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医院门急诊处方质量存在的问题及不合格用药处方的原因及其解决对策探讨

2020-07-29 265 上传者：管理员

摘要：目的：分析医院门急诊处方质量存在的问题及不合格用药处方的原因及其解决对策。方法：抽取医院2017年6月—2019年5月期间门急诊处方14 400张进行点评，分析其不合格处方科室的分布及不合格用药类型的分布，总结门急诊处方点评中存在的问题，寻找提高门急诊处方质量的方法。结果：14 400张不合格处方中，其中1 665张用药处方不合格（占11.56%），科室分布以儿科、内分泌科、肿瘤科处方不合格率分别为22.60%、20.72%和16.74%；不合格类型中不规范处方238张（占14.29%）、不适宜处方1 412张（占84.80%）和超常处方15张（占0.90%）；给药剂量不足(占43.36%)是存在的主要问题。结论：门急诊处方点评是提高门急诊处方质量、推动临床合理用药、保障患者用药安全的有效方法；通过处方点评加强了医院门急诊医疗质量管理（处方合格率达88.44%），促进了合理用药。

关键词：
不合格处方
合理用药
处方点评
解决对策
门急诊处方
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处方是医师在诊疗过程中开具的具有法律、经济层面的书面凭证，其质量直接体现临床医师的医疗质量和合理用药水平。处方点评是推动医院医疗质量持续改进和药品临床应用管理的重要组成部分，提高临床药物治疗学水平的重要手段。为提升医院门急诊处方质量，更好地保障患者用药安全，医院一直坚持开展门急诊处方点评工作。为此，笔者分析了医院门急诊处方质量存在的问题及不合格用药处方的原因及其解决对策，以期为临床提高医疗文书书写和合理用药水平提供参考。

1、资料与方法

1.1资料来源

对医院2017年6月—2019年5月间门急诊处方每月随机选取600张，共计14 400张，涵盖门急诊各科室。依照《医院处方点评管理规范（试行）》[1]、《处方管理办法》[2]、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》[3]、《中国药典·临床用药须知》[4]、《药师处方点评培训教材》[5]及药品说明书与文献、指南要求，对处方进行合理用药点评。对不合格处方的科室分布情况及不合理用药类型进行汇总分析，提出改进措施。

2、结果

2.1门急诊不合格处方科室分布情况与构成比

抽查的14 400张门急诊处方中，不合格处方1 665张占11.56%；不合格处方中儿科占22.60%为最高，其次为内分泌科占20.72%。其科室分布见表1。

表1门急诊不合格处方科室分布情况与构成比

2.2门急诊不合格处方类型的分布情况与构成比

1 665张不合格处方中，其中不规范处方238张、不适宜处方1 412张和超常处方15张。不合格处方类型表现较多的是给药剂量不适宜占43.36%，其次是适应证不适宜占27.75%和给药频次途径不适宜占12.97%。其不合格的类型见表2。

表2门急诊不合格处方类型的分布情况与构成比

3、讨论与对策

本文的调查结果显示，医院门急诊处方不合格率为11.56%。表1数据显示，科室以儿科、内分泌科、肿瘤科、骨一科、消化内科的处方不合格率分别为22.60%、20.72%、16.74%、15.24%、13.28%。表2数据显示，不合格处方类型主要为不适宜处方1412张（占84.80%），其中给药剂量不适宜处方占43.36%是主要存在的问题。

儿科不合格处方353张（22.60%），其中主要是用法用量不正确131张、诊断与用药不符107张、药物选择不适宜66张、临床诊断无或不全24张、单张处方超5种9张、抗菌药物不合理使用8张、药物相互作用8张。

内分泌科不合格处方252张（20.72%），其中主要原因是给用法用量不正确196张、临床诊断无或不全39张、延长处方用量未注明理由11张、书写不规范6张。临床诊断不全与慢性病、老年病诊断不全有关。慢性病、老年病患者处方用药较为复杂、1张处方临床诊断只有1种疾病却同时开具并发症用药，如临床诊断为糖尿病，同时给予马来酸依那普利片、阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片和甲钴胺片等。表2中不合格处方类型，其原因分析如下：

3.1不规范处方

3.1.1诊断不规范

不规范处方中无临床诊断或诊断不全，如（1）诊断为“体检”“复查”等，诊断不清晰也不明确；（2）诊断为“腹泻”，未明确是消化不良性或细菌性腹泻；（3）诊断为“呼吸道感染”，未明确是病毒性、细菌性或是混合感染等。糖尿病诊断未注明是Ⅴ型糖尿病还是Ⅴ型糖尿病。诊断不全的处方表现还有如男性患者4岁，诊断为“腹痛”，用药四磨汤口服液10 m L,po,tid(q8h）；蒲地兰口服液5 mL,po,tid(q8h）。蒲地兰口服液具有清热解毒，抗炎消肿功效，该处方应增加使用蒲地蓝口服液的临床诊断。

《处方管理办法》中明确规定[3]，处方的“临床诊断”项填写应清晰、完整。《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》（国卫办医发[2017]26号）（简称“26号文”）[6]和《医疗机构处方审核规范》[7]均明确提出，药师要对处方用药适宜性进行审核。若诊断书写不正确或不明确，药师无法准确地对处方的适宜性作出审核，不能保证患者的用药安全。

3.1.2用法用量不规范

其主要表现为书写不清楚，如胰岛素、滴眼液给药单位为“mL”、普通处方（二类精神药品处方）超过7 d用量、急诊处方超过3 d用量、慢性病用药甚至超过30 d用量未注明理由，不符合《处方管理办法》[2]规定的情况。精神药品长期使用可产生依赖性，一次取药量过大，如果患者用药依从性不够或对用法用量掌握不好也存在患者用药过量的风险。慢性病需要长期用药，一次处方量可以适当延长，但应注意患者长期用药可能带来的不良反应。对于用药剂量需要频繁调整的药物，交待患者需定期复查。

3.1.3其他处方不规范表现

其不规范处方的表现还有书写不规范，单张处方超5种药品，药物品种越多，存在相互作用和配伍禁忌的可能性就最大，也为药师审核处方带来困难。有研究报道，随着联合用药种类的增加，药品不良反应的发生率也随之升高[8]。因此，《处方管理办法》[3]规定，一张处方不能超过5种药物。

通过不断地开展处方点评，及时公示点评结果，督促整改。目前，医院不规范处方已较少发生。

3.2不适宜处方

3.2.1适应证不适宜和遴选药品不适宜

点评结果发现，如男性患者，14岁，被诊断为“急性上呼吸道感染”，用药为注射用头孢唑肟1.5 g加入0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，q12h；盐酸左氧氟沙星注射液0.2 g，加入0.9%氯化钠注射液100mL中，静脉滴注，q12h。

分析其原因：急性上呼吸道感染多由病毒引起，少数患者可继发细菌感染，细菌感染多以溶血性链球菌常见，其次为流杆嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌等。单纯病毒感染无需使用抗菌药物，有白细胞升高、咽部脓苔、咳黄痰等细菌感染指征时，可选用青霉素或第1、2代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮药物治疗[3]。该处方头孢唑肟属第3代头孢菌素，用于上呼吸道感染属于适应证不适宜；喹诺酮类药物影响软骨发育禁用于18岁以下未成年人，该患者使用左氧氟沙星为禁忌证用药，属遴选药品不合理。

除了抗菌药物不合理使用外，适应证不适宜和遴选药品不适宜的处方，还有对胆绞痛患者选用盐酸丙帕他莫1 g，加入100 mL 0.9%氯化钠注射液中，静脉滴注。丙帕他莫是对乙酰氨基酚的前体药物，在体内水解成对乙酰氨基酚发挥外周止痛和退热作用，但对内脏(胆、肾）绞痛效果较差。如来自国外的循证医学证据，推荐缓解胆绞痛症状治疗药物首选双氯芬酸和吲哚美辛，国内常用山莨菪碱、阿托品、间苯三酚[9]，国内外均无丙帕他莫的推荐；2型糖尿病合并双侧肾动脉狭窄和高血压患者，采用二甲双胍片、苯磺酸氨氯地平片、阿托伐他汀钙、依那普利片、阿司匹林片。依那普利片属于ACEI类药物，禁用于双侧肾动脉狭窄，该患者使用依那普利片为禁忌证用药，属遴选药品不适宜。

3.2.2用法用量不适宜

此类处方中，如：

(1）给药剂量不适宜处方为722张，占不合格处方的43.36%。此类处方中，如某厂的六味地黄丸、步长脑心通胶囊、散结镇痛胶囊，这3种中成药的说明书中常用剂量分别是8丸/次、2～4粒/次、4粒/次。点评处方中发现，这3种中成药均多次出现1丸/次、1粒/次，po,tid(q8h)。说明部分医师对药物的常用剂量不熟悉。随着对老年人的药效学和药动学的改变，使用药物的敏感度升高、处置药物的能力下降、药物不良反应（ADR）增多，在临床上用药时宜从小剂量开始，然后逐渐达到机体的最适合用量[10]。比如降血压、降糖等药物往往需要给以较低的初始剂量，以避免低血压、低血糖等ADR的发生。一些临床医生从低剂量开始，却没有根据患者病情逐渐增加剂量。再比如1岁零2月患儿，采用磷酸奥司他韦颗粒15 mg,po,bid(q12h)。磷酸奥司他韦对体质量小于15 kg，单次推荐剂量为30 mg[11]。

以上处方均属于给药剂量不足。

(2）给药频次、给药途径不适宜处方216张占不合格处方的12.97%。此类处方中，如诊断为骨质疏松，使用阿仑磷酸钠片（70 mg),po,qd(q24h)。在治疗骨质疏松症时，阿仑磷钠片服用方法为70 mg/周或10 mg/d[12]。给药途径不适宜的表现还有氨溴索注射液15 mg、庆大霉素注射液8万U，雾化吸入。氨溴索注射液和庆大霉素注射液说明书均无雾化吸入给药途径，该处方属给药途径不适宜。非雾化吸入制剂用于雾化吸入治疗有较大的安全隐患，静脉制剂中常含的防腐剂，吸入后诱发哮喘发作。非雾化吸入制剂无法达到有效雾化颗粒（<5μm）要求，无法经呼吸道清除，可能沉积在肺部，从而提高了肺部感染的发生率。因此，文献[3]中相关专家共识不推荐将非雾化吸入制剂用于雾化吸入治疗。

3.3超常处方

表2数据显示，超常处方占比例较小。其主要表现为活血化淤类中药注射剂超说明书适应证和超剂量用药。超说明书使用中药注射剂缺乏循证医学证据支持，安全性和治疗效果均不明确，存在较大的用药风险[14]。超常处方还表现在药理作用相似或成分相同的中药注射液联合使用，如：丹参川芎嗪注射液与血栓通注射液活血化淤作用近似；生脉注射液与注射用益气复脉成分完全相同（红参、麦冬、五味子）。由于超常处方不受法律保护，通常承担着医疗和法律风险，临床应引起高度重视。

3.4原因及对策

两年来虽然对不合格处方采取了干预、公示、督促整改及有针对性的培训等措施，降低了不合格处方类型的发生率。但本文的分析结果发现，医院门急诊处方合格率为88.44%（不合格率仅为11.56%），但还有较大的提升空间。分析其原因，一方面是部分医师对药品说明书、《处方管理办法》等相关法规不够熟悉；另一方面也反映了药师调剂处方前的审核力度不够。

首先，引入处方审核软件系统，加强处方前置性审核，减少或避免不合格处方的出现。2018年《医疗机构处方审核规范》已经开始实施，作为药学专业技术人员，在发药前应该对处方的合法性、适宜性和规范性进行审核，认为存在用药不适宜时，应当及时告知处方医师，建议其修改或者重新开具处方，避免或减少不合格处方的发生。其次，医院行政管理部门应加强或重视处方质量管理。加强对医师和药师的合理用药知识和法律法规培训，规范处方书写，减少不适宜处方和不规范处方的出现；加强对不合格处方的处罚力度，可将处方点评结果纳入绩效考核中，提高科室对处方点评管理的重视程度；对于处方存在问题较多和问题突出的科室重点监控，及时提出改进措施，做到处方质量持续改进。针对问题及时采取控制措施，不断提高门急诊医师处方书写和合理用药水平，以确保患者用药安全性和有效性。

参考文献：

[1]卫生部.卫生部关于印发《医院处方点评管理规范(试行)》的通知[S].卫医管发〔2010〕28号,2010-02-10.

[2]卫生部.处方管理办法[S].卫生部令〔2007〕第53号,2007-02-14.

[3]卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].北京:人民卫生出版社,2015.

[4]国家药典委员会.中国药典:临床用药须知[S].北京:中国医药科技出版社,2015.

[5]吴新华,杨敏.药师处方点评培训教材[S].北京:中国医药科技出版社,

[6]国家卫生计生委,国家中医药管理局.关于加强药事管理转变药学服务模式的通知[S]. 2017.

[7]国家卫生健康委员会,国家中医药管理局,中央军委后勤保障部.关于印发医疗机构处方审核规范的通知[S].国卫办医发〔2018〕14号.

[8]蔡龙海,吴世彬.某院161例药品不良反应的相关因素分析及其对策[J].抗感染药学,2019,16(05):814-817.

[9]何相宜,施健.中国慢性胆囊炎､胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)[J].临床肝胆病杂志,2019,35(06):1231-1236.

[10]李旭,于军.老年人合理用药分析[J].中国老年学杂志,2019,39(07):1789-1791.

[11]中华医学会呼吸病学分会,中华医学会儿科学分会.流行性感冒抗病毒药物治疗与预防应用中国专家共识[J].中华医学杂志,2016,96(2):85-90.