剖宫产术作为阴道分娩的补救措施，在临床较常见，手术过程中麻醉方法的选择对于改善胎儿和母亲的预后非常重要[1]。椎管内麻醉是临床常见的麻醉方法，最早出现于19世纪90年代，是将麻醉药物注入椎管内某个腔隙从而达到区域性麻醉的效果，注射部位主要分为蛛网膜下腔及硬膜外[2]。与全身麻醉相比，英国国家健康与临床优化研究所推荐的椎管内麻醉对于需要紧急剖宫产的孕妇更有利[3]。椎管内麻醉已经成为大多数医院行紧急剖宫产的首选麻醉技术。但随椎管内麻醉的临床应用，受麻醉剂量的影响，且其属于有创操作，可诱发一系列相关并发症。有研究表明，低体温和寒战在椎管内麻醉剖宫产术中极为常见，术中寒战增加术后伤口疼痛，严重影响患者围术期舒适度[4]。椎管内麻醉引起的低血压会引起意识丧失、呼吸抑制，严重者还可导致胎盘血流减少，引起胎儿酸中毒，危及胎儿生命[5]。因此，本文就目前国内外相关研究，阐述椎管内麻醉在剖宫产患者中的影响、常见并发症的产生原因及干预方法进行综述，期为相关研究提供有利依据。

1、椎管内麻醉在剖宫产中的应用

1.1 蛛网膜下腔阻滞

有研究表明，部分产妇因自身条件限制无法进行自然分娩，剖宫产为母婴安全提供了保障，但术后子宫的强烈收缩，可影响术后恢复，因此需要选择合理麻醉方法进行镇痛[6]。与全身麻醉相比，局部麻醉的效果更佳。蛛网膜下腔阻滞是一种常见的麻醉技术，主要用于下腹部、盆腔及下肢手术[7]。将麻醉药物注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经传导而发挥麻醉效果。蛛网膜下腔阻滞经局部用药后可有效阻滞腰段、胸段及骶神经，减弱盆底神经反射及盆底肌张力，强化麻醉镇痛效果[8]。有研究表明，对在南通市妇幼保健院接受剖宫产的74例孕妇进行罗哌卡因剂量蛛网膜下腔阻滞，可有效发挥麻醉效果，并可减少患者应激反应及炎症细胞因子水平，不良反应较少，安全性较高。因此，推荐临床应用[9]。剖宫产在蛛网膜下腔阻滞下采用的麻醉药物剂量减少局部，局部麻醉毒性降低且对胎儿的影响也较小。国外学者研究表明，浦那拉瓦勒Symbiosis大学医院对20～40岁、准备进行紧急或选择性下段剖宫产、体质量指数14.5～24.9 kg/m2、ASA Ⅰ和Ⅱ级的孕妇进行蛛网膜下腔阻滞手术，发现手术效果较好，且硬膜穿刺后头痛的发生概率较低，安全性较高[10]。国内学者研究表明，纳入剖宫产产妇102例随机分为常规组和研究组，常规组产妇进行硬膜外麻醉，研究组产妇进行蛛网膜下腔阻滞麻醉。术后，研究组患者血压、平均动脉压及心率均优于常规组，血液动力学高于常规组，且研究组产妇满意率(98.04%)高于常规组的82.35%,差异均有统计学意义，认为剖宫产产妇应用蛛网膜下腔阻滞麻醉取得较好麻醉效果，较为安全可靠，且产妇及其家属较为认可，值得应用推广[11]。剖宫产行蛛网膜下腔阻滞麻醉过程中于腰椎L2～3 或者 L3～4 位置的锥体间隙进行穿刺麻醉，经棘上韧带-棘间韧带-黄韧带-硬膜外腔，进而完成麻醉，麻醉对患者生命特征及认知影响较小，较安全可靠。

1.2 硬膜外麻醉

硬膜外麻醉是将药物注入硬膜外腔发挥区域脊神经根阻滞作用，且麻醉的同时利于降低中枢神经及心血管疾病的产生，可操作性强，安全性较高。硬膜外麻醉已经应用于剖宫产手术过程中，认为具有一定效果[12]。一项回顾性分析发现，2015年1月—2021年7月选择在全身麻醉或椎管内麻醉辅助下进行急诊剖宫产产妇作为研究对象，337例进行全身麻醉，137例进行硬膜外麻醉，65例进行腰麻-硬膜外联合麻醉。发现全身麻醉后与更频繁的复苏干预、新生儿重症监护室入住率的增加以及新生儿呼吸窘迫综合征的发生率增加相关。而采用硬膜外麻醉可能不会对新生儿或产妇结局产生负面影响，安全性较高[13]。有研究表明，对剖宫产患者采用硬膜外麻醉手术麻醉成功率较高，血流动力学较稳定，效果较好。这是因为硬膜外麻醉镇痛麻醉起效快、效果佳有关[14]。但也有研究发现，硬膜外麻醉效果一般，无法完全做到阻滞盆腔，易出现内脏牵拉反应，故需要结合其他麻醉方法[15]。

1.3 硬膜外麻醉联合腰麻

硬膜外联合腰麻兼顾腰麻和外硬膜的特点，主要适用于腹腔及下肢手术。临床实践证明，腰麻-硬膜外联合麻醉兼具腰麻和硬膜外麻醉的优点，有助于提高产妇的镇痛效果，改善肌肉松弛情况，同时缩短麻醉起效时间以及麻醉至分娩时间，并且还可以最大限度地消除翻转子宫、牵拉等造成的鼓肠、呕吐、恶心、胃痛等不良反应，值得在妇科大力推广应用[16]。有学者研究表明，硬膜外麻醉联合腰麻在剖宫产手术中麻醉效果更好，可在较短时间内完全阻滞交感神经、运动纤维神经及感觉神经，且诱导时间较短、起效较快及局麻用量较少，并可缩短胎儿娩出时间[17]。有研究表明，重度子痫前期行剖宫产孕妇进行腰硬联合麻醉后，实验组胎盘早剥、子宫无力、胎儿窘迫及新生儿窒息减少，且炎症细胞因子及氧化应激指标均降低，认为可显著改善母婴结局和肾功能[18]。另有研究表明，剖宫产患者采用腰硬联合麻醉镇痛效果较好，麻醉效果优良率为97.98%,认为该技术操作简便，为剖宫产患者提供快速、可靠、灵活的镇痛作用[19]。

2、超声引导椎管内麻醉在剖宫产中的应用

以往的超声引导椎管内麻醉方法主要依靠传统盲探椎管内穿刺技术，定位不准确则需要反复多次穿刺，增加不良反应的发生率。因此，需要精确的椎间隙定位。1984年超声被首次应用于产妇的椎间隙定位，2009年Karmakar等学者报道了超声椎间隙的定位方法[20]。超声辅助的腰椎穿刺时间更短、成功率更高，且可减少重复穿刺的同时利于减少患者疼痛。另有研究表明，35例产妇采用超声引导下的椎管内麻醉，穿刺时间显著缩短，且超声测得腰椎(L)3-4椎间隙黄韧带至皮肤距离与实际操作测得硬膜外深度差异较小，认为临床应用超声引导产妇椎管内麻醉穿刺能指导实际操作，减少穿刺时间，提高一次穿刺成功率，并减少麻醉后并发症的发生[21]。另一研究表明，在剖宫产术前采用超声引导旁正中冠状斜位入路穿刺腰椎3-4间隙，注入0.5%的罗哌卡因3 ml完成椎管内麻醉，结果发现穿刺5 min时感觉消失平面均能达到T6及以上，穿刺成功率较高，认为超声引导椎管内麻醉在剖宫产术中的麻醉效果较好，值得应用[22]。

超声下引导椎管内麻醉的优势主要体现在超声引导下采用双重方法实施定位，准确性可达到90%以上。另外，还可以帮助确定穿刺路线及进针深度等，以减少对血管的损伤。

3、椎管内麻醉常见并发症及干预方法

3.1 低血压

椎管内麻醉因交感神经被阻滞，可导致血管阻力的降低进而易引起低血压。同时，剖宫产时产妇处于仰卧状态，下腔静脉被压迫降低下肢血流，可导致循环血容量不足，也可引起低血氧[23]。有学者表明，剖宫产椎管内麻醉后发生低血压的概率为46.20%,认为基础心率(P=0.001)、孕期增加体质量值(P=0.030)及孕前BMI(P=0.007)均是低血压发生的独立危险因素[24]。也有研究表明，与蛛网膜下腔麻醉相比，硬膜外麻醉对剖宫产交感神经阻滞较局限，局部麻醉药物起效时间较长，低血氧的发生率更低[25]。低血压的预防方法主要包含控制麻醉用量及调节体位。Mebazaa 等人[26]的研究表明，将80例择期剖宫产的患者随机分为两组，均进行椎管内麻醉，分别给予布比卡因10 mg和7.5 mg, 发现B组动脉低血压发生率较低(68%vs. 88%,P=0.03)。孕妇心率随姿势变化或心率变异性值的变化可预测低血压。有学者研究表明，45例椎管内麻醉剖宫产孕妇作为研究对象，术前进行仰卧位、左侧卧位再仰卧位的转变，可预测低血压的发生情况[27]。另外，有学者研究表明，86例剖宫产孕妇分为参照组和体位干预组，体位干预孕妇右侧臀部垫起4～5 cm的体位，可降低低血压的发生，机制在于提高体位，保证气道通畅并促进静脉血回流，减轻了对下肢静脉的压迫，进一步增加心输出量而缓解低血压症状[28]。

3.2 寒战

管内麻醉通过阻断交感神经及阻滞该部位的血管收缩，可促使外周热量散失，导致热量从核心到外周重新分布，当核心体温降低至寒战阈值时，会导致寒战的发生。有研究表明，麻醉时导致术中寒战的主要原因，椎管内麻醉阻断血流的交感神经进而影响体温调节，同时麻醉作用时间越长皮肤丢失的热量就越多，进一步增加低体温及寒战的发生[29]。有学者研究表明，椎管内麻醉下剖宫产发生寒战的概率较高，可引起机体不适还可升高颅内压，增加不良事件的发生风险[30]。围术期保温对于寒战的发生具有预防作用。有研究表明，将50例剖宫产分为主动加温组(空气加温+预热输液)及对照组(未接受加温),结果发现主动加温组与对照组围手术期体温过低分别为0和48%,寒战发生率分别为22%和52%,认为麻醉前强制空气加温和加温静脉输液的组合似乎可有效预防椎管内麻醉下剖宫产期间的体温过低和寒战[31]。而另有研究表明，药物可减少剖宫产术中寒战的发生，例如在椎管内麻醉剖宫产过程中预防性使用格拉司琼，发现与接受0.7 mg格拉司琼患者相比，接受1 mg格拉司琼预防性治疗的患者寒战强度明显降低(P=0.000),故说明格拉司琼能够有效降低围手术期寒战的发生[32]。另外，有研究表明，剖宫产椎管内麻醉母体输注氨基酸后围术期未出现寒战，而采用安慰剂对照的有6例发生寒战，认为氨基酸对寒战具有积极作用[33]。

3.3 腰背痛

腰背痛是椎管内麻醉的相关并发症，发生率达7%～29%[34-35],影响术后生活质量。椎管内穿刺过程中可对腰背部肌肉、韧带及筋膜造成损害，进一步引起无菌性炎症反应，提高局部阻滞缺血及痉挛，进而释放致痛性物质，而增加腰背痛的发生。一项649例椎管内麻醉的大样本研究发现，29.3%的患者出现背痛，多变量分析发现脊柱后急性背痛与骨接触次数(P=0.016)、背痛史(P=0.000 1)、脊柱针半径(P=0.022)及手术时间(P=0.037)是腰背痛的危险因素，这说明椎管内穿刺过与骨接触的次数增加可提高腰背痛的发生概率[36]。因此，在穿刺前可在超声引导下进行精准定位，可避免多次穿刺而导致的损害；另外，穿刺时可尽量选择直径较小的穿刺针且操作过程中保持动作轻柔，也可减少腰背痛。Gao等[37]研究表明，椎管内麻醉过程中可采用利多卡因麻醉，可有效降低剖宫产手术患者术后腰背痛。一项随机研究表明，硬膜外麻醉过程采用地塞米松，术后第1、3、5天的腰背痛的发生概率降低，这可能与抑制炎症致痛相关[38]。

3.4 尿潴留

产后尿潴留在剖宫产术后较常见，发生率约为1.5%～47%,多数患者可通过留置导尿管后治愈[39]。尿潴留与椎管内麻醉相关，麻醉药物注射后，脊髓与脑桥间信号传导受到影响，正常排尿反应受到抑制，进而增加尿潴留的发生。另有研究表明，椎管内麻醉药物作用于腰椎及骶尾部神经纤维，阻断膀胱神经冲动的传入和传出，从而降低膀胱敏感性和收缩力，膀胱逼尿肌收缩与尿道括约肌松弛的协调性受损，进而增加尿潴留的发生[40]。对尿潴留患者可通过对骶2～4部区间热敷、手法按摩、电刺激生物反馈干预等，提高盆底肌力、张力、收缩力，促使膀胱尿道恢复作用，促使排尿。

4、小结与展望

椎管内麻醉在剖宫产中的应用已成为现代麻醉医学的一项重要进展，凭借其有效的镇痛效果和对母婴安全性的良好保障，逐渐成为临床的首选麻醉方式。椎管内麻醉主要包括蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞及腰硬联合阻滞。这3种技术各具特点，能够根据不同患者的需求进行选择。蛛网膜下腔阻滞由于其快速的起效和较强的镇痛效果，通常在紧急情况下被优先采用；而硬膜外阻滞则适用于需要延续镇痛的产妇；腰硬联合阻滞则结合了两者的优势，为产妇提供更为理想的麻醉效果。尽管椎管内麻醉在剖宫产中被广泛应用，但其潜在并发症，如低血压、寒战、腰背痛及尿潴留等，仍然引发了医学界的关注。低血压是最常见的并发症之一，主要由麻醉药物引起的交感神经阻滞导致的，这可能影响到胎盘供血，进而影响胎儿的健康。寒战虽不严重，但常常给产妇带来额外的不适。腰背痛在术后阶段也常被报告，可能与针刺部位的损伤或术后姿势有关。而尿潴留则可能因膀胱排空功能受到影响，导致产妇在术后恢复过程中出现困扰。随着对这些并发症理解的深入，旨在探索预防和管理策略，以减少其发生率。

综上所述，椎管内麻醉在剖宫产中的应用亟需进一步研究与实践。通过加强对常见并发症的认识和管理，不仅能提升医学专业人员的技能水平，也能为产妇提供更安全、更舒适的分娩体验，实现母婴健康的双重保障。

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文章来源:洪涛,陈贝妮.椎管内麻醉在剖宫产中的应用及常见并发症的研究进展[J].中国妇幼保健,2024,39(22):4585-4588.