慢性非特异性颈痛（chronic non-specific neck pain,CNSNP）是指颈肩部疼痛超过12周且无明确病因引起的颈肩区域疼痛的慢性肌肉骨骼疾病[1—2]。CNSNP全球人群患病率高达约3.5%(3551.1/10万），随着电子设备的高普及率，造成其患病率趋于年轻化[3]。CNSNP易反复发作，常出现颈部疼痛和肌肉疲劳等症状，增加矿工率、医疗费用和社会负担[4]。目前，治疗CNSNP的首选和基本非手术治疗手段包括牵引治疗、物理治疗、药物疗法和传统医学等[5]，其中，运动疗法是一种常用的物理治疗手段[6]。

运动疗法在《物理医学与康复学指南与共识》中被评定为Ⅱ级证据，A级推荐[4]。王雪强等[7]发布的《运动疗法治疗颈痛的中国专家共识》中推荐了14类运动疗法，其中颈部深层肌肉训练、稳定性训练/运动控制、综合运动训练和瑜伽均为Ⅰ级证据，A级推荐。尽管如此，参考《国际功能、残疾和健康分类》（international classification of functioning,disability and health,ICF)[8]中治疗CNSNP的结局评价架构，当前meta分析缺乏对CNSNP患者身体结构、身体功能以及活动和参与的多维度评价。例如，多项meta分析[9—11]仅系统评价了康复运动对CNSNP患者颈部疼痛和功能障碍程度的影响，其中，Martin-Gomez C等[11]的研究中运动疗法只包含稳定性训练/运动控制。而另一项[12]瑜伽干预CNSNP患者的研究结局指标中纳入了颈椎关节活动度，但meta分析结果合并了非随机对照试验，导致证据等级下降。

因此，本研究纳入运动疗法干预CNSNP相关的随机对照试验（randomized controlled trial,RCT），从躯体和个人维度对单一和联合运动疗法对CNSNP患者的有效性进行综合评价，从而为临床实践提供循证和决策参考。

1、资料与方法

本研究根据系统评价/meta分析报告规范（the preferred reporting items for systematic reviews and metaanalyses,PRISMA）条目清单进行报告。本研究在INPLA-SY平台进行方案注册，号码为INPLASY 2022120005,DOI为10.37766/inply2022.12.0005。

1.1纳入和排除标准

1.1.1研究类型：

随机对照试验（RCTs）。

1.1.2研究对象：

根据中华医学会物理医学与康复分会《颈椎病康复专家共识》被诊断为CNSNP患者[4]。

1.1.3干预措施：

对照组为采用空白对照、假治疗、安慰剂对照或其他常规康复治疗，包括针灸、脊柱手法治疗、健康宣教和居家运动锻炼等；试验组在对照组基础上进行运动疗法，运动疗法分类参考《运动疗法治疗颈痛的中国专家共识》[7]，包括肌力训练、有氧运动、牵伸训练、肌肉能量技术、稳定性训练/运动控制、虚拟现实训练、综合运动训练、太极和瑜伽等。

1.1.4结局指标：

身体功能：(1)b2801身体某部位疼痛（疼痛）：视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、11方框评分法（11-point box scale,BS-11）、压痛阈值（pressure pain threshold,PPT）、口头评分法（verbal rating scale,VRS）和疼痛数字评分法（numerical rating scale,NRS）等；(2)b730肌肉力量功能（肌肉力量）：最大等长肌力（maximal isometri strength,MIS）和肌肉肌电振幅（root mean square,RMS）等；(3)b740肌肉耐力功能（肌肉耐力）：颈部肌肉耐力（neck muscle endurance,NEM）测试；(4)d429改变和保持身体姿势（本体感觉）：头部重新定位精度（head repositioning accuracy,HRA）和颈椎关节位置误差（joint position error,JPE）等；(5)b710关节活动功能（颈椎关节活动度）：关节活动度（range of motion,ROM);(6)b139整体心理功能（未特指的，心理特征）：恐惧-回避信念问卷（fear avoid ancebeliefs questionnaire,FABQ）、恐动症评估简表（Tampa scale of kinesiophobia,TSK-11）、疼痛灾难化量表（pain catastrophizing scale,PCS）和疼痛自我效能量表（pain self-efficacy questionnaire,PSEQ）。

活动和参与：(1)d5702保持个体健康（生活质量）：SF-36健康调查简表（the MOS 36-item short form health survey,SF-36);(2)d899主要生活领域（未特指的，颈椎功能障碍程度）：颈椎功能障碍指数（neck disability index,NDI）、Northwick Park颈痛量表（neck pain questionnaire,NPQ）和颈部疼痛和残疾量表（neck pain and disability scale,NPAD）。

1.1.5排除标准：

纳入研究对象排除标准：颈椎间盘病变、风湿及占位性病变等特异性疾病。纳入文献排除标准：(1)非中、英文文献者；(2)无全文和重复发表文献者；(3)结局指标数据无法获取或转换者；(4)实验设计有严重缺陷者；(5)非RCT研究者。

1.2文献检索策略

计算机检索Pub Med、EMbase、The Cochrane Library、Scopus、CNKI和Wan Fang Data数据库，搜集运动疗法治疗CNSNP的RCTs，检索时限均从建库至2022年5月31日。检索采取主题词和自由词相结合的方式。中文检索词包括：运动、运动疗法、抗阻训练、肌力训练、牵伸训练、肌肉能量技术、稳定性训练、运动控制、呼吸训练、虚拟现实训练、太极拳、瑜伽、普拉提运动、八段锦、综合运动训练和颈痛。英文检索词包括：exercise therapy、exercise、resistance training、muscle stretching exercises、tai ji、yoga、core stability exercise、motor control exercise、virtual reality therapy、combined exercise和baduanjin。以Pub Med为例，其具体检索策略为：#1 neck pain[Me SH Terms];#2 exercise therapy[Me SH Terms]OR exercise[Me SH Terms]OR resistance training[Me SH Terms]OR muscle stretching exercises[Me SH Terms]OR tai ji;#3 core stability exercise[Title/Abstract]OR motor control exercise[Title/Abstract]OR virtual reality therapy[Title/Abstract]OR combined exercise[Title/Abstract]OR baduanjin[Title/Abstract];#4#2 OR#3;#5#1 AND#4。

1.3文献筛选及资料提取

由2位评价员独立筛选文献、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括：(1)纳入研究的基本信息，包括研究题目、第一作者、发表杂志和时间；(2)研究对象基线特征，包括年龄、性别等；(3)干预和对照措施，包括运动疗法方式、周期、频率和时间；(4)干预后的随访时间；(5)纳入标准的结局指标和相关结果；(6)文献偏倚风险评价的相关信息。

1.4纳入研究的偏倚风险评价和证据质量评价

由2名评价员按照Cochrane手册针对RCT的偏倚风险评价工具评价纳入研究的偏倚风险[13]。由于运动疗法的相关RCT无法对研究者和受试者采用盲法，因此盲法的评价条目只对结局指标评价者是否施盲进行评价。

1.5统计学分析

本文采用Rev Man 5.3软件进行meta分析。本文结局指标为连续性变量，采用均数差（mean difference,MD）或标准化均数差（standard mean difference,SMD）及其95%CI作为效应量指标。使用I2判定异质性大小，若I2<50%，则采用固定效应模型进行meta分析；若I2≥50%，采用随机效应模型进行meta分析，并采用亚组分析和/或敏感性分析探索异质性来源。如需进行数据转换，使用Re Man 5.3中的计算器计算。如果纳入RCTs≥10进行meta分析的结局指标，制作漏斗图评估发表偏倚风险。由于纳入RCTs<20时，采用Egger线性回归检验的敏感性要高于Begg秩相关检验，本研究则通过Stata 15.0软件进行Egger线性回归进一步定量检验发表偏倚。当Egger线性回归得到的截距接近0，且P>0.05，表明存在发表偏倚的风险较小[14]。

2、结果

2.1文献检索结果

初检出文献352篇，经逐层筛选后，最终纳入20篇文献[15—34]，共1479例患者。文献筛选流程及结果见图1。

2.2纳入研究的基本特征与偏倚风险评价结果

纳入研究的基本特征见表1，偏倚风险评价结果见表2。

2.3 meta分析结果

meta分析结果汇总见表3。

2.3.1疼痛：

运动疗法可以改善CNSNP患者的VAS、BS-11、PPT和VRS(P<0.05），但尚无证据证明可以改善斜方肌PPT、肩胛提肌PPT，静息时NRS或运动时NRS(P>0.05）。VAS各研究间异质性较大（I2=93%,P<0.00001），亚组分析结果显示：联合（I2=79%,P<0.00001）运动疗法研究间异质性降低，且联合运动疗法可以改善CNSNP患者的VAS(P<0.05）。敏感性分析剔除Buttagat V等[18]研究，单一（I2=44%,P=0.18）运动疗法研究间异质性降低，且单一运动疗法也可以改善CNSNP患者的VAS(P<0.05）。

2.3.2肌肉力量：

运动疗法可以改善CNSNP患者的前屈MIS、后伸MIS、左侧屈MIS、右侧屈MIS以及左颈竖脊肌RMS、右颈竖脊肌RMS，左胸锁乳突肌RMS、右胸锁乳突肌RMS、左前斜角肌RMS、右前斜角肌RMS、左上斜方肌RMS、右上斜方肌RMS(P<0.05），但尚无证据证明可以改善CNSNP患者的所有方向MIS(P>0.05）。

2.3.3肌肉耐力：

运动疗法可以改善CNSNP患者的NEM(P<0.05）。

2.3.4颈椎关节活动度：

运动疗法可以改善CNSNP患者的前屈ROM、侧屈ROM、左侧屈ROM和右侧屈ROM(P<0.05），但尚无证据证明可以改善CNSNP患者的屈-伸ROM、后伸ROM、旋转ROM、左旋转ROM或右旋转ROM。

2.3.5本体感觉：

运动疗法可以改善CNSNP患者的HRA、前屈JPE、后伸JPE、左旋转JPE和右旋转JPE(P<0.05）。

图1 文献筛选流程图

2.3.6颈椎功能障碍程度：

运动疗法可以改善CNSNP患者的NDI(P<0.05），但尚无证据证明可改善CNSNP患者的NPQ或NPAD(P>0.05）。NDI各研究间异质性较大（I2=95%,P<0.00001），亚组分析后单一（I2=0.03,P=0.86）和联合（I2=74%,P<0.0001）运动疗法研究间异质性均降低。meta分析结果显示：单一与联合运动疗法均可改善CNSNP患者的NDI(P<0.05）。亚组分析结果显示：联合（I2=74%,P<0.0001)运动疗法研究间异质性降低，且联合运动疗法可改善CNSNP患者的NDI(P<0.05）。敏感性分析剔除Borisut等[24]研究，单一（I2=78%,P=0.03）运动疗法研究间异质性降低，且单一运动疗法也可改善CNSNP患者的VAS(P<0.05）。

2.3.7生活质量：

尚无证据证明运动疗法可改善CNSNP患者的SF36。

2.3.8心理状态：

运动疗法可改善CNSNP患者的FABQ、TSK-11、PCS和PSEQ(P<0.05）。

2.3.9发表偏倚：

通过漏斗图对VAS和NDI结局指标进行发表偏倚检验，可见各研究分布基本对称，提示存在发表偏倚的可能性较小（图2）。Egger线性回归检验结果显示：VAS截距为0.81[95%CI（﹣0.44,2.66),P=0.180];NDI截距为0.59[95%CI（﹣0.12,2.02),P=0.076]，存在发表偏倚的风险较小。

2.3.10敏感性分析：

采用逐一剔除单个研究的方法进行敏感性分析，结果显示合并效应量没有发生方向性变化，说明meta分析结果较为稳健。

3、讨论

本研究根据《国际功能、残疾和健康分类》指导体系，从躯体和个体层面系统评价了运动疗法对CNSNP患者的干预效果，最终纳入20个研究，包含1479例CNSNP患者，发现运动疗法可以改善CNSNP患者的身体功能、活动和参与功能。本研究meta分析结果稳健，存在发表偏倚可能性较小，研究质量相对较高，尽管无法对受试者和研究者施加盲法，但有60%[18—20,22—23,27—33]的RCTs对结局评价者采取了盲法。

图2 发表偏倚检验漏斗图

表1 纳入研究的基本特征

ICF身体功能维度下，本研究发现：运动疗法可以改善CNSNP患者的疼痛（b2801）、肌肉力量（b730）、肌肉耐力（b740）、颈椎关节活动度（b710）和整体心理功能（b139），但对CNSNP患者改变和保持身体姿势（d429）尚无证据证明有效。CNSNP患者最常见症状之一即表现为颈肩部疼痛，本研究结果显示，单一和联合运动疗法均具有良好的镇痛效果，与Bertozzi L等[9]发现持续时间0—6个月的单一运动疗法有效改善疼痛结果一致。CNSNP患者在颈部区域（斜方肌枕下和上部纤维）存在痛觉过敏[35]，本研究结果显示，肌肉能量技术[18]和颈部肌肉训练[27]可以提高CNSNP患者压力感觉转变为疼痛时的压力值，从而降低局部疼痛敏感程度而缓解疼痛。随着时间的推移，慢性疼痛从与神经生理学因素逐渐发展为与复杂的社会心理学因素相互作用[36]。de Zoete RMJ等[37]研究发现，CNSNP患者的大脑结构特征（皮层、前额皮质和颞叶的形态）与心理状态之间存在显著相关性，而以往研究也证实，运动可以诱导后扣带皮层、颞上回皮层等脑部结构的可塑性[38]，因此，运动疗法改善心理状态对于缓解CNSNP患者的慢性疼痛也具有重要的临床意义。

本研究meta分析结果显示，运动疗法可以改善屈和伸的最大等长肌力以及肌肉耐力。以往研究表明，CNSNP患者颈椎椎旁肌肉形态变化（脂肪浸润和肌萎缩）[39]、肌群张力[4]和伸展运动持续时间[40]与疼痛密切相关。运动疗法促进CNSNP患者疼痛水平的降低也可能与肌纤维的多重变化有关，例如斜方肌I型和IIA型肌纤维周围毛细血管数量的增加[41]。另外，患有CNSNP个体的最大吸气量[MD=﹣13.9（﹣25.1，﹣2.7)cm H2O,P<0.05]和最大呼气压[MD=﹣19.5（﹣33.6，﹣5.5)cm H2O,P<0.01]等呼吸功能减弱[42]，而呼吸作为运动的重要组成部分，一定程度上可能改善疼痛。

表2 纳入随机对照试验的偏倚风险评价

与健康人群相比，CNSNP患者颈椎轴向旋转速度降低[43]，且伸展运动时的疼痛强度与活动范围（r=0.44）显著相关[40]。因此，运动疗法改善CNSNP患者屈-伸ROM可能具有缓解疼痛的作用。但尚无证据证明运动疗法可以改善CNSNP患者的屈-伸和旋转ROM，而Li Y等[12]的meta分析结果显示，瑜伽可以改善CNSNP患者颈椎屈-伸、侧屈和左旋转ROM。造成上述情况，最大的原因可能是本研究纳入了所有运动疗法，且包含单一和运动疗法。尽管如此，本研究的结果可能更加可信：第一，本研究纳入研究均为RCT，而Li Y等[12]的研究包含非RCT，第二：本研究干预措施为单一或在对照措施基础上进行的联合运动疗法，ROM相关结局指标的meta分析结果显示各研究间异质性较低（I2<50%），但Li等[12]的研究中干预措施与对照措施较为混杂。

ICF活动和参与维度下，本研究发现，运动疗法可以改善CNSNP患者的主要生活领域，未特指的（d899）类目，但对CNSNP患者保持个体健康（d5702）类目尚无证据证明有效。本研究d899类目在采用NDI评价颈椎功能障碍程度时，敏感性分析后，共纳入2篇[18,27]单一和12篇[15—17,19—20,25—26,30—34]联合运动疗法的RCT,meta分析结果显示均具有有效性。本研究结果与Bertozzi L等[9]的单一运动疗法研究结果一致，也提示运动疗法与其他康复手段结合可能会获得更大的临床收益[10]。但2篇文献[29,31]包含颈椎肌力训练和稳定性训练，合并结果显示对CNSNP患者NAPD并无显著影响。另外，SF-36是d5702类目中评价生活质量的经典问卷，而本研究纳入2篇[20,34]SF-36的文献meta结果显示对CNSNP患者无效。考虑到纳入文献数据，提示运动疗法是否具有改善CNSNP患者健康状态的疗效还有待进一步研究。

此外，本研究评价身体功能、活动和参与维度的各评价领域还纳入了其他结局指标，例如VRS、NRS、NPQ、MIS、RMS、HRA、JPE、FABQ、TSK-11、PCS和PSEQ，但上述各结局指标的meta分析结果不一，遗憾的是这些相关指标的研究数量较少，仍需更多大样本的高质量RCT进行验证。

本研究存在一定局限性：(1)本研究尽管较为全面地评价了运动疗法改善CNSNP患者的结局指标，但与《国际功能、残疾和健康分类》核心分类组合中的52种评价领域依然相差较远；(2)研究数量较小；(3)本研究纳入了多种运动疗法，但未进一步探讨何种运动疗法对何种结局指标更加有效；(4)本研究未对运动疗法的干预方案进一步细化，因此尚不能形成精准的个性化运动处方；(5)本研究仅对meta分析相关结果进行了同类研究结果对比，由于缺乏运动疗法改善CNSNP患者的机制研究，未对结果进行深入地生物学解释；(6)本研究仅从运动疗法是否联合其他运动疗法方面进行了异质性来源探究；(7)本研究未纳入低质量期刊来源文献和灰色文献等，可能造成一定的发表偏倚风险。

表3 meta分析结果汇总表

4、结论

运动疗法有助于改善CNSNP患者的疼痛、肌肉力量、肌肉耐力、颈椎功能障碍程度、颈椎关节活动度和心理状态，而在提高本体感觉和生活质量方面的疗效尚不明确，在今后需要更多大样本、高质量的实证研究深入挖掘运动疗法的临床疗效，建议进一步开展运动疗法对CNSNP干预方案规范化、最优化和精准化的探索。总体来说，运动疗法对CNSNP患者身体功能、活动和参与等方面的康复治疗具有一定的指导意义。

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基金资助:国家重点研发计划专项(2018YFC2000600);

文章来源：杨俊超,燕书婷,谢思源,等.运动疗法治疗慢性非特异性颈痛的meta分析[J].中国康复医学杂志,2024,39(09):1344-1351.