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膀胱压力容量评定系统在脊髓损伤神经源性膀胱管理中的应用

2021-05-29 200 上传者：管理员

摘要：目的探讨膀胱压力容量评定系统在脊髓损伤神经源性膀胱管理中的应用效果。方法选取2018年10月至2019年5月该院康复医学科收治的50例因脊髓损伤引起的神经源性膀胱患者。采用膀胱压力容量评定系统评定膀胱功能。根据监测的膀胱容量、膀胱压力及逼尿肌、外括约肌的状况制定相关的治疗、康复及护理措施。干预4周后，评估治疗前后患者膀胱功能的疗效和预后。结果治疗前后患者的膀胱安全容量、最大膀胱压力及残余尿量、膀胱功能疗效及预后比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。35例患者能够自主排尿且残余尿量低于100mL,11例患者需要间歇导尿，4例患者需要留置尿管。结论膀胱压力容量评定系统能有效判断神经源性膀胱患者的膀胱压力-容量关系，采取针对性的膀胱功能管理方案，能有效恢复膀胱功能，提高患者康复效果。

关键词：
康复
神经源性膀胱
管理
脊髓损伤
膀胱压力容量评定系统
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正常膀胱具有排尿和储尿的功能，当中枢神经或周围神经系统受到损害时即可引起膀胱储尿和排尿功能障碍，称之为神经源性膀胱[1]。临床中，几乎所有脊髓损伤性病变均可导致膀胱功能障碍，出现神经源性膀胱。神经源性膀胱可引起多种并发症，如泌尿系统感染、膀胱结石、肾衰竭等[2]。目前尚无根治神经源性膀胱的方法，通常给予留置尿管，或通过神经电刺激、药物神经调节等方法进行保守治疗。本研究旨在对脊髓损伤的神经源性膀胱患者进行膀胱管理，采用膀胱压力容量评定系统确定患者膀胱容量与压力的关系，评定膀胱功能状况，制定相应的膀胱功能管理措施，取得一定的效果。现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

2018年10月至2019年5月在本院康复医学科选取50例因脊髓损伤所致的神经源性膀胱患者。其中，男33例，女17例；年龄18～88岁，平均（57.36±19.49）岁；尿失禁患者10例，尿潴留患者32例，尿失禁合并尿潴留患者8例。本研究经过医院伦理委员会的审批，并获得所有参与患者或其家属的知情同意，并签署书面知情同意。纳入标准：（1）年龄18周岁以上；（2）符合脊髓损伤指南中的诊断标准，并通过CT或MR证实[3];(3）符合神经源性膀胱指南中的诊断标准[4];(4）存在膀胱功能障碍：尿失禁、尿潴留或尿失禁合并尿潴留；（5）尚未接受过相关的膀胱功能治疗或康复；（6）同意使用膀胱压力容量评定系统，并能积极配合。排除标准：（1）严重心脏病及带有心脏起搏器、肝肾功能不全、妊娠期、哺乳期患者；（2）严重精神障碍、认知障碍、不配合者；（3）呼吸道感染者；（4）泌尿系统感染、损伤、肿瘤者；（5）脑血管疾病、脑外伤、脑肿瘤、多发性硬化症、产后张力性尿失禁等引起的神经源性膀胱者。

1.2方法

1.2.1膀胱压力容量评定

采用膀胱压力容量评定系统了解膀胱压力和容量的变化、膀胱安全容量、最大膀胱压力和膀胱逼尿肌与括约肌的协同能力。医务人员根据评定结果制定相应的膀胱管理措施。

1.2.1.1评估内容

(1）全面评估患者疾病史，肾功能、尿常规、血常规、膀胱B超及排尿功能障碍类型等。（2）前一天避免应用利尿类食物，如茶、西瓜等；告知患者禁饮2h。（3）告知患者操作目的及操作过程中的注意事项，取得患者的配合。

1.2.1.2实施过程

(1）准备37℃的无菌生理盐水500mL，膀胱压力容量评定系统仪器及配套的三通管一套。（2）嘱患者自行排尿后取平卧位，避免随意变更体位或者说话，因为这些动作会引起腹压增加而影响膀胱压力的测定。（3）给患者留置一次性导尿管，妥善固定，连接集尿袋，记录残余尿量。（4）将500mL的生理盐水挂在膀胱压力容量评定系统仪器的输液架上，连接输液器及三通管，排尽管道内的空气，三通管其余两端分别连接导尿管和集尿袋。然后，打开三通管中的生理盐水与导尿管通道，关闭排尿管通道。（5）连接电源，启动系统，压力校零，设置参数。首先，检查测压接口有无漏气。然后，设置膀胱安全压力、灌注速度、最大灌注量等参数。其中，膀胱安全压力为40cmH2O(1cmH2O=0.098kPa），若超出此压力仪器会自动报警。目前公认的膀胱安全压力为40cmH2O，因为膀胱压力长时间高于40cmH2O容易造成上尿路引流不畅，损害肾功能[5]。生理盐水灌注速度刚开始以10mL/min向膀胱内灌注。若患者没有不适，逐渐上调速度，以速度不超过20mL/min为准。（6）灌注结束指征：500mL生理盐水完全注入膀胱，且最大膀胱压力低于40cmH2O；膀胱内压力持续超过40cmH2O；灌注过程中出现漏尿；患者出现面色苍白、大汗淋漓或无法忍受压力所致的不适症状。（7）记录患者膀胱安全容量、最大膀胱压力、残余尿量、有无漏尿情况。

1.2.1.3结果评定

根据灌注量、膀胱压力及测试曲线图来判断膀胱功能状况。成年人的正常膀胱容量为300～500mL，根据脊髓损伤患者泌尿系统管理与临床康复指南，判断膀胱功能的顺应性以40cmH2O为界点，分高压性小膀胱和低压性大膀胱[6]。高压性小膀胱：随着灌注量增加，膀胱压力逐渐上升，当灌注量小于300mL，膀胱压力高于40cmH2O，排尿反射提前出现（产生尿意），提示痉挛性膀胱。当灌注量小于300mL，膀胱压力低于40cmH2O，提示逼尿肌张力增高，外括约肌张力下降，容易出现漏尿。低压性大膀胱：随着灌注量增加，膀胱压力上升缓慢或不升，且不超过40cmH2O。当灌注量超过500mL，膀胱压力小于40cmH2O仍未出现任何排尿反射，提示无张力性膀胱。

1.2.2治疗方案医务人员根据患者入院第2天膀胱功能评定结果，采取相应的治疗措施。

1.2.2.1低压性大膀胱

采用饮水计划与间歇性导尿进行综合治疗与管理。饮水计划：要求患者每天的液体摄入量控制在2000mL以下，包括水、粥、汤等，确保每天06:00-20:00每小时饮水量不能超过140mL,20:00至次日06:00不饮水，避免短时间内大量饮水，导致膀胱过度充盈，影响患者睡眠[7]。间歇性导尿：间歇性导尿的频数根据残余尿量来确定[8]，即残余尿量大于300mL，每隔6h导尿1次；残余尿量200～300mL，每隔8h导尿1次；残余尿量100～<200mL，每日导尿1～2次；残余尿量低于100mL，停止导尿。

1.2.2.2高压性小膀胱

遵医嘱给予药物扩容治疗如奥昔布宁，其作用能够降低膀胱压力，改善尿频和漏尿的情况。待恢复到正常膀胱容量，再实施饮水计划和间歇性导尿。若伴外括约肌松弛引起的漏尿，首先应该为患者留置尿管，避免因漏尿引起泌尿系统感染或不适感；然后进行盆底肌功能锻炼，每次做收缩肛门括约肌和会阴的动作，每天进行3组训练，每次训练10s（收缩5s、放松5s），重复20次。

1.2.3疗效评估

干预4周后，采用膀胱压力容量评定系统评估疗效，主要包括膀胱安全容量（即当膀胱压力突然上升达到40cmH2O时注入膀胱内的灌注量）、最大膀胱压力（即最大膀胱容量时的膀胱压力）、残余尿量（即自行排尿后，导尿所测量的尿量）及膀胱功能疗效评定。膀胱功能疗效评定中[7]，显效为膀胱容量大于400～500mL，残余尿量少于100mL；有效为膀胱容量大于300～400mL，残余尿量100～200mL；无效为膀胱容量200～300mL，残余尿超过200mL。

1.3统计学处理

采用SPSS22.0统计软件进行数据分析，计数资料以频数和百分比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以表示，治疗前后比较采用配对样本t检验。双侧检验水准α=0.05,P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1低压性大膀胱治疗前后膀胱功能评定结果比较

50例患者入院后第2天采用膀胱压力容量评定系统监测，发现低压性大膀胱28例。低压性大膀胱治疗前后的膀胱安全容量、最大膀胱压力及残余尿量，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表128例低压性大膀胱治疗前后膀胱功能评定结果比较

2.2高压性小膀胱治疗前后膀胱功能评定结果比较

50例患者入院后第2天采用膀胱压力容量评定系统监测，发现小膀胱22例。高压性小膀胱治疗前后的膀胱安全容量、最大膀胱压力及残余尿量，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

表222例高压性小膀胱治疗前后膀胱功能评定结果比较

2.3神经源性膀胱患者膀胱功能疗效比较

治疗前后神经源性膀胱患者膀胱功能疗效比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3治疗前后神经源性膀胱患者膀胱功能疗效比较

2.4治疗前后神经源性膀胱患者治疗结局比较

治疗前后神经源性膀胱患者治疗结局比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4治疗前后神经源性膀胱患者治疗结局比较

3、讨论

神经源性膀胱是脊髓损伤的常见并发症，积极地诊断、治疗、护理神经源性膀胱对于减少尿路损害、肾衰竭等并发症具有重要的作用[9]。目前，有些研究集中于通过手术修复原有的神经根或通过转移新的轴突来源恢复脊髓或脊髓根部损伤后的膀胱功能，并取得了一定的成效[10,11]。除了手术以外，临床中常常采用保守康复治疗的方法改善膀胱功能，包括间歇性导尿、盆底肌锻炼、物理因子治疗、针灸等方法[12,13,14,15]。

目前公认为间歇性导尿对于排尿障碍的患者是最安全、有效的护理方法。但是在临床应用中也存在一些风险，如因导尿次数过多而增加医疗成本和患者痛苦；或因导尿次数过少而导致膀胱过度充盈，引起膀胱内压升高，引发逆行感染。因此，迫切需要寻找间歇性导尿的补充治疗方式，以降低医疗成本和上述风险的发生。尿动力学检查作为膀胱功能检测的“金标准”，但是因为其检查费用昂贵，也使患者比较难接受长期的检查[16,17]。在临床中，由于操作较简单、费用较便宜，膀胱压力容量评定系统仪器的应用较尿动力学检查多，已成为评定膀胱功能恢复的重要方法[18,19]。膀胱压力容量评定系统作为膀胱压力容量测定的一种方法之一，不仅能测定膀胱充盈过程中膀胱压力、容量、漏尿、残余尿量情况，判断膀胱的压力和容量关系，还能了解膀胱逼尿肌和外括约肌的状况，有针对性地制定间歇性导尿和膀胱功能训练的方法，弥补简易膀胱压力测定方法进水速度可控性差，人工定时记录数据，数据的连续性、精准度差的缺点[20]。

研究显示，膀胱神经功能评定对于神经源性膀胱患者的膀胱功能康复具有重要的辅助意义[21,22,23]。本研究显示，膀胱压力容量评定系统能提高膀胱神经功能康复及护理的效果。低压性大膀胱通过膀胱压力容量评定系统所测安全容量下的残余尿量，制定饮水计划和间歇性导尿的治疗方法，减轻膀胱排空压力，减少尿液反流、防止残余尿量过多，达到训练患者膀胱功能的作用。高压性小膀胱通过膀胱压力容量评定系统所测安全容量、最大膀胱压力，判断逼尿肌与外括约肌的协同关系，使用扩张膀胱逼尿肌的药物，扩张膀胱容量，或者通过盆底功能锻炼，改善外括约肌松弛，从而达到减少患者尿频和漏尿情况。然后根据残余尿量进行间歇性导尿计划，最终达到良好的治疗效果。曾海涓等[7]的研究显示，通过膀胱压力容量评定系统确定神经源性膀胱患者的膀胱压力容量的状况，实施个性化的膀胱功能康复护理能够显著改善患者的膀胱功能。王桂荣等[24]应用膀胱尿压测定评定系统了解糖尿病神经源性患者的膀胱压力容量变化、膀胱安全容量和最大容量、逼尿肌起始活动状态，括约肌状态，以此制订护理干预，发现患者残余尿量减少，排尿功能得到改善。

在应用膀胱压力容量评定系统时需要注意以下几点：（1）务必根据灌注量、膀胱压力及测试曲线图来判断膀胱功能状况。如果判断错误，会影响药物的选择及康复护理计划。（2）灌注液（无菌生理盐水）的温度、灌注速度及膀胱安全压力设定要准确。过高或过低的温度，过快的速度都会刺激膀胱，影响灌注量及膀胱压力，造成结果的偏差。测试前膀胱安全压力均设置为40cmH2O，避免因充盈时膀胱压力过高而导致上尿路的损害。（3）对于在测试过程中，患者出现频繁抽动、咳嗽等情况时，务必停止操作，因为这些动作会影响结果的准确性。

综上所述，膀胱压力容量评定系统通过测量膀胱安全容量、最大膀胱压力和残余尿量，能有效监测患者的膀胱功能，为制定下一步的治疗方案提供参考依据，在神经源性膀胱功能管理中具有良好的临床应用效果。

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