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急性呼吸窘迫综合征使用化瘀逐饮方治疗临床效果观察

2020-07-24 147 上传者：管理员

摘要：目的：研究化瘀逐饮方治疗50例急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的临床疗效。方法：收集2017年4月至2018年10月期间我院确诊的ARDS患者100例，采用随机数字表法分为对照组和治疗组，各50例。对照组患者采用抗炎、机械通气、维持机体离子平衡常规、基础性营养维持等治疗。治疗组在对照组治疗基础上，予口服化瘀逐饮方治疗，每次100mL，日2次，两组皆持续治疗14d。观察两组治疗前后的中医证候评分、血气分析、Murray急性肺损伤评分、D-二聚体、血降钙素进行疗效评价。结果：治疗结束后，两组的中医证候评分、血气分析、Murray急性肺损伤评分、D-二聚体、血降钙素均较治疗前改善，且治疗组各指标明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：化瘀逐饮方可通过降低纤维蛋白溶解功能、抑制炎症反应发生、延缓肺组织损伤，发挥治疗ARDS作用。

关键词：
D-二聚体
中医证候评分
化瘀逐饮方
急性呼吸窘迫综合征
血气分析;Murray急性肺损伤评分
血降钙素
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急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是因肺内和（或）肺外原因引起的一种以顽固性低氧血症为特征的疾病。ARDS患者临床表现为呼吸困难或窘迫、口唇爪甲紫绀、病情危重急迫[1]。ARDS的发病率呈升高趋势，目前每年每10万人有7～70人患病[2]，且病死率较高[3]。现代医学治疗ARDS多采用控制感染、机械辅助通气、维持水电解质平衡等方法[4]，收效一般。ARDS属中医喘证、暴喘等范畴，常因外邪侵袭、饮食不节、情志失调致肺失宣肃、腑气不通、水饮痰浊瘀血互结于肺所致。笔者采用化瘀逐饮方辨治，疗效较好，报道如下。

1、临床资料

1.1一般资料

2017年4月至2018年10月，收集辽宁中医药大学附属医院重症监护室（ICU）确诊的ARDS患者100例，采用随机数表法分为对照组和治疗组各50例。对照组男26例，女24例；年龄40～70岁，平均（60.42±7.03）岁；病程12～48h，平均（26.22±6.15)h。治疗组男23例，女27例；年龄41～71岁，平均（60.23±6.89）岁；病程12～48h，平均（25.65±6.29)h。两组基本资料经统计学处理，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经辽宁中医药大学附属医院伦理委员会审核通过。

1.2诊断标准

西医诊断标准遵循ARDS相关诊断指南[1,5]判定。(1)有较高的发病因素；(2)发病急、呼吸频率快、呼吸极度困难，发病时间12～48h;(3)动脉血氧分压/吸入氧浓度（PaO2/FiO2）小于200mmHg;(4)双肺听诊：湿性啰音，或双肺呼吸音减弱；胸片提示：两肺均有片状阴影；(5)肺毛细血管楔压（PCWP）低于18mmHg，左心房压力未见上升的表现。患者需完全符合上述诊断标准。

中医诊断标准参照《中医内科学》及相关研究[6]确定为喘证气滞饮停、水瘀挟热证型，证型诊断标准：喘促，胸闷，发热，咳黄痰，汗出，口渴，烦躁，腹胀，大便干，舌红，苔薄黄，脉滑数。

1.3纳入标准

(1)年龄35～80岁；(2)符合西医诊断标准；(3)符合上述气滞饮停、水瘀挟热证型诊断标准；(4)均签署知情同意治疗书。

1.4排除标准

(1)患有急性肺栓塞、肺部肿瘤、心源性肺水肿及严重心肝肾功能损伤等疾病者；(2)严重的精神障碍，无法遵医嘱进行治疗者；(3)处于妊娠期、哺乳期者；(4)对治疗药物过敏者。

2、治疗方法

对照组：包括抗炎治疗，结合患者理化检查及痰培养等结果选择合适的抗生素；机械通气治疗，依据患者血气分析结果及肺的通气性特点选择有创或无创呼吸机；维持机体离子平衡；基础性营养维持等。

治疗组：在对照组常规治疗基础上，予化瘀逐饮方。药物组成：丹参10g，连翘10g，栀子10g，赤芍15g，牡丹皮15g，桃仁10g，茯苓10g，当归10g，五味子10g。早、晚口服（部分插管患者鼻饲），每次服用100mL。

两组均进行为期14d的持续性治疗，14d后观察临床疗效。

3、疗效指标

观察两组治疗前后的中医证候评分、血气分析、Murray急性肺损伤评分、D-二聚体、血降钙素原变化情况。

4、疗效标准

4.1中医证候评分

中医证候评分内容包括主症：喘促、胸闷、发热、咳黄痰；次症：烦躁、腹胀、汗出、口渴、大便干；得分越高说明患者的症状越严重，具体评分细则见表1。

表1中医证候评分标准

4.2血气分析

血气分析是对患者血液中的酸碱情况、PaO2、二氧化碳分压等方面进行测评，是临床中较为常见的判断呼吸系统疾病、机体酸碱性质等情况的检测方法。通过对治疗前及治疗后患者的动脉血进行分析，探究PaO2、动脉血氧饱和度（SaO2）及PaO2/FiO2变化情况。

4.3Murray急性肺损伤评分[7]

该评分依据呼气末正压水平（PEEP）、X线胸片提示肺部损伤情况及PaO2/FiO2等情况判断肺脏功能损伤程度而得出的参数。评分结果与肺损伤的程度呈正相关系，此评分方法的权威之处在于对肺损伤的纵向持续性探究，具体评分细则见表2。注：PEEP为呼气末正压水平，PaO2/FiO2为动脉血氧分压/吸入氧浓度。

表2Murray急性肺损伤评分标准

4.4血清D-二聚体

D-二聚体测定是对继发性纤维蛋白溶解能力的测定方法，主要体现了纤维蛋白的溶解功能，D-二聚体的升高意味着继发性纤维蛋白溶解功能强，一般常见于高凝等血栓形成的情况[8]。

4.5血清降钙素原（PCT)

PCT是一种糖蛋白，反映全身炎症情况，ARDS的病发可归结于全身炎症反应的发生，通过对治疗前后两组患者的PCT检测能更好地表达机体炎症反应情况，进而判定ARDS的治疗效果[9]。

5、统计学分析

采用SPSS22.0统计学软件对研究数据进行分析，计量资料以表示，应用t检验，计数资料以阳性率（%）来表示，组间比较采用χ2检验，取α=0.05为检验水准。

6、治疗结果

6.1两组治疗前后中医证候积分比较

见表3。注：与本组治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗后比较，*P<0.05。

表3两组急性呼吸窘迫综合征患者治疗前后中医证候积分比较

6.2两组患者治疗前后血气分析比较

见表4。注：PaO2为血氧分压，SaO2为动脉血氧饱和度，PaO2/FiO2为动脉血氧分压/吸入氧浓度。与本组治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗后比较，*P<0.05。

表4两组急性呼吸窘迫综合征患者治疗前后血气分析指标比较

6.3两组治疗前后Murray急性肺损伤评分、D-二聚体、血清PCT比较

见表5。注：PCT为降钙素。与本组治疗前比较，#P<0.05；与对照组治疗后比较，*P<0.05。

表5两组急性呼吸窘迫综合征患者治疗前后Murray急性肺损伤评分及血清D-二聚体、PCT比较

7、讨论

7.1西医发病机制

ARDS发病的根本机制是因为肺泡水肿，血管通透性减低，肺的通气量与血液流通量比例失衡，肺内血管微血栓的形成致肺动脉高压[10]，从而全身血液中氧分的缺乏。ARDS的国际诊断标准中的一项为：PaO2/FiO2小于200mmHg，而动脉血气分析是判断氧合情况的黄金指标，动脉血气检验方便快捷，能反映出患者动脉中的血氧饱和程度[11]。Murray急性肺损伤评分是对肺损伤程度进行准确判断的评分方法，其包含的氧合指数评分和肺静态顺应情况评分对临床诊断肺部损伤情况是非常重要的[12]。顺应性通常表示肺容量在相对压力下所发生的改变，综合涵盖了肺与胸廓间的顺应情况。肺静态顺应性降低是指保持正常的通气量而需要加大肺脏压力，肺顺应性下降意味着肺水肿、肺淤血的发生，而ARDS常常伴随肺部分组织纤维化，导致肺泡不张，肺的通气性降低，肺的静态顺应性持续下降。氧合指数是对ARDS发生后肺的早期功能损伤的测评指标，研究表明其数值的高低对ARDS的预后起到了重要的作用[13]。人体的凝血系统与ARDS的发生密不可分，凝血系统可促使凝血酶原的产生，使纤维蛋白的快速活化，加快肺纤维的形成，大面积破坏肺的有效组织，使肺内外气体无法正常交换而形成ARDS，另外纤维蛋白的溶解沉积可形成肺动脉栓塞，增加ARDS的致死率，因此对于血凝系统D-二聚体测定显得尤为重要[8]。PCT作为人体炎症反应的重要介质，是对机体炎症反应严重程度的重要表达，而ARDS的发病本质即为抗炎因子的缺失，炎症反应的发生[9]。

7.2中医辨证论治

ARDS归属中医学喘证、暴喘等范畴，临床多表现为呼吸困难窘迫、喘促气短，《金匮要略》云：“咳逆倚息，短气不得卧”，《内经》曰：“肺高则上气肩息”，皆指出疾病发病时呼吸困难、喘促气短的表现。本病病位在肺，与其他脏腑关系紧密。肺为五脏六腑之华盖，为娇嫩之脏，外邪入袭必先犯肺，邪气伤肺而使肺失宣肃，肺气上逆，痰饮留肺，痰水互结。饮食不节，脾失健运，母病及子，土不生金，肺气不足，失宣肃，痰湿内停。情志失调，肝失疏泄，气机运行不畅，木火刑金，金伤则百脉不通，气滞日久而生痰凝、湿聚、血瘀。肺与大肠相表里，肺在上而主升，大肠在下而主降，二者升降有序则气机调达，肺气受损，上升不畅则腑气不通，腑气不通则迫浊上逆，加重肺气瘀滞，导致气滞血瘀的形成。故当立法行气利水、化瘀逐饮辨证治疗。化瘀逐饮方，由桃核承气汤、凉膈散、小青龙汤加减而成，方中以益气活血之丹参为君药，臣以引泻肝火的栀子，清肺热降心火之连翘，佐以清热化瘀之赤芍，活血祛瘀凉血之牡丹皮，润肠通便、祛瘀止咳平喘之桃仁，三药共用，加强化瘀之功效，另遵“肺与大肠相表里”之原则，取桃仁之润肠通便之效，一是加强君臣药之活血祛瘀之功，二是使大肠之气下迫，避免腑气上逆之况发生；五味子重在敛肺，治肺虚之喘咳；茯苓健脾利水渗湿，防止脾虚运化失司，水停成痰瘀；使以当归补血润燥，止痛通便。诸药合参，共奏行气利水、化瘀逐饮之效。现代药理研究显示，丹参中所含皂苷能有效阻止病毒和细菌的形成，对抗炎反应具有良性作用[14]。连翘、栀子均可退热安神、保护肺脏[15]。桃仁、赤芍中含有抗血小板聚集、提高血管通透性的物质[16]。牡丹皮可促进抗炎因子的生成，抑制凝血酶活性，改善肺循环，当归能够缓解支气管痉挛，抑制微血栓的形成[17]。本研究治疗后，两组的中医证候评分、血气分析指标、Murray急性肺损伤评分及血清D-二聚体、PCT均较治疗前明显改善，且治疗组明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），说明化瘀逐饮方能够有效降低纤维蛋白溶解功能，抑制炎症反应的发生，提高血氧饱和度，改善喘促、胸闷、腹胀等症状，减轻患者痛苦。

参考文献：

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