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口底癌伴血小板增多症行肿瘤切除加游离皮瓣移植患者的护理

2024-09-23 98 上传者：管理员

摘要：总结1例口底癌伴血小板增多症行游离皮瓣移植患者的护理经验。护理要点：落实血栓的早期阶段观察及干预管理；实施出血的监测与防护管理；精细化护理预防皮瓣血管危象发生；根据血小板计数动态调整羟基脲类药物的应用；启动全程个性化营养干预。经过治疗与护理，患者住院第41天康复出院。

关键词：
ET
口底癌
护理
皮瓣移植
血小板增多症
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口底癌是口腔颌面部较为常见的恶性肿瘤[1]。局部侵犯范围较大的口底癌在手术切除肿瘤后常使用游离皮瓣进行修复[2]。手术过程复杂、手术时间长、对患者造成的创伤大，术后护理难度大。原发性血小板增多症(essential thrombocythemia, ET)是以外周血中血小板计数明显增多为主要特征的一种骨髓增殖性疾病，主要临床表现为反复血栓形成和出血[3]。口腔癌皮瓣移植患者由于术后卧床时间长、手术损伤血管内皮及恶性肿瘤细胞的影响，为深静脉血栓形成的高危人群[4]。2022年6月，浙江大学医学院附属第二医院收治1例口底癌伴血小板增多症的患者，在肿瘤切除同期行前臂游离皮瓣移植术，手术复杂且风险大，术后出现伤口肿胀、间歇性渗血、伤口延迟愈合，进一步增加了临床护理的难度。经治疗和护理，患者住院第41天康复出院。现将护理报告如下。

1、临床资料

1.1 一般资料

患者，男，64岁，因“双侧口底肿块3个月余”于2022年6月1日入住浙江大学医学院附属第二医院口腔颌面外科。3个月前，患者发现双侧口底肿物，无疼痛，肿块迅速增大，伴有出血，影响进食。患者入院时BMI为24.62 kg/m2,经口进食稀饭、肉末、蛋羹等半流质饮食。入院诊断：双侧口底恶性肿瘤；血小板增多症；高血压；痛风。既往史：有高血压、血小板增多症和肝功能异常20余年，痛风40余年。患者口服非洛地平缓释片、羟基脲片、护肝片和苯溴马隆片，病情稳定。专科检查：32～42舌侧牙龈以及口底可见5 cm×3 cm大小的肿物，肿物表面菜花样及部分溃疡，边界不清，质地中等，无压痛，42牙龈及肿瘤交界区可见渗血。

1.2 治疗与转归

患者入院当天血液内科会诊建议，围手术期动态监测血常规及凝血功能，根据血小板计数调整羟基脲片剂量。患者完善术前检查，6月3日在局部麻醉下行肿物活检术，术后病理报告为高分化鳞状细胞癌。6月6日，患者在全身麻醉下行双侧口底、颌、颈联合根治+下颌骨重建钛板植入+左前臂游离皮瓣制取移植+微血管吻合术，术中分层严密缝合双侧颈部，左侧留置3根引流管，右侧留置2根引流管，术中出血800 mL,输注悬浮红细胞2 U、冰冻血浆600 mL。术后第1天和第3天又分别输注悬浮红细胞1.5 U和2 U,无输血不良反应。6月18日，患者后颈部及颌下区出现明显肿胀，在右腮腺下极(原负压引流孔)处有间歇性血性液体渗出，磁共振检查发现局部有积血，经血液内科会诊后考虑为自身凝血功能原因导致的伤口难以愈合，每日增加羟基脲片用量，并予间歇输注新鲜冰冻血浆300～400 mL,监测凝血功能及血小板计数，局部予加压包扎。7月5日，患者复查磁共振，结果显示原积血范围较前减小，后颈部及颌下区无血性液体渗出。7月11日，患者生命体征平稳，血小板计数560×109/L,白蛋白36.6 g/L,颈部、颌下区伤口一期愈合，口内皮瓣颜色红润，左前臂取皮处伤口愈合良好，步行出院。

2、护理

2.1 落实血栓的早期阶段观察及干预管理

口腔颌面外科患者(尤其是肿瘤患者)大多数年龄较高，常伴随基础疾病，故术后易发生静脉血栓栓塞症[5]。有报道，患者因血小板增多症出现颅内静脉窦血栓形成、脑梗死及急性心肌梗死[3,6-7]。该患者术后需头部制动、卧床休息，增加了深静脉血栓发生的概率。护士采用Caprini血栓风险评估量表进行评估，评分为6分，属血栓极高危风险患者；每隔1 h评估患者的意识、瞳孔、肌力，观察患者有无头痛、眩晕、恶心、呕吐、胸闷、胸痛等症状，关注脑梗死及心肌梗死表现；在患者膝关节上、下各10 cm处做好测量标记，每天9:00测量大小腿的腿围，并进行对比；每班检查患者下肢皮肤的颜色、温度、肿胀情况，询问有无麻木、疼痛等不适症状；指导并督促患者进行双下肢肌肉张力运动训练、膝关节屈伸和踝关节旋转运动锻炼；遵医嘱予双下肢空气波压力循环治疗仪治疗和穿梯度压力袜，白天每隔4 h将梯度压力袜放松30 min, 为不影响睡眠，夜间睡眠时穿6 h, 持续穿18 h/d以上；遵医嘱予那曲肝素钙注射液4 100 U术前每天1次、术后每12 h 1次皮下注射抗凝治疗，同时监测患者的凝血功能和D-二聚体；指导患者早期下床活动，术后第6天去除头部制动，在护士和家属协助下循序渐进床边及病区活动。该患者经密切观察，有效落实各项治疗与护理措施，D-二聚体290～1 380 μg/L,经双侧下肢深静脉超声检查无血栓发生。

2.2 实施出血的监测与防护管理

该患者行口底癌舌颈联合根治加游离皮瓣移植修复，手术创面大，加之术后每12 h 1次使用那曲肝素钙注射液抗凝治疗，增加了伤口出血的风险。护士在患者负压引流瓶刻度线边上平行贴上空白不干胶标签，术后72 h内，每1 h在标签上做好标记，观察引流液的颜色、性状和量，保持引流管通畅；严密观察患者意识、肌力、语言、视力等颅内出血征兆；术后72 h内每1 h评估患者口腔、颌面部、颈部、左前臂伤口出血情况；每班观察患者腹部症状及大小便情况，有无黑便、血尿、咖啡样或血性呕吐物；定期监测凝血功能。该患者术后第12天颈部及颌下区反复出现肿胀、在右腮腺下极(原负压引流孔)处有间歇性血性液体渗出，予间歇输注冰冻血浆，渗血部位予球状纱布团加压包扎，加压包扎期间密切观察患者的呼吸情况和口底皮瓣血液循环。经对症处理17 d后，患者颌下区肿胀逐渐消退，无渗血，无气促不适，口底皮瓣颜色红润，动态监测凝血功能，凝血酶原时间14.2～16.6 s, 无其他系统出血事件发生。

2.3 精细化护理预防皮瓣血管危象发生

各种原因引起的血管危象是微血管手术不可避免的潜在并发症，发生率高达10%～30%[8]。皮瓣移植术后早期准确识别血管危象并及时处理对提高移植成功率、改善患者结局至关重要。

2.3.1 制定并落实个性化的皮瓣观察计划

患者伴有血小板增多症，术后更容易发生血栓，导致皮瓣血液循环障碍，皮瓣观察频率需高于普通患者。护士术前制定个性化的皮瓣观察计划，术后6 h内每30 min、72 h内每60 min、7 d内每2 h、7 d后每2～3 h 1次观察皮瓣，检查皮瓣的颜色、质地、温度、皮纹、毛细血管充盈反应情况。该例患者经严密细致监测，未出现皮瓣血管危象，出院时伤口愈合较好，口内皮瓣颜色红润、形态良好。

2.3.2 合适的体位与早期活动管理

皮瓣血管危象通常发生在术后3 d内，但术后5～7 d内运动不当仍可能会导致游离皮瓣血液循环障碍。术后遵医嘱予患者头部正中制动，两侧沙袋固定，肩部以上禁止随意活动，在护士协助下更换体位，翻身时取下沙袋，向健侧轴线翻转，避免颈部扭转、血管蒂受压。患者术后床头抬高15°低半卧位，第3天改为抬高30°,第6天解除头部制动，在床上坐起，在护士协助下循序渐进床边活动。该患者术后积极配合体位与活动管理，未因运动不当发生皮瓣血管危象。

2.3.3 预防血管痉挛的超前干预

术后7 d内医嘱予盐酸罂粟碱注射液30 mg每8 h 1次肌内注射，预防血管痉挛。护士教会患者使用数字评定量表(Numerical Rating Scale, NRS)评估疼痛，用手势和纸笔主动告知疼痛分数，根据患者疼痛分数给予缓解疼痛的方法。该患者术后3 d内予复方对乙酰氨基酚片250 mg每天1次鼻饲，预防性止痛治疗。在颈部及颌下区肿胀加压包扎期间，患者出现局部疼痛，NRS评分为4分，医嘱予地佐辛注射液5 mg肌内注射，复评NRS评分为1分，患者疼痛缓解。

2.4 根据血小板计数动态调整羟基脲类药物的应用

羟基脲是常用的治疗原发性血小板增多症的一线药物[9]。该患者患血小板增多症20余年，口服羟基脲进行对症治疗，动态监测血小板计数，术后第7天血小板计数最高，为1 198×109/L,医嘱将羟基脲片1 g每天2次口服改为2 g每天2次口服，血小板逐渐下降至730×109/L,根据血小板计数及时调整羟基脲用药剂量。长期应用该药易致皮肤色素沉着、瘙痒，引起皮肤顽固性溃疡，使患者免疫功能受到抑制，可能引起胰腺炎和肝脏损伤，提高患者血中尿酸的浓度[10]。护士在患者2次鼻饲流质中间增加鼻饲温水200 mL,以促进尿酸排出；每班观察患者皮肤，指导患者在皮肤出现瘙痒时使用温凉的清水进行擦洗，动作轻柔，防止损伤；观察患者有无乏力、腰酸等肝肾功能损伤表现。该例患者住院期间根据血常规、肝功能、肾功能变化，及时调整羟基脲用量，未发生明显药物相关并发症。

2.5 启动全程个性化营养干预

充足的营养能增强机体免疫力，有利于感染控制和术后恢复。手术前营养干预的目的是改善患者的全身营养状况，提高对手术的耐受能力。在患者入院当天、手术前、手术后进行营养风险筛查，显示患者存在营养不良风险，营养科会诊，予制定个性化营养干预方案。入院时白蛋白44.0 g/L,入院后在正常进食的基础上予加用肠内营养粉剂口服，每次50 g, 每天3次。术后第1天，白蛋白30.5 g/L,予静脉营养治疗，每日1次，输注2 d。术后第2天，留置胃管行肠内营养，鼻饲米汤、牛奶、蔬菜汁等流质饮食，加用肠内营养粉剂，用温水溶解后从胃管注入，每次50 g, 每天3次，并予肠内营养混悬液通过肠内营养泵持续输入，初始速度40 mL/h, 每日根据患者耐受情况增加20 mL/h, 直至达80 mL/h后维持。术后第3天开始行吞咽功能训练，指导患者紧闭口唇，进食前先进行空吞训练，然后紧闭牙齿，张开双唇，喂食半汤勺温水，通过牙齿缝隙渗入口腔内，嘱患者吞咽，无呛咳后继续喂水，逐步增加次数。术后第7天，白蛋白39.4 g/L。术后第11天开始经口进食流质饮食，先用汤勺喂食少量温水，无明显呛咳则继续喂流质饮食，逐步增加喂食量，同时密切观察患者有无呛咳。术后第15天患者经口进食流质饮食无呛咳不适，予拔除胃管，停用肠内营养混悬液，继续予肠内营养粉剂口服，每次50 g, 每天3次。术后第16天，患者经口进食半流质饮食，如蛋羹、肉末、虾泥等。该例患者经个性化营养干预，出院前白蛋白36.6 g/L。

3、小结

该例患者手术难度大、耗时长、创伤大，术后绝对卧床时间长，且伴有血小板增多症，可能出现血栓形成或出血，血栓形成可直接导致皮瓣移植失败，增加了护理的难度。术后皮瓣的监测和护理、控制血小板水平、维持皮瓣血液供应、保证充足的营养供应是手术成功的关键，可为今后护理此类患者提供借鉴。

参考文献:

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[3]吴巧利,李昌茂,张晓娟.1例原发性血小板增多症致颅内静脉窦血栓形成患者的抗血栓治疗分析及药学监护[J].中国现代应用药学,2021,38(6):739-743.

[4]喻磊,田思维,余雯晖,等.全程血栓防控在口腔癌皮瓣移植患者中的应用[J].护理与康复,2022,21(5):26-28.

[5]孙沫逸,郭伟,冉炜,等.口腔颌面外科围手术期静脉血栓栓塞症评估与预防专家共识[J].实用口腔医学杂志,2021,37(3):293-302.

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[8]许来雨,彭伶丽,黄伟红,等.皮瓣移植术后血管危象识别与防控管理信息系统的开发及应用研究[J].中华护理杂志,2022,57(11):1291-1296.

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文章来源:董晓琪,叶国凤,邵丽红.口底癌伴血小板增多症行肿瘤切除加游离皮瓣移植患者的护理[J].护理与康复,2024,23(09):76-78.