多因素分析

多因素回归显示：年龄、WBC与MACE事件独立相关，见表4。

2.5Lp(a)水平与心脏彩超指标关系

Lp(a)≥300mg/L组LVD值高于Lp(a)<300mg/L组，差异有统计学意义(P<0.05),见表5

3、讨论

AMI急诊PCI中CSF的发生越来越常见，导致心肌微血管功能障碍，持续心肌缺血缺氧，心肌损伤，心肌梗死后心衰，猝死风险明显增加，严重影响急性心肌梗死的预后。其发生机制可能包括以下几个方面：内皮功能紊乱，血管舒缩功能障碍，炎症，氧化应激和血小板聚集性增加[4]。研究显示Lp(a)的载脂蛋白(A)[Apo(A)]在细胞外的大部分能够穿透血管内皮进入内膜下并与糖蛋白、胶原纤维结合，最终导致内皮细胞损伤及功能障碍[5]。有研究显示兔肾动脉实验中，氧化的Lp(a)以剂量依赖性方式，破坏血管内皮依赖性舒张功能，且氧化的Lp(a)的这种效应比氧化的LDL-C更强的[6]。另有研究表明[7,8],Lp(a)的Apo(A)成分对冠状动脉内的单核细胞和巨噬细胞趋化具有诱导作用，Lp(a)可诱导单核和巨噬细胞在斑块中聚集，从而增加斑块破裂倾向。此外，氧化Lp(a)通过氧化应激途径较氧化LDL成为更强的诱导内皮细胞凋亡的刺激因子[9]。虽然目前为止没有具体文献指出Lp(a)是CSF的独立影响因子，但鉴于Lp(a)与CSF发生机制密切相关，本研究探究了两者之间的关系。

研究结果显示，并未发现Lp(a)是CSF的独立影响因子。分析具体原因如下：首先，CSF似乎是一个独立的临床现象，其危险因素与动脉硬死化冠心病并不完全相关，CSF可能是一种全身性反应现象，而不仅局限于冠状动脉，它是冠状动脉局部与全身病理生理因素相互作用的结果，不能片面的认为CSF和内皮依赖性舒张功能降低是Lp(a)血脂异常的后果。而血脂异常(特别是低HDL-C)可能是这种现象中的部分原因[10],所以血脂异常导致CSF发生的证据并不充分。其次，我们对CSF发生的判断是依据TIMI血流分级法，而临床上发现患者术中血流达到TIMI3级，心电图仍存在ST段未回落至等电位线的病例，可能仍存在心肌微循环灌注不足，心肌细胞缺血状态。最后，本研究选取的样本量不足，只能观察小部分的CSF患者，观察结果不能代表所有CSF患者的情况，CSF的机制以及其影响因素还需要大规模的实验进一步探究。

本研究结果显示：再灌注时间是CSF发生的独立预测因子。在发生AMI后，随着再灌注时间的延长，血栓内部的血小板聚集增多，且变得更加紧固，这种血栓在球囊扩张的时候更倾向于破裂，栓子的碎屑会增加PCI期间远端血管栓塞的风险，诱导CSF的发生。心肌细胞长时间缺血(大于90min)破坏了血管内皮屏障功能，蛋白质和组织液自毛细血管中渗出，实质细胞肿胀导致组织间压力升高，进而形成毛细血管及毛细血管后微静脉塌陷，最终使血流更不易通过原本狭窄的血管腔，这解释了再灌注时间延长与CSF相关的原因。

本研究结果显示：白细胞与AMI患者在院期间MACE事件独立相关。文献报道，AMI患者白细胞计数升高与短期和长期死亡率增加的关联[11]。其可能机制为，在AMI的早期，白细胞数目增加和功能活化，通过增加WBC的粘附、内皮损伤和微血管血流障碍而积极促进动脉粥样硬化的形成和器官缺血[12]。此外，大量白细胞积聚在血管内皮细胞表面，释放血管活性物质、自由基、蛋白酶和炎症介质对内皮细胞和血脑屏障造成损害[13]。冠状动脉闭塞的时间越长，心肌损伤越严重，WBC计数就越高[14]。

本研究结果显示：Lp(a)≥300mg/L患者的LVD大于Lp(a)<300mg/L患者，差异有统计学意义。提示Lp(a)与AMI患者的左室重构相关联。Peter等人[15]发现进行性的不良左室重构也会发生在较小AMI范围的患者中，说明大面积心肌梗死不是进行性不利左室重构发生的必要和充分条件，所以提出探索炎症通路持续激活对进行性不良左室重构作用的假说。AMI后缺血心肌坏死，补体反应激活，中性粒细胞和单核细胞被炎症介质趋化到坏死心肌处，随后中性粒细胞吞噬细胞碎片，之后释放蛋白水解酶对心肌造成进一步损伤。AMI触发的炎症相关过程相当复杂，有多条路径共同作用导致这一结果，参与修复反应的一条或多条通路的轻微改变就可能导致心脏发生不利的重塑。AMI发生后，急性缺血损伤引起的心肌细胞和细胞外基质的损伤，通过刺激多个信号转导通路[16],迅速激活补体级联反应中损伤相关的分子模式[17],通过与先天免疫系统细胞上或细胞内的受体结合，导致这些细胞损伤。Lp(a)为易被氧化修饰分子，在活性氧类物质修饰下产生的致炎和致动脉粥样硬化的氧化磷脂、氧化脂质-蛋白质、氧化甾醇复合物，称为“氧化特异性表位”(OSEs),不同的OSEs以“危险相关分子模式”(DAMP)的形式存在于Lp(a)上，持续存在局部炎症、细胞凋亡和组织解体，它们被一组模式识别受体(PRR)识别，从而触发先天免疫[18]。已有研究表明，Lp(a)可积聚在损伤的内皮细胞中，与血管壁和内皮下基质的几种成分结合从而促进促炎性M1型巨噬细胞分化，分泌一系列促炎细胞因子和趋化因子，导致T辅助细胞(Th1)和自然杀伤细胞(NK)的激活[19],T淋巴细胞、NK都在AMI患者的先天免疫反应中发挥重要作用[20]。而已有很多研究证实肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-6(IL-6)在AMI心室重构中扮演重要角色，Lp(a)的上述细胞效应强调了它作为组织重塑的有力调节器的功能。因此，Lp(a)可通过各种途径和方式参与到AMI中的炎症和免疫反应过程中，从而参与AMI后心室重构过程。

综上所述，Lp(a)水平与急诊PCI术中CSF未见明显关联，但能影响AMI左室结构发生改变从而影响预后，可作为评判AMI患者急诊PCI预后的有用生物标志物。但仍需要更深层次的研究Lp(a)水平与LVD之间的联系机制，并确定降低Lp(a)水平这一特定的干预措施是否有可能改善AMI患者的预后。

文章来源：赵红,崔灿,李成博,潘红梅.脂蛋白a水平与急性心肌梗死介入治疗发生慢血流及短期预后相关性分析[J].华北理工大学学报(医学版),2021,23(05):347-353+358.