颞下颌关节与头颈部解剖关系密切，大量肌肉同时连接下颌骨、颅骨、舌骨及颈椎，构成“颅-颈-下颌”功能复合体[1]，头颈姿势改变可通过影响下颌骨的位置和运动，影响整个口颌系统的功能状态[2]。一些研究发现，颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders,TMD）患者存在头前伸姿势[3—5]，其头颈角显著低于健康人，提示TMD患者的头位置更靠前。de Farias Neto JP等[6]采用X线摄影技术评估TMD患者颈椎，发现TMD患者寰椎角较小，且颈椎前移距离增加。这些研究提示了头前伸姿势与TMD关系密切，可能是疾病发生的危险因素之一，需要通过运动治疗改善TMD患者头前伸姿势[7—8]。Maluf SA等[9]通过对比8周的姿势教育与牵伸训练，发现这2种干预方法均能显著提高TMD患者的头前伸角度，改善TMD疼痛，但尚不知晓短期训练是否有效。本研究主要目的是对存在头前伸姿势的肌源性TMD患者进行头颈姿势训练，探索3周的姿势教育结合牵伸及力量训练对患者头颈姿势、张口度大小和疼痛程度的影响，为临床治疗提供依据。

1、资料与方法

1.1一般资料

采用前瞻性对照研究设计，纳入2019年1月—2021年2月期间就诊于上海交通大学医学院附属第九人民医院康复医学科、符合肌源性TMD诊断标准（DC/TMD)[10]的门诊患者45例（男性：6例，女性：39例；年龄29.24±6.13岁）。采用随机数字表随机化，分为试验组（23例）和对照组（22例）。

纳入标准：(1)年龄18—45岁者；(2)6个月内有颞颌关节及其周围疼痛，和/或伴有关节响声者；(3)查体颞肌、咬肌有压痛，压痛点≥2个，符合肌源性TMD诊断标准（DC/TMD)[10]者；(4)头颈角<53°[11]者；(5)近2周未接受其他治疗，如药物、理疗、关节注射等者；(6)自愿参加试验，能够完成后期随访者。

排除标准：(1)牙齿缺失、错颌畸形、正畸治疗史者；(2)活动性炎症性关节炎、骨折、关节扭伤、脱位，脊柱曲度异常所致姿势障碍，风湿性疾病，出血性疾病等者；(3)5年内恶性肿瘤病史者；(4)孕期、哺乳等不适宜参加试验者。

招募时向受试者介绍研究目的、流程、步骤等，使受试者充分了解本研究。所有受试者均自愿参加试验，签署知情同意书。研究通过上海交通大学医学院附属第九人民医院医学伦理委员会批准（批号：2018-96-T87）。临床研究注册号：Chi CTR1800018369(www.chictr.org.cn）。

1.2治疗方案

研究纳入存在头前伸姿势的肌源性TMD患者45例，根据随机数字表，随机分为试验组（23例）和对照组（22例）。试验组进行为期3周的头颈姿势训练，包括姿势教育与纠正训练、牵伸训练和力量训练，每次30min；对照组仅接受健康教育和自我管理。治疗期间尽量不服用口服镇痛药物，如症状严重，可服用对乙酰氨基酚对症治疗。3周后门诊随访。研究结束后，对照组患者可按照个人意愿接受头颈姿势训练。

1.2.1头颈姿势训练：

由于有头前伸姿势的TMD患者同时存在咀嚼肌紧张[12]、颈前屈肌群无力及姿势控制能力受损[13]这三方面的功能障碍，依据运动治疗的基本原则，姿势控制与训练主要针对上述三方面障碍进行：

姿势教育与纠正训练：在患者接受首次治疗或评定时，由负责该患者的医生和治疗师解释TMD的原因、治疗方案和疾病预后，重点向患者解释TMD发生发展和头颈姿势的相关性，向患者强调良好头颈姿势的重要性。教育患者头颈中立位置，指导患者在日常生活中逐步纠正头前伸姿势，调整日常工作中电脑显示屏和椅子高度，并有意维持良好头颈姿势。对照组患者仅于门诊接受头颈姿势的相关教育。纠正患者的头前伸姿势，嘱患者轻靠墙壁站立，双眼平视前方，收下颌，枕后部轻靠于墙壁上，自然呼吸，双肩放松，每天训练10—15min。

牵伸训练：对姿势相关的紧张肌群，如颈部伸肌群、胸小肌、斜方肌上束等进行牵伸，目的是放松紧张的肌肉，每个动作维持3—5s，重复5—10次，不限制进行时间，以患者感觉牵伸后肌肉放松舒适为宜。(1)颈后肌群牵伸：嘱患者坐在坚实、直靠背的椅子上，双手放在头后枕部，肩关节外展、外旋90°（图1A）；然后，双肘伸向前、肩胛骨内收、颈椎前屈、胸椎伸展（头部保持中立，不弯曲），感觉到颈部后侧、躯干后侧的牵伸感（图1B）。训练时与呼吸结合，嘱患者吸气，肩外展外旋，双肘伸到侧面；呼气，双肩内收，低头，双肘被带到脸前。(2)斜方肌上束牵伸（图2）：嘱患者坐在坚实的椅子上，一手扶住椅子边缘，头部先保持中立后，向对侧侧偏，感受斜方肌上束的牵伸感，左右交替进行。(3)胸小肌牵伸（图3）：患者站立，一手水平后伸扶墙，身体转向对侧，感受胸小肌的牵伸感，左右交替进行。

图1颈后肌群牵伸

图4颈前屈肌群力量训练

力量训练：对姿势相关的无力肌群进行力量训练，重点肌群包括颈前屈肌群和中下束斜方肌，每天1组，每个动作维持10s，休息2—3s，每组重复5—10次。(1)颈前屈肌群力量训练（图4）：患者平卧，双手放在身体两侧，头抬离床面约3cm，下巴尽量靠近脖子，每天训练1组，每个动作维持10s，休息2—3s，每组重复5—10次，运动中自然呼吸，不能屏气。(2)中下束斜方肌训练（图5）：患者俯卧，胸下可以垫1个枕头，双手斜向上抬起，1组/d，每个动作维持10s，休息2—3s，每组重复5—10次，运动中不能屏气。

患者入组后，依据患者肌力评估情况进行训练方案的个体化定制，每位患者会收到训练方案的Word文档，每次训练约需要30min。每周门诊训练2—3次，依据患者训练情况，调整训练方案。试验人员通过微信与患者保持联系，监督患者每日完成训练，要求患者训练完成率>85%。训练3周后再次进行头颈姿势测定，比较训练前后的差异。对照组患者在3周后门诊随访时，可根据个人需要选择是否接受后期姿势训练。

图2斜方肌上束牵伸

图3胸小肌牵伸

图5中下束斜方肌训练

1.2.2患者教育：

对照组患者首次治疗时，由接诊患者的治疗师向患者说明TMD的发病原因、疾病转归、治疗方法等，了解患者日常生活中与加重颞下颌关节负荷有关的不良习惯，如偏侧咀嚼、紧咬牙、食用过多硬食、托下颌、嚼口香糖等。指导患者学习颞下颌关节的正常休息位，并将食物切成较小的碎片，双侧咀嚼食物，避免大张口（即在无痛范围内张口），舌头抵住上腭打哈欠，避免熬夜、日常需要注意头颈姿势等。

1.3疗效评价指标

分别在治疗前、治疗后评价患者的头部旋转角及头颈角、最大主动张口度、疼痛视觉模拟评分。治疗前后由1名不知道患者分组的治疗师独立完成评定，评定结果由研究质控专员进行核查。

1.3.1主要评价指标：

采用矢状面照片法测定头颈角作为评定头前伸姿势改善程度的评估指标。评估前首先需要确定体表标记，包括：眼缘、耳屏、C7棘突、肩峰。体表标记的定位、测量以及照片拍摄均由同一名不知道患者分组的物理治疗师完成[14]，该测试方法的评估者内部信度为0.981(ICC:0.969—0.989），评估者间信度为0.980(ICC:0.966—0.989）。体表标记确定后，患者采取放松舒适坐位，目视前方，椅子高度45cm，摄像机被安置在距离受试者1.5m处，从患者左侧拍摄矢状面照片，包括头颈部及上胸段。头部旋转角定义为耳屏与眼缘连线，该连线与水平线的夹角；头颈角定义为C7与耳屏连线，该连线与水平线的夹角。

1.3.2最大主动张口度：

采用塑料直尺测量患者最大主动张口时上下切牙之间的距离。视闭口时上下切牙的覆盖情况（深覆合、开合）作加减，单位为mm。

1.3.3目测类比法（visual analogue scale,VAS）疼痛评分：

采用VAS评分法评估患者在静息状态、张口末、咀嚼时的疼痛程度，读取评分最高者作为疼痛水平。采用中华医学会监制的VAS卡。如患者有服用止痛药物，则将患者服药前的最高评分纳入统计。

1.4统计学分析

研究数据采用SPSS 22.0统计软件分析。研究主要评价指标为头颈角，根据预试验研究结果，姿势训练前角度为48°±3°，训练后平均角度预计为53°±5°，统计效能为0.8,α设定为0.05，考虑20%的失访率，计算每组样本量为21例。计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，同组患者治疗前后比较采用重复测量方差分析，以P<0.05为差异有显著性意义。

2、结果

2.1一般情况

试验组23例。治疗前，两组一般资料比较差异无显著性意义（表1）。3周后，试验组有1例患者因工作原因不能完成门诊随访脱落，对照组有2例患者拒绝门诊随访脱落，对照组有3例患者在试验观察结束后继续接受头颈姿势训练，此部分数据未纳入统计分析。

2.2姿势训练对TMD患者头颈姿势的影响

治疗后，试验组（n=22）的头颈角较治疗前显著增加（47.5°±3.6°vs 55.3°±2.3°，P<0.001）（表3），而头部旋转角与治疗前比较无明显改变（P=0.934）（表2）。治疗后，对照组（n=20）的头部旋转角（P=0.329）和头颈角（P=0.178）与治疗前相比均无显著差异（表2—3）。

治疗后，试验组的头颈角度显著高于对照组（55.3°±2.3°vs 48.4°±4.4°，P<0.001），而头部旋转角度与对照组相比无显著差异（P=0.437）。

2.3姿势训练对TMD患者临床症状的影响

治疗后，试验组（n=22）和对照组（n=20）患者的张口度较治疗前均有改善（P<0.001,P=0.033），但2组之间没有显著差异（P=0.313）（表4);2组的疼痛平均较治疗前有明显降低（P<0.001），且试验组患者的疼痛评分显著低于对照组（1.9±0.7 vs 2.9±0.8,P<0.001）（表5）。

3、讨论

本研究发现，头颈姿势训练可有效改善肌源性TMD患者的头前伸姿势和疼痛症状，而单纯患者教育对改善TMD患者头前伸姿势的作用不大。既往研究结果显示，TMD患者可能同时存在颈部肌肉功能异常、平衡功能及姿势控制能力受损[2,15—17]，因此，单一的患者教育难以改变患者的日常姿势，临床需要针对患者的肌肉功能异常和功能缺损情况，进行针对性、系统化的功能训练才能取得良好的治疗效果。这一研究发现为物理治疗师制定系统化、全面的TMD诊疗方案提供理论依据。

表1两组受试者一般资料

表2治疗前后头部旋转角比较

表3治疗前后头颈角比较

表4治疗前后张口度比较

表5治疗前后疼痛评分比较

颞下颌关节与头颈部的解剖关系密切[18]，因此，头前伸姿势在TMD发生发展中的作用受到越来越多的关注[19]。研究发现，低头姿势可能增加TMD的患病风险[20]；与头颈中立位相比，头前伸姿势下，颞肌和咬肌的基础电活动有不同程度的增加[12]，这可能是头前伸姿势促使TMD发生的原因之一。一些研究发现，TMD患者存在颈部屈肌群耐力降低[21]，颈深屈肌群是维持头颈姿势的重要肌肉，如果屈肌群耐力降低，可能导致头颈中立位置难以维持，更易出现头前伸姿势。头前伸姿势者多合并存在肩胛骨前倾，导致斜方肌上束、胸小肌、颈部伸肌群浅层僵硬紧张[22]，中下束斜方肌无力。此外，TMD患者的静态姿势调节能力受损[13]，慢性原发性颈痛患者的颈椎位置感觉减退[23]，在合并有头前伸姿势的肌源性TMD患者中，这些障碍可能同时存在，进一步加重了疾病的复杂性。鉴于颞下颌关节和头颈部的密切联系，需要纠正肌源性TMD患者的头前伸姿势，为了达到较好的治疗效果，需要针对关节位置感觉障碍、肌肉耐力降低、肌肉紧张等进行综合考虑。本研究中的姿势控制训练，通过靠墙站立的方式，恢复患者对中立位的姿势感觉，进一步配合牵伸训练缓解斜方肌上束、胸小肌、颈部伸肌群的肌肉紧张，力量训练增加颈前屈肌群、中下束斜方肌的肌肉力量，综合考虑了患者可能存在的多种障碍，尽管干预时间较短，但仍可以明显增加头颈角。但研究中的观察时间较短，仍然建议参与研究的受试者在日常中持续关注自己的头颈姿势。

Sheikhhoseini R等[7]对7项随机对照临床试验，627例受试者进行了系统分析，其中，有3项研究采用单一的姿势教育，2项研究采用牵伸训练与力量训练，2项研究采用自我照料和家庭训练，发现姿势训练并不能有效改善TMD患者的头颈角，这可能与不同研究采用的训练方式不一致有关。Ruivo RM等[24]对42例TMD患者进行为期32周的牵伸训练和力量训练，研究证实，牵伸训练结合力量训练可有效改善TMD患者头颈角。Diab AA等[25]将76例TMD患者随机分为姿势纠正组（包括姿势纠正训练、脊柱和腘绳肌牵伸和力量训练）以及牵伸和力量训练组，干预10周后发现，姿势纠正组患者的头颈角明显增加，但是该研究仅包含了对脊柱和腘绳肌牵伸和力量训练，没有考虑到头前伸TMD患者存在颈部肌群功能障碍。既往这些研究中运动训练干预周期长，门诊干预时患者难以坚持。本研究采用了为期3周的短期训练方案，包含了姿势教育和纠正训练、力量训练和牵伸训练，并通过微信随访患者，督促日常训练，在治疗后患者的头前伸姿势有明显改善，且颌面部疼痛症状也明显缓解，有效缩短了治疗周期，初步显示了较好的短期效果。

研究中，试验组的疼痛症状改善更好，这可能与颞下颌关节与头颈姿势的密切联系有关。长期的头前伸姿势可导致下颌骨相关肌群张力增加[12]，形成积累性微损伤，可能促使TMD的发生[26—27]，出现疼痛等关节相关症状。通过头颈姿势训练，增加肌源性TMD患者的头颈角，使患者头位更接近于自然中立位，可以降低颞肌、咬肌的静息张力[12]，可能是试验组疼痛症状改善更佳的原因之一[17]。因此，临床实践中需要全面评估TMD患者的头颈姿势和功能缺损情况，并制定系统的治疗方案，以纠正患者的头颈姿势异常，提高治疗效果。

本研究中，对照组仅接受了健康教育和自我管理，3周后，对照组的疼痛症状和张口度大小也有一定改善。近年来，已有研究采用患者教育和自我管理的方式治疗肌源性TMD，并证实该方法对改善肌肉紧张疼痛、张口受限的有效性。Gokhale A等[28]指出，TMD患者可通过接受健康教育来有效缓解疼痛症状。一项系统综述[29]指出，健康教育和咨询可显著改善TMD患者咀嚼肌触诊时的压痛和最大张口度。这可能和疾病的自限性有一定关系，健康教育可纠正患者的不良口腔行为，加强其对疾病的认知，缓解焦虑、紧张情绪，进而促进疾病的自我恢复。

本研究的局限：(1)研究中试验组接受了为期3周的头颈姿势训练，对照组仅接受了健康教育及自我管理，2组中患者与治疗者的接触时间存在一定差异，对试验结果有一定影响；(2)干预后，1例试验组患者脱落，2例对照组患者脱落；(3)对照组症状也有明显改善，有3例患者在研究结束后于门诊接受了头颈姿势训练，该部分数据并未纳入统计分析。此外，未能了解对照组在门诊外的依从性，且本研究观察时间较短，无法预知TMD患者头颈姿势的远期状态，仍需进一步开展后续研究，观察远期效果。

在本研究中，对存在头前伸姿势的肌源性TMD患者进行头颈姿势训练，可以明显增加TMD患者的头颈角，改善TMD患者头前伸姿势，更好地缓解患者的疼痛症状，建议临床上针对伴有头前伸姿势的肌源性TMD患者，在治疗中对患者异常头颈姿势进行有效干预，可以提升治疗效果。

基金资助:上海交通大学“交大之星”计划医工交叉研究基金项目(YG2021QN68);海南省自然科学基金项目(822QN492);

文章来源:叶济灵,吴智刚,蔡宗远,等.头颈姿势训练改善肌源性颞下颌关节紊乱病患者头前伸姿势的临床研究[J].中国康复医学杂志,2024,39(11):1644-1650.