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拇外翻的病因及病理微创技术治疗拇外翻临床体会

2024-12-13 87 上传者：管理员

摘要：目的分析拇外翻的病因病机，并探究微创技术在拇外翻治疗中的效果。方法回顾性收集接诊的拇外翻患者20例，均接受微创技术治疗，随访至术后6个月，记录所有患者拇趾外观矫正满意度、疼痛减轻情况、行走功能恢复情况以及术后不良反应与并发症。结果 20例患者中非常满意10例，比较满意6例，不满意4例，总体满意度为（16/20）80.00%。随访6个月后患者的疼痛程度低于术前（P<0.05）。20例患者中优12例，可8例，差0例，行走功能总体恢复为（20/20）100.00%。截止术后6个月，20例患者均未出现严重不良反应与并发症。结论拇外翻采用微创技术治疗可有效矫正拇外翻，改善其外观，减轻痛感，恢复患者行走功能，且安全性较高。

关键词：
大脚骨
微创技术
拇外翻
畸形疾病
第一跖趾关节囊肿
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拇外翻是足部十分常见的畸形疾病，俗称大脚骨，即第一跖趾关节囊肿，临床表现为拇趾向外偏斜，且与第一跖骨成角在15°以上，该疾病发生率随年龄增加而上升[1]。临床对于拇外翻的相关研究众多，认为内因与外因两种因素所致，内因即遗传基因所致，外因即疾病、鞋子等因素所致，除了疼痛与不美观以外，对于老年人而言还增加了跌倒风险，若长期得不到治疗还可引起关节炎等疾病[2]，因此及时诊治尤为重要。目前，对于拇外翻的治疗有多种术式选择，如：Siler术式、Keliter术式、关节融合术、置换术等，近年来微创技术的应用为拇外翻的治疗提供了新方向，具有疗效确切、创伤小、恢复快等优势。基于此，本研究深入分析拇外翻的病因病机，并对微创技术在拇外翻治疗中的临床疗效进行探究。

1、资料与方法

1.1一般资料：

回顾性收集2023年1月至12月淮阳楚氏骨科医院手足显微外科接诊的拇外翻患者20例，其中男7例，女13例，平均（55.82±4.33）岁，中度11例，重度9例，所有患者均合并拇囊炎，伴有不同程度疼痛。纳入标准：(1)经病史、体格、影像学检查确诊为拇外翻；(2)Mann分型[3]为中度、重度患者；(3)年龄18～75岁；(4)知晓手术治疗方式、注意事项、手术效果、术后并发症，并签署同意书，临床资料完整。排除标准：(1)既往有足部手术史；(2)合并全身性疾病，如痛风、类风湿性关节炎、脑瘫；(3)足部重度感染或疑似潜伏性感染；(4)合并心脑血管、肝肾功能、造血系统等无法承受手术的患者；(5)无法接受随访者。

1.2治疗方式：

利多卡因进行麻醉，麻醉生效后，患足脚趾第一、第二跖趾关节间做纵行切口，长度约为1.0cm，以蚊式钳分开骨头见的软组织，切断趾骨基底肌腱、籽骨悬韧带、横韧带，提起拇收肌腱远端，确保外侧软组织完全松解。骨膜层钝性分离器，背侧游离皮瓣，显露关节囊，充分暴露骨赘，期间需避免感觉神经受损。第一跖趾关节外侧斜向上做0.5cm切口，分离器分离并切断拇内收肌，以压迫法进行止血。患者做复位活动试验，检查创口处粘连情况，若仍存在粘连，立即进行钝性分离，期间需保护神经与血管。根据患者趾骨手术情况，进行打磨，确保患者活动顺畅，打磨至内侧骨赘平滑无隆起状态，将多余软组织切除后，锁紧关节囊后，固定缝合创口。术后处理：患足抬高，24h观察足部血运情况，脚垫固定1个月后，切口处生长良好后方能自行活动。

表1 疼痛减轻情况

1.3观察指标：

(1)拇趾外观矫正满意度：出院时采用自制满意度量表对拇趾外观矫正的满意度进行评价，以非常满意（85～100分）、比较满意（60～84分）、不满意（60分以下）为界定标准，满意度=100%-不满意率。(2)疼痛减轻情况：采用VAS评分对术前、随访6个月的疼痛情况进行评估，0～10分，分数越高痛感越强。(3)行走功能恢复情况：采用美国足踝外科协会Maryland第一跖趾关节评分[4]对随访6个月的行走功能进行评估，以优（90～100分）、良（80～89分）、可（70～79分）、差（70分以下）为界定标准，行走功能恢复良好=100%-差率。(4)术后不良反应与并发症：对治疗期间患者发生的不良反应如实记载。

1.4统计学方法：

采用SPSS 20.0软件，持续变量资料表示、t检验，无序分类（%）表示、χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1拇趾外观矫正满意度：20例患者中非常满意10例，比较满意6例，不满意4例，总体满意度为（16/20)80.00%。

2.2疼痛减轻情况：随访6个月的疼痛程度低于术前（t=9.790,P<0.001）见表1。

2.3行走功能恢复情况：20例患者中优12例，可8例，差0例，行走功能总体恢复情况为（20/20)100.00%。

2.4术后不良反应与并发症：截止术后6个月，20例患者均未出现严重不良反应与并发症。

3、讨论

3.1病因：

(1)遗传因素：拇外翻畸形50%以上的患者均有拇外翻畸形家族史，尤其是青少年患者，临床多项文献均表明先天性因素是拇外翻主要病因之一[5]。正常人的身体结构与功能是通过遗传得来的，骨骼与躯体功能和发育异常可以表现为特定的畸形，拇外翻就是足部畸形。先天发育在拇外翻畸形中具有十分重要的作用。(2)鞋袜因素：正常人的前足呈现方形，尖头鞋、高跟鞋的前部多为三角形，站立式身体的重力促使足部前端被强行长时间塞入狭窄的三角形中，加之鞋子的材质无弹性，迫使第一趾骨外翻、第一跖骨内翻，拇趾前旋、小趾后旋，最终导致拇外翻畸形。临床调查发现习惯赤脚走动的儿童较穿鞋的儿童相比，其运动能力更好；据张发宁[6]等研究，采用高速双平面荧光透视成像系统对穿鞋与赤足环境下跑步过程中，人体足部支撑阶段的第1跖趾关节的体位自由度进行观察与分析，发现穿鞋降低了奔跑时支撑阶段第1跖趾关节峰值内移、后移以及上移活动，同时降低了最小、最大伸展角度和屈伸活动范围，增加了最小内收角度；可见穿鞋对于人体运动时蹬伸动作具有明显影响，会增加足部拇外翻的概率。(3)创伤性因素：足部创伤可使拇展肌失去对抗，关节撕裂，造成跖趾关节内软组织松弛，肌力不平衡，籽骨内移形成拇外翻。足部的第一跖趾关节与拇趾的活动度有关，一旦受伤就会出现拇趾活动受限、僵硬等症状，当跖趾关节出现扭伤、软组织脱位时，关节韧带、内在肌的稳定性变差，可形成拇外翻；同时手术创伤也可导致拇外翻，如胫侧切除籽骨以及第二趾切除后，拇趾无阻挡，外力作用下可引起外翻，造成软肌力不平衡，形成医源性拇外翻畸形。(4)激素水平因素：女性作为拇外翻的主要受害群体，其致病因素可能与激素水平的大幅度变化有关。有学者[10]对女性拇外翻患者进行调查研究，发现患者均在月经初潮后逐渐出现拇外翻畸形，部分患者在绝经后畸形程度较之前相比明显加重，并伴随重度疼痛；女性拇外翻患者发病的年龄多集中在11～20岁，这一阶段是女性快速生长发育的主要阶段，且患者均在40～60岁病程呈加重趋势，这一段多为女性绝经阶段；因此，认为雌激素水平的显著变化对于骨生长、骨内化、骨代谢具有重要作用。据郝彦明等[7]研究，绝经前后女性血清铁蛋白、雌激素水平，以及腰椎、股骨颈骨密度存在差异，多元回归分析发现，雌激素对防止绝经后女性骨丢失具有保护作用，由此可见，激素水平对于骨质变化具有重要作用，可能为拇外翻的病因之一。

3.2病理：

拇外翻畸形发生后，可引起整个足产生一系列的病理变化，主要表现在：(1)拇外翻：拇指作为足部重要的承重与推进结构，其拇长屈肌腱、跖骨籽骨是拇指功能完整、结构稳定的重要保证。拇外翻畸形发生后，拇长伸肌、拇长屈肌以及拇收肌受到牵拉，拇指沿长轴方向外旋、外翻，脱离中线位置，并随着病情的加重持续偏倚。(2)第一跖骨内翻，跖骨内侧出现骨赘增生及拇囊炎：拇长伸、屈肌腱具有弓弦作用，当拇外翻畸形发生后，第一跖趾关节内侧张力增大，外侧压力增大，跖骨承受的应力会逐步改变跖骨的形态，当承受的张力长时间异常增大时第一跖骨内侧就会出现结节、骨化以及骨赘。随着第一跖趾关节外翻角度的增大，跖趾关节原本的平衡关系被打破，稳定性被破坏，第一跖趾关节内侧产生张力，内侧的关节囊、侧韧带牵拉后变长，产生骨重建，形成骨增生与骨赘，当骨赘增大到一定程度后会与鞋袜形成摩擦，长时间的摩擦后可导致拇囊炎，表现为皮肤局部红肿，后可发展为皮肤表面胼胝体。(3)拇跖趾关节半脱位伴随骨关节炎：拇外翻畸形患者关节囊、韧带结构变化，第一跖骨外侧长期外力挤压后破骨重建，形成骨关节面外翻倾斜，持续作用下，第一跖骨可产生一个向内翻的推挤力，加之第一跖骨的负担过重，第1跖楔关节逐渐下移，跖趾关节出现半脱位现象。拇跖趾关节长期半脱位状态，骨关节间隙变狭窄，形成骨关节炎，骨质变硬后痛感加剧。

3.3微创技术治疗：

拇外翻的临床治疗多种多样，轻度拇外翻通过鞋子矫正、理疗、热敷等方式可以完全缓解，对于保守治疗无效，或是中度、重度拇外翻患者就需要进行手术矫正，既往多以截骨术、Keller或是人工置换术进行治疗，创伤较大，术后恢复较慢。微创外科是近年来发展相对迅速的一种外科技术，具有创伤小、痛苦小、恢复快等优势[8]，是现阶段外科领域发展的重要方向。目前，微创技术已经应用于多种疾病治疗中，拇外翻微创治疗效果也得到了临床肯定，相对于传统手术而言，微创手术具有以下优势：(1)手术切口较小，术后感染风险较低，基本上没有手术瘢痕留存，对于爱美患者而言是一大福音；(2)无需内固定与外固定，术后绷带包扎即可，患者可立即下地活动，接受程度较高；(3)夹垫可控制，术后可根据患者的需求以及X先进行绷带更换，避免拇外翻矫正不及时或者矫枉过正；(4)截骨部位多以跖骨头颈部为主，骨面更为宽广，截骨端更为粗糙，不仅便于嵌插，同时也增大了截骨面的接触面积，从生物力学角度而言，截骨面的稳定性得到提升；(5)钝性分离软组织过程中对其损伤较小，对足部的生物力学影响也更小；(6)术后患者疼痛长度较低，便于快速恢复。但是既往也有研究表示微创治疗拇外翻会出现缩短的情况，甚至对于重度拇外翻患者而言，矫正程度不够，术后会留有一点外翻现象，无法完全将脚型矫正至正常状态。本研究为进一步证实微创技术在拇外翻治疗中的作用，回顾性收集20例中度、重度拇外翻患者展开分析，结果显示：20例患者中非常满意10例，比较满意6例，不满意4例，总体满意度为80.00%。提示：微创技术在拇外翻治疗中效果显著，可以有效改善患者外翻症状，改善脚型。4例不满意患者均为重度拇外翻，术后均存在一点点外翻，未完全矫正至正常人状态，且存在拇指缩短现象。同时本研究对患者疼痛情况以及行走功能进行探究，结果显示：20例患者中优12例，可8例，差0例，行走功能总体恢复为（20/20)100.00%；随访6个月后患者的疼痛程度低于术前（P<0.05）。提示：微创技术可以有效减轻拇外翻患者的疼痛程度，改善行走功能。疼痛是拇外翻的典型症状，矫形术后出现转移性跖骨头下疼痛患者不在少数，但此次研究中随访6个月患者均未出现转移性疼痛，且较术前疼痛程度大大降低，分析发现微创治疗中不过分追求将拇外翻角恢复至正常角度，避免可能引起更大的手术创伤，除此之外，本次研究结果显示截止术后6个月，20例患者均未出现严重不良反应与并发症。提示：微创技术在拇外翻治疗中安全性较高，仅有拇指缩短这一个缺点，且这一缺点在所有手术治疗中均存在。

综上所述，从理论上、实践上可肯定微创技术在拇外翻畸形治疗中具有显著作用，可改善患者脚型，恢复行走功能，降低痛感，值得推广。

参考文献:

[2]陶宝琛,杨凯,赵颖林,等.经皮微创截骨术联合8字绷带和分趾垫外固定治疗中度拇外翻[J].中国骨伤,2023,36(4):381-385.

[3]李兵,和文宝,夏江,等.微创与传统Chevron截骨治疗轻中度拇外翻的疗效比较[J].中国骨伤,2022(009):035.

[4]袁长勇,刘洪全,刘跃廷,等.复合组织瓣移植修复对严重足部踝关节皮肤缺损患者Maryland足功能评分及创面渗出液中TGF-β1和VEGF水平的影响[J].贵阳医学院学报,2022(007):047.

[5]孙小洁,汪子栋,王树龙,等.基于文献计量学的拇外翻研究现状及热点分析[J].中国医药导报,2023,20(17):31-35.

[6]张发宁,叶东强,孙晓乐,等.着鞋与裸足对跑步时第1跖趾关节的在体运动学影响[J].中国运动医学杂志,2022(8):617-624.

[7]郝彦明,王洪震,方玲娜,等.雌激素与绝经后女性铁蓄积相关骨丢失的相关性分析[J].中国血液流变学杂志,2021,31(1):5.

[8]陶宝琛,杨凯,赵颖林,等.经皮微创截骨术联合8字绷带和分趾垫外固定治疗中度拇外翻[J].中国骨伤,2023,36(4):381-385.

文章来源:李卫海.拇外翻的病因及病理微创技术治疗拇外翻临床体会[J].哈尔滨医药,2024,44(06):61-63.