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超声引导下神经阻滞复合全麻在肩关节镜手术中的应用

2021-01-07 287 上传者：管理员

摘要：目的：观察超声引导下神经阻滞复合全身麻醉(generalanesthesia,GA)在肩关节镜手术(arthroscopicshouldersurgery,ASS)中的应用。方法：选取河北省唐山市第二医院2018年9月—2019年12月收治拟行ASS治疗的肩袖损伤患者80例,依据随机数字表法分为GA组和(GA+UGNB)组,麻醉方案分别采用单纯GA方案及超声引导下臂丛上干和颈浅丛神经阻滞复合GA方案,记录术前(T0)、手术开始5min(T1)、手术开始30min(T2)和拔除喉罩30min后(T3)患者的平均动脉压(MAP)、心率(HR)指标变化;对比拔管时间及麻醉药物用量;术后麻醉复苏室(PACU)、6h、12h的VAS评分及屈肘、屈腕肌力分级。结果：二组T0时MAP、HR比较差异均无统计学意义(均P>0.05);(GA+UGNB)组T1、T2、T3时MAP、HR均明显低于GA组,组间比较差异均有统计学意义(均P<0.05);(GA+UGNB)组拔管时间、舒芬太尼及七氟烷用量均少于GA组,组间比较差异均有统计学意义(均P<0.05);(GA+UGNB)组PACU、6h、12h时VAS评分均低于GA组(均P<0.05),屈肘肌力分级(PACU)时低于GA组(P<0.05),其它时间屈肘及屈腕肌力分级组间比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论：超声引导下臂丛上干和颈浅丛神经阻滞复合GA方案可有效维持肩关节镜手术术中麻醉深度及生命体征指标,术后对患者的屈肘、屈腕肌力影响相对较小,并可减少术中、术后麻醉药物及镇痛药物应用,有利于患者术后早期康复。

关键词：
临床麻醉
神经阻滞
神经阻滞复合全身麻醉
肩关节镜手术
超声引导
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肩关节镜可用于多种肩关节疾病的治疗,与传统术式相比,肩关节镜具有微创、康复快、术后感染率低等优点,在临床得以广泛开展[1]。全身麻醉是肩关节镜手术(ASS)最常采用的麻醉方案,单纯全麻对术中气道管理有利,但在术中麻醉药物用量增加,可导致术后苏醒较慢,并且患者术后疼痛剧烈,影响患者快速康复[2,3]。有报道[4,5]称,神经阻滞复合全身麻醉(GA)可降低手术患者应激反应及麻醉药物用量。随着超声技术的不断进步,其在麻醉操作中的应用越来越广泛,超声技术在术前可对患者胃容量做出准确评估,以判断患者是否达到麻醉规定标准,避免术中发生反流、误吸发生;而在神经阻滞及椎管内麻醉过程中,超声的可视化操作可显著提高麻醉穿刺成功率[6,7,8,9]。本研究为观察超声引导下神经阻滞复合GA在ASS中应用价值,与单纯GA方案进行对比,旨在为临床应用提供依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取河北省唐山市第二医院2018年9月—2019年12月收治并拟行ASS治疗的肩袖损伤患者80例,男44例,女36例,年龄45～75岁,平均(59.6±6.3)岁,ASAⅠ～Ⅱ级,体质量指数(BMI)(23.8±2.5)kg/m2。入选患者均以单侧肩关节疼痛入院就诊,并经查体、X线、CT及MRI等影像学检查明确诊断,其中左侧39例,右侧41例。排除重要器官严重疾病、结核、癫痫、肿瘤、心脏起搏器及出血性疾病患者。患者均同意参加本研究并签署知情同意书。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2方法

入选患者依据随机数字表法分为GA组和(GA+UGNB)组,二组患者性别、年龄构成及ASA分级、BMI等指标具有可比性(均P>0.05)。GA组和(GA+UGNB)组麻醉方案分别采用单纯GA方案及超声引导下臂丛上干和颈浅丛神经阻滞复合GA方案;患者术前禁食、水,入室后常规开放肢静脉通路,输注乳酸钠林格氏液,监测生命体征,并给予面罩吸氧,咪达唑仑0.03～0.04mg/kg静注镇静。神经阻滞方法:在索诺声M-turbo便携式超声诊断仪引导下完成神经阻滞,患者去枕平卧,嘱其将头偏向健侧约60°,使用12MHz超声探头寻找椎前筋膜,当臂丛上干、胸锁乳突肌横切面及椎前筋膜影像显示于同屏上即固定探头;常规消毒铺巾,使用16G神经刺激针于超声探头外侧1.5cm采取“一针法”和超声平面内穿刺技术进针,当针尖位于椎前筋膜下方回抽确认无误后,注射0.35%罗哌卡因5ml,随后无需退针,继续进针至臂丛上干神经上方,注射0.35%罗哌卡因7ml,观察神经阻滞效果确定后进行全麻操作。GA方法:GA诱导,依次注射舒芬太尼0.3～0.4μg/kg、丙泊酚2mg/kg、顺式阿曲库铵0.2mg/kg;连接喉罩、麻醉机行IPPV,潮气量控制在6～8ml/kg,吸呼比1∶2,呼吸频率12次/min;调整呼吸参数将呼气末CO2,维持在35～40mmHg,术中给予七氟烷持续吸入维持麻醉,根据麻醉深度及血压情况间断给予舒芬太尼0.1μg/kg、顺式阿曲库铵0.1mg/kg,麻醉深度BIS值维持在45～60之间;术中严密观察生命体征,术毕缝合伤口时停七氟烷。

1.3观察项目

记录术前(T0)、手术开始5min(T1)、手术开始30min(T2)和拔除喉罩30min后(T3)患者的MAP、HR指标变化;对比拔管时间及麻醉药物药物用量;术后麻醉复苏室(PACU)、6h、12h的VAS评分及屈肘、屈腕肌力分级。

1.4统计学方法

数据分析应用SPSS20.0软件处理,计量资料组间比较采用成组t检验,以均数±标准差(x¯±s)表示,并行方差齐性检验,检验水准α=0.05。

2、结果

2.1各时间点MAP、HR指标变化

二组T0时MAP、HR比较(均P>0.05);(GA+UGNB)组T1、T2、T3时MAP、HR均明显低于GA组(均P<0.05)。见表1。

2.2拔管时间及麻醉药物药物用量对比

(GA+UGNB)组拔管时间、舒芬太尼及七氟烷用量均少于GA组(P<0.05)。见表2。

2.3术后麻醉复苏室(PACU)、6h、12h的VAS评分及屈肘、屈腕肌力分级对比

(GA+UGNB)组PACU、6h、12h时VAS评分均低于GA组(均P<0.05),屈肘肌力分级PACU时低于GA组(P<0.05),其他时间屈肘及屈腕肌力分组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表1各时间点MAP、HR指标变化

表2拔管时间及麻醉药物用量比较

表3术后麻醉复苏室(PACU)、6h、12h时VAS评分及屈肘、屈腕肌力分级比较

3、讨论

微创技术及设备的飞速发展,使得腔镜操作在外科手术中得以广泛应用。ASS具有创伤小,术后感染风险低,患者康复快速等优点,已逐步取代传统开放术式。

在行ASS时对关节腔需行内加压冲洗,此操作可造成组织水肿及气道阻塞,且因手术部位比较特殊,无法使用止血带,术中需对血压进行控制以降低出血及冲洗液用量,所以麻醉方案应首选GA方案[10,11]。单纯GA方案麻醉可靠,术中呼吸道易于管理,但无法减轻术中应激反应,且麻醉药物用量较大,术后患者苏醒较慢[12]。而单纯臂丛神经阻滞则无法满足ASS手术操作[13]。因此,ASS手术通常选择神经阻滞复合GA方案进行麻醉。随着可视化麻醉技术的不断完善,特别是超声显像辅助,使经阻滞操作达到了极其精确的地步[14]。与传统解剖手法定位相比,超声引导下的神经阻滞虽然操作时间长,但痛觉阻断时间短,而术后镇痛显著延长,提高了麻醉效果及安全[15]。有研究[16]报道,GA复合区域神经阻滞能降低患者应激反应发生率及术中麻醉药用量。本研究中(GA+UGNB)组T1、T2、T3时MAP、HR均明显低于GA组(均P<0.05),且(GA+UGNB)组拔管时间、舒芬太尼及七氟烷用量均少于GA组(均P<0.05);其原因与超声引导下神经阻滞复合GA方案能更有效地阻断伤害性刺激的传入有关,伤害性刺激的传入有效阻断后,机体生命体征指标得以稳定,进而降低了术中麻醉药物用量。

有研究[17]表明,术后疼痛是影响患者康复进程的重要因素。ASS术后疼痛剧烈,严重影响患者术后康复,在此阶段有效的术后镇痛可促进患者康复[18]。本研究中,(GA+UGNB)组PACU、6h、12h时VAS评分均低于GA组(均P<0.05);亦证实超声引导下神经阻滞复合GA方案所产生的预防性镇痛,可明显减轻患者术后疼痛,更利于患者术后康复。另外,(GA+UGNB)组屈肘肌力分级仅在PACU时低于GA组(P<0.05),但在其它时间屈肘及屈腕肌力分组比较差异均无统计学意义(P>0.05),表明超声引导下神经阻滞复合GA方案对患者肌力影响小,但术后镇痛效果更具优势。

综上所述,超声引导神经阻滞复合GA方案可为ASS术中提供满意的麻醉深度控制,降低术中及术后麻醉、镇痛药物用量,缓解术后疼痛,应用优势显著,临床应酌情优先选用。

参考文献：

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