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脂蛋白a与急性心肌梗死患者冠脉侧支循环形成的关系分析

2021-12-06 74 上传者：管理员

摘要：目的:分析脂蛋白a与急性心肌梗死患者冠脉侧支循环形成的关系。方法:选取保定市第四中心医院2020年1月—2020年12月收治的400例急性心肌梗死患者为研究对象,依据Rentrop分级分为冠脉侧支循环形成不良组(250例)以及冠脉侧支循环形成良好组(150例),测定并比较两组血清脂蛋白a的差异,利用Spreaman相关性分析法检验脂蛋白a与急性心肌梗死患者冠脉侧支循环形成的相关性,绘制受试者工作特征曲线评价脂蛋白a预测急性心肌梗死患者冠脉侧支循环形成的价值。结果:冠脉侧支循环形成不良组血清脂蛋白a、心肌酶谱、肌钙蛋白I、脑钠肽高于冠脉侧支循环形成良好组,差异有统计学意义(P<0.05);Spreaman相关性分析结果提示:脂蛋白a与急性心肌梗死患者Rentrop分级呈负相关性(r=-0.52,P<0.05),心肌酶谱、肌钙蛋白I、脑钠肽与急性心肌梗死患者Rentrop分级无相关性(P>0.05);受试者工作特征曲线提示:脂蛋白a预测急性心肌梗死患者冠脉侧支循环形成的曲线下面积为0.910、截断值为170.50mg/L、敏感度为88.8%、特异度为96.4%。结论:脂蛋白a与急性心肌梗死患者冠脉侧支循环形成密切相关且可作为预测指标推广使用。

关键词：
介入治疗
冠脉侧支循环形成
受试者工作特征曲线
急性心肌梗死
脂蛋白a
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介入治疗已经成为急性心肌梗死患者的常用治疗手段，但即便是接受及时的介入治疗，部分急性心肌梗死患者的预后依然不佳，原因则是与冠脉侧支循环形成有关[1]。冠脉侧支循环形成包括固有侧支开放以及新生血管形成两种形式，为心肌缺血发生后冠脉压力加大、血管活性物质大量释放协同作用所致[2]。实际工作中并非所有急性心肌梗死患者均能够顺利形成冠脉侧支循环，若冠脉侧支循环形成不良则会严重削弱患者预后，故准确预测急性心肌梗死患者是否建立良好的冠脉侧支循环成为研究领域的重要内容[3]。脂蛋白a是一种由肝脏合成及释放的活性物质，全程参与了动脉粥样硬化进程之中，与心绞痛、脑溢血等疾病的发生亦密切相关，已经被医学界公认为脑卒中以及冠心病的独立危险因子之一[4,5]。脂蛋白a是否与急性心肌梗死患者冠脉侧支循环形成有关医学界尚未形成一致共识，故本研究对此展开分析，旨在为脂蛋白a的临床应用积累经验，现报道如下。

1、资料与方法

1.1 临床资料

选取保定市第四中心医院2020年1月—2020年12月期间收治的400例急性心肌梗死患者为研究对象，其中男259例，女141例；年龄48～77岁，平均(62.34±2.56)岁；起病至接受经皮冠状动脉介入治疗时间12～50min,平均(30.85±4.35)min;病变部位：左前降支200例，右冠状动脉141例，左回旋支47例，左主干12例；合并症：高血压147例，糖尿病125例；吸烟史：有吸烟史342例，无吸烟史58例；饮酒史：有饮酒史259例，无饮酒史141例。纳入标准：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[6]诊断标准且均接受经皮冠状动脉介入治疗；②非陈旧性心肌梗死；③认知功能良好，能够配合此次研究；④如实知晓本研究内容并自愿参与。排除标准：①复治的急性心肌梗死患者；②入院前接受溶栓治疗者；③肝肾功能不全或者是衰竭；④合并终末期恶性肿瘤；⑤新型冠状病毒检测阳性；⑥长期服用类固醇类药物、免疫抑制剂者。本方案已经通过保定市第四中心医院医学伦理委员会审核。

1.2 方法

分组方法：所有接受经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者术后7d内均接受冠状动脉造影，由两名不知情的心脏科医师对造影结果进行评估，依据Rentrop分级[7]对其进行分组，其中0级(无侧支循环形成)、1级(心外膜段动脉侧支循环充盈)设定为冠脉侧支循环形成不良组(250例);2级(心外膜动脉部分充盈)、3级(心外膜动脉完全充盈)设定为冠脉侧支循环形成良好组(150例)。

指标检测方法：急性心肌梗死患者行经皮冠状动脉介入治疗后10～14d采集空腹静脉血3mL,置于TD-5M-I医用离心机以3000r/min离心10min,收集血清后使用BS-360E全自动生化分析仪测定各观察指标数值。

1.3 观察指标

选取脂蛋白a、心肌酶谱(谷草转氨酶、肌酸磷酸激酶、肌酸磷酸激酶同工酶、乳酸脱氢酶)、肌钙蛋白I、脑钠肽、受试者工作特征曲线的曲线下面积、敏感度、特异度为观察指标。

1.4 统计学方法

应用SPSS25.0统计软件对数据进行处理，计量资料采用x¯±s表示，组间比较采用独立t检验，计数资料采用率(%)表示，比较以χ2检验，采用Spreaman相关性分析法检验脂蛋白a与急性心肌梗死患者冠脉侧支循环形成的相关性，绘制受试者工作特征曲线评价脂蛋白a预测急性心肌梗死患者冠脉侧支循环形成的价值，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1 两组患者的一般资料比较

两组患者性别、年龄、起病至接受经皮冠状动脉介入治疗时间、病变部位、合并症、吸烟史、饮酒史相比，均差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 两组患者的观察指标比较

冠脉侧支循环形成不良组血清脂蛋白a、心肌酶谱、肌钙蛋白I、脑钠肽高于冠脉侧支循环形成良好组，均差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.3 观察指标与急性心肌梗死患者Rentrop分级的相关性

Spreaman相关性分析结果提示：脂蛋白a与急性心肌梗死患者Rentrop分级呈负相关性(r=-0.52,P<0.05),心肌酶谱、肌钙蛋白I、脑钠肽与急性心肌梗死患者Rentrop分级无相关性(P>0.05),见表3。

2.4 脂蛋白a预测急性心肌梗死患者冠脉侧支循环形成的价值

受试者工作特征曲线提示：脂蛋白a预测急性心肌梗死患者冠脉侧支循环形成的曲线下面积为0.910、截断值为170.50mg/L、敏感度为88.8%、特异度为96.4%,均处于最高水平，见表4。

3、讨论

早期的、快速的、完全的开通梗死相关动脉以缩小梗死面积、保护心功能、防治并发症、降低病死率、改善预后为该病症的重要治疗原则[8,9,10]。经皮冠状动脉介入治疗为当前临床治疗急性冠脉综合征最有效、最常用的手段之一，起病后70min内接受治疗的患者病死率约为1.2%,6h以内接受治疗的患者病死率为6%,由此提示，越早实施经皮冠状动脉介入治疗越有助于降低急性心肌梗死所致的病死率[11]。然而，随着临床资料的不断丰富，及早接受经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者中仍然有部分预后欠佳，而引发此种局面的原因与冠脉侧支循环形成息息相关[12]。

冠脉侧支循环形成又被医学界称之为内源性旁路系统，被认为是急性心肌梗死发生后心肌缺血的预适应反应，冠脉侧支循环形成后还可以发挥出促进梗死心肌组织愈合、抑制梗死后心肌组织重塑的作用，实现改善急性心肌梗死患者预后的目的[13]。当前研究指出，急性心肌梗死发生后2h左右超过30%的患者即可以形成冠脉侧支循环，16%的患者冠脉侧支循环形成于起病后6h,60%左右的患者则在起病后的10～14d形成良好的冠脉侧支循环[14]。国外研究指出，冠脉侧支循环形成良好的急性心肌梗死患者心肌细胞存活时间较冠脉侧支循环形成不良的患者更长，而病死率、并发症发生率则较后者更小[15,16]。但是，时至今日尚无一种能够准确反映冠脉侧支循环形成状态并获得医学界一致认可的标志物，故对此展开深入分析具有重要意义。

近些年来脂蛋白a步入临床视野，党晶艺等[17]、王莹等[18]临床研究均证实该指标与急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征患者冠状动脉病变程度有关，而徐小燕等[19]则进一步指出，脂蛋白a与行急诊经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者预后密切相关。但是，脂蛋白a与急性心肌梗死患者冠脉侧支循环形成是否有关、能否作为后者的预测指标却缺乏足够的循证医学证据。

本研究发现，冠脉侧支循环形成不良组血清脂蛋白a、心肌酶谱、肌钙蛋白I、脑钠肽高于冠脉侧支循环形成良好组，差异有统计学意义(P<0.05),表明脂蛋白a水平高低对冠脉侧支循环形成、心肌酶谱、肌钙蛋白I、脑钠肽均有影响关系。分析可能原因为脂蛋白a是由载脂蛋白a与低密度脂蛋白胆固醇按照1∶1通过共价键结合形成的脂蛋白分子，主要由肝脏合成以及释放，不受冠状动脉血供、心肌组织损伤的影响，并且在冠脉侧支循环形成中具有明显的“因果联系”,脂蛋白a为因，冠脉侧支循环形成为果，概因该脂蛋白分子能够激活转化因子，持续刺激血管平滑肌细胞而促使固有侧支开放、新生血管形成[20]。

Spreaman相关性分析结果提示：脂蛋白a与急性心肌梗死患者Rentrop分级呈负相关性(r=-0.52,P<0.05),心肌酶谱、肌钙蛋白I、脑钠肽与急性心肌梗死患者Rentrop分级无相关性(P>0.05)。表明脂蛋白a对急性心肌梗死患者Rentrop分级具有直接影响关系。心肌酶谱、肌钙蛋白I、脑钠肽数值变化尽管与冠脉侧支循环形成有关，但主要受到心肌组织损伤程度的影响，经皮冠状动脉介入治疗后虽然恢复了梗死腔域的心肌组织血供，却也会发生缺血-再灌注损伤，给心肌组织修复以及生理功能恢复带来一定阻碍，此点也是冠脉侧支循环形成不良组数值较冠脉侧支循环形成良好组高的原因。脂蛋白a本质上属于一种低密度脂蛋白，1个大分子糖蛋白与2个杂志蛋白A通过二硫键与载脂蛋白B共价结合所形成，其结构域中包含的“kringle”与纤溶系统中纤维蛋白结合部位同源，由此使其激活后能够竞争性的结合分子与细胞，干扰纤溶酶原生物学功能，使得血液黏稠度增加，微血栓形成，而栓子的形成以及脱落又会加重心脏损伤，导致冠脉侧支循环形成不良[21]。

受试者工作特征曲线提示：脂蛋白a预测急性心肌梗死患者冠脉侧支循环形成的曲线下面积为0.910、截断值为170.50mg/L、敏感度88.8%、特异度96.4%。由此结果表明，脂蛋白a可以作为预测冠脉侧支循环形成状态的重要参照指标。在今后临床工作中具有广阔的推广使用前景。原因如下：脂蛋白a在急性心肌梗死患者冠脉侧支循环形成中发挥了重要的促进作用，当脂蛋白a数值升高时往往会对血管平滑肌细胞形成强烈刺激，DNA合成效率提高、有丝分裂进程加快，使得侧支循环形成，正常生理状态下血管平滑肌细胞的DNA合成以及有丝分裂处于静止状态，而当病理状态时则会迅速激活，在22h左右即可以完成一个增殖周期，吻合支管腔随之扩张[22]。

综上所述，脂蛋白a与急性心肌梗死患者冠脉侧支循环形成密切相关且可作为预测指标推广使用。

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