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ERCP治疗肝硬化并发急性梗阻性化脓性胆管炎的疗效

2020-11-27 207 上传者：管理员

摘要：目的：内镜逆行胰胆管造影（ERCP）治疗肝硬化并发急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的临床疗效。方法：选取河池市人民医院肝胆外科2015年2月—2018年2月收治的因AOSC而需要接受ERCP手术治疗的患者180例，按照是否合并肝脏病变分为正常组、肝炎组、肝硬化组，各60例。所有患者接受ERCP治疗后，比较3组ERCP成功率，比较3组手术前后生化指标、白细胞（WBC）、中性粒细胞百分比、淀粉酶，并比较3组并发症发生情况。结果：3组ERCP成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。肝硬化组血清白蛋白（ALB）水平低于正常组、肝炎组，手术前后肝硬化组丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）水平低于正常组、肝炎组，手术前后肝硬化组血清总胆红素（TBiL）水平高于正常组、肝炎组（P<0.05）。3组手术前后WBC、中性粒细胞百分比、淀粉酶比较，差异无统计学意义（P>0.05）。肝硬化组并发症发生率高于肝炎组、正常组（P<0.05）。肝硬化组高淀粉酶血症发生率高于肝炎组、正常组（P<0.05）。肝硬化组患者A级并发症发生率低于B级、C级（P<0.05）。结论：ERCP治疗肝硬化并发AOSC的临床疗效确切，可以有效地治疗肝硬化患者AOSC症状，安全性高、成功比例也较高，同时需要严密观察高淀粉酶血症的发生。

关键词：
内镜逆行胰胆管造影
慢性疾病
肝硬化
胆管炎
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肝硬化是临床上比较常见的慢性疾病，其是由于一种或多种原因长期形成的弥漫性肝脏损伤。造成肝硬化的原因主要有病毒性肝炎、酒精性肝炎、胆汁淤积性、自身免疫性以及代谢性、药物性肝硬化。疾病早期肝脏代偿能力强，发展期多以肝功能损伤、门静脉高压为主要表现，常合并低蛋白血症、腹腔积液以及凝血酶原时间（PT）延长，严重时会有肝性脑病等。急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是较为常见的急腹症，同时在良性胆管系统肿瘤中的死亡率位于首位[1]，其是由于结石、肿瘤等阻塞胆管，导致胆管压力急剧增大而引发的感染，主要临床表现为腹痛、黄疸、寒战等Charcot三联征[2]，还有休克、中枢神经系统障碍的表现[3]。AOSC起病急、症状重，如果患者免疫力较差，没有及时就诊，死亡率很高。肝硬化患者本身雌激素高、脾亢、游离胆红素高，使得患者胆管结石的发病率较正常人群高[4]。

治疗AOSC的关键在于抗感染与休克，同时尽早解除胆管梗阻，传统的方式为胆道切开引流手术。此手术方式需要全身麻醉，创伤较大，因此术后并发症也多，尤其遇到老年患者时临床疗效不甚满意[5,6]。随着内镜医学的发展，经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）进行治疗的优点也逐渐显现，已经成为临床上治疗AOSC，尤其是老年患者的最佳选择[7]。ERCP对梗阻症状进行减压缓解，临床治疗安全并且有效[8]。但是此方案也有一定的缺点，即有胰腺炎、出血、穿孔以及感染等并发症。肝硬化患者并发症发病率更高，尤其失代偿期肝硬化还会有肝性脑病、肝肾综合征的重大并发症[9]。临床上已经有专家研究表明终末期肝病模型（MELD）以及Child-Pugh分级可以预测肝硬化接受ERCP术后并发症的发生。国外已经有研究得到肝硬化患者并发AOSC时接受ERCP手术治疗的并发症[10,11]。本研究旨在探讨ERCP治疗肝硬化并发AOSC的临床疗效，以便临床更为方便齐全的进行术前准备，现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取河池市人民医院肝胆外科2015年2月—2018年2月收治的因AOSC而需要接受ERCP手术治疗的患者180例，纳入标准：（1）经临床医生或者超声、CT、MRI诊断为AOSC;(2）存在不同程度的寒战、高热、黄疸或者腹膜刺激征[12];(3）临床诊断符合肝炎以及肝硬化诊断标准；（4）术前生化检查完善，以及血常规、凝血功能检查。排除标准：（1）有ERCP手术禁忌者；（2）合并血液系统疾病、凝血功能障碍者；（3）严重心功能、肝功能、肾功能障碍，精神障碍者；（4）有胃癌、胰腺癌以及胃肠道出血疾病者。按照是否合并肝脏病变分为正常组、肝炎组、肝硬化组，各60例。正常组中男32例，女28例；年龄（55.4±12.9）岁。肝炎组中男33例，女27例；年龄（55.5±11.8）岁。肝硬化组中男33例，女27例；年龄（54.7±13.6）岁。3组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。肝炎组包括HBV、HCV以及酒精性肝炎。肝硬化组包括32例乙肝性肝硬化、19例丙肝性肝硬化以及9例酒精性肝硬化。本研究经河池市人民医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1仪器

采取OlympusGIF-Q260型日本胃镜以及OlympusJF260型肠镜、EMBE德国高频发电器、Boston黄斑马导丝、乳头肌弓形切刀、针型切刀、碎石机与采石网篮、气囊导管与扩张管、一体式塑料支架、鼻胆管引流管。造影剂采取30%碘海醇。

1.2.2术前准备

急诊ERCP患者不做准备。其余所有患者要符合ERCP手术适应证。有严重凝血功能障碍患者采用维生素K1与新鲜冰冻血浆进行纠正。有严重低蛋白血症患者也需要及时矫正。所有患者术前接受胃镜检查以明确是否伴有食管胃底、十二指肠区域的静脉曲张。AOSC急骤者先行采取鼻胆管引流，而后选取时机合适时进行手术。术前8h禁食禁饮，向家属及患者讲解手术以及并发症风险，签署同意书。

1.2.3手术方法

手术操作由同一组经验丰富的医生、护士进行，以缩短手术时间。术前40min进行碘过敏试验，术前15min时给予利多卡因以及阿托品、杜冷丁。首先进行选择性逆行插管后胆管/胰管造影。依据造影结果进行十二指肠乳头括约肌切开（EST）、十二指肠乳头球囊扩张（EPBD）、内镜取石、鼻胆管引流（ENBD）以及胆管支架放置手术。手术结束后引流管暂时留置以便引流胆汁、检测感染。术后禁食、抗感染、服用生长抑素等。术后6、24h分别检测血淀粉酶水平，1、3d检测血常规血清白蛋白（ALB）、白细胞（WBC）、中性粒细胞百分比，3d检查肝功能，包括丙氨酸氨基转移酶（ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血清总胆红素（TBiL）。严密观察患者有无腹痛、黑便、呕血以及发热等，并发症如高淀粉酶血症、胰腺炎、出血、穿孔以及感染等，及时采取对症治疗。

1.3观察指标

(1）比较3组ERCP成功率，其标准为患者成功接受胰胆管内插管，可以通过支架置入、取石等通畅胆管，胆红素降低，胆道感染得以控制。（2）比较3组手术前后生化指标、WBC、中性粒细胞百分比、淀粉酶。（3）比较3组并发症发生情况，并发症标准：高淀粉酶血症：术后6、24h血淀粉酶水平高于正常，不合并腹痛以及腹膜刺激征；胰腺炎：血淀粉酶明显增高，临床出现胰腺炎症状；出血：患者有明显呕血、便血且需要立即补充的红细胞≥2U；穿孔：术后腹胀、腹痛、发热，有腹膜刺激征，立位腹平片显示膈下游离气体/腹部CT显示腹腔、腹膜后气体；感染：接受手术以前没有明显感染症状，术后发热、寒战或者血培养病菌阳性；24h鼻胆管引流胆汁量>1500ml。并分析肝硬化组患者并发症发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行数据处理，计量资料正态分布以表示，多组间数据比较采用单因素方差分析；计数资料以相对数表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1ERCP成功率

3组ERCP成功率分别为：正常组93.3%、肝炎组91.7%、肝硬化组90.0%。3组ERCP成功率比较，差异无统计学意义（χ2=1.1,P>0.05）。2.2生化指标肝硬化组ALB水平低于正常组、肝炎组，手术前后肝硬化组ALT、AST水平低于正常组、肝炎组，手术前后肝硬化组TBiL水平高于正常组、肝炎组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3WBC、中性粒细胞百分比、淀粉酶

3组手术前后WBC、中性粒细胞百分比、淀粉酶比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.4并发症

肝硬化组并发症发生率为18.3%，高于肝炎组的8.3%、正常组的11.7%，差异有统计学意义（P<0.05）。肝硬化组高淀粉酶血症发生率高于肝炎组、正常组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.5肝硬化组患者并发症分析

肝硬化组患者按照Child-Pugh分级的分布为：A级19例、B级27例以及C级14例，ERCP术前全部纠正凝血障碍问题。A级并发症发生率为5.3%(1/19），低于B级的18.5%(5/27）、C级的42.9%(6/14），差异有统计学意义（P<0.05）。

表33组并发症发生率比较[例（%）]

3、讨论

AOSC是临床上十分常见的急性病变。如果早期没有进行治疗或者治疗不恰当，患者的死亡率极高[13,14]。究其原因主要是因为胆管壁水肿增厚、黏膜充血糜烂，甚至短时间内发生坏死[15]。另外胆管破裂还会造成胆汁进入血液而导致菌血症[16]。而肝硬化患者本身肝胆消化系统就已经受到损伤，AOSC还会迅速加重其损伤，造成多器官功能衰竭的发生[17]。ERCP可以有效减小胆管压力，缓解症状，治愈率明显提高，不仅易于操作，而且伤口较小，患者比较耐受[18]。

ERCP治疗对于肝硬化患者的胆管炎仍然是最为有效的治疗方式。出血、感染、穿孔以及胰腺炎是其四大并发症，出血是较为常见的并发症。国外学者研究显示，肝硬化术后出血发生率为4.3%，明显高于正常人群的1.0%。如果术中肉眼可见出血，那么术后消化系统出血发生率明显升高[19]。术中采取EPBD取代EST，可以有效降低出血的发生[20]。可见，对于不同个体，术前以及术中及时采取相应治疗，均可以有效地减少并发症的发生。

本研究结果显示，3组ERCP成功率间无差异，肝硬化组ALB水平低于正常组、肝炎组，手术前后肝硬化组ALT、AST水平低于正常组、肝炎组，手术前后肝硬化组TBiL水平高于正常组、肝炎组，3组手术前后WBC、中性粒细胞百分比、淀粉酶间无差异，肝硬化组并发症发生率高于肝炎组、正常组；且肝硬化组高淀粉酶血症发生率高于肝炎组、正常组，肝硬化组患者A级并发症发生率低于B级、C级，表明ERCP治疗肝硬化并发AOSC的临床疗效确切，可以有效地治疗肝硬化患者AOSC症状，安全性高、成功比例也较高，同时需要严密观察高淀粉酶血症的发生。尽管本研究经过严格的试验设计，但是试验的样本量仍较少，尤其是肝硬化组患者。另外，针对各分级的肝硬化研究也不够详尽，有待于未来更大样本、更细致地进一步研究。

表13组手术前后生化指标比较

表23组手术前后WBC、中性粒细胞百分比、淀粉酶比较

综上所述，ERCP治疗肝硬化并发AOSC的临床疗效确切，可以有效地治疗肝硬化患者AOSC症状，安全性高、成功比例也较高，同时需要严密观察高淀粉酶血症的发生。

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