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不同类型主动脉杂交手术后喉返神经损伤的发生情况对比

2025-05-12 46 上传者：管理员

摘要：目的对比不同类型主动脉杂交手术后喉返神经损伤的发生情况。方法选取2019年12月至2021年12月在首都医科大学附属北京安贞医院行主动脉杂交手术(主动脉分支人工血管转流手术+胸主动脉腔内修复术)的患者175例，分析主动脉杂交术后喉返神经损伤的原因。对比分析不同手术种类患者术后喉返神经损伤及其他术后并发症的发生情况。结果 175例患者根据手术种类可分为左颈总动脉-左锁骨下动脉转流组(77例)、左腋动脉-右腋动脉转流组(35例)、左腋动脉-右腋动脉-右颈总动脉转流组(20例)和升主动脉-头臂血管转流组(43例),4组患者术后喉返神经损伤发生率分别为16.9%(13/77)、0(0/35)、10.0%(2/20)、18.6%(8/43),组间比较差异有统计学意义(P=0.023)。175例患者术后另发生脑梗死6例(3.4%)、截瘫5例(2.9%)、急性肾损伤3例(1.7%)、心律失常3例(1.7%)、肺部感染5例(2.9%)。结论喉返神经损伤是主动脉杂交手术术后并发症之一，不同类型杂交手术患者间喉返神经损伤发生率有明显差异。

关键词：
主动脉杂交术
喉返神经
围手术期管理
外科开放手术
并发症
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手术技术和重症患者围手术期管理的发展改善了主动脉弓部病变患者的预后[1]｡然而,由于主动脉弓部病变自然进程和本身的较大病变范围,传统主动脉弓开放手术仍有较高的死亡率和围手术期并发症发生率[2],而大型主动脉中心报道的死亡率高达10%以上[3],神经系统并发症发生率为4%~12%[4]｡目前,全腔内技术还不适用于所有主动脉弓部病变患者的治疗｡因此,外科开放手术与微创腔内修复技术相融合的杂交技术应运而生｡杂交技术治疗主动脉病变主要包括以下两方面内容:①利用传统外科技术,为覆膜支架提供合适的入路以及确切安全的锚定区;②利用主动脉腔内修复技术大幅减小手术创伤或缩短手术时间,减少传统外科手术围手术期死亡率与并发症发生率｡两种技术相辅相成,在增加处理病灶范围的同时,也为体外循环或是低温停循环高危甚至禁忌患者提供了一种新的行之有效的选择｡但杂交手术患者术后往往出现喉返神经损伤｡单侧喉返神经损伤患者表现为声音嘶哑､发声及吸气缩短,双侧损伤患者表现为呛水､呼吸困难等,严重时可危及患者生命,对患者生活质量造成严重影响｡因此,发现喉返神经损伤的原因,建立相应预防及护理措施,提高患者生活质量,一直是临床医师关注的热点[5-9]｡本研究对主动脉杂交手术患者临床资料进行了分析,旨在对比不同类型主动脉杂交手术后喉返神经损伤的发生情况,探讨患者术后发生喉返神经损伤的原因,以建立有效的预防及护理措施,提高主动脉杂交手术患者术后生活质量｡

1、对象与方法

1.1对象本研究为回顾性研究,纳入2019年12月至2021年12月于首都医科大学附属北京安贞医院进行非体外循环下主动脉杂交手术(主动脉分支人工血管转流手术+胸主动脉腔内修复术)的175例主动脉弓部病变患者｡其中主动脉夹层102例(58.3%),主动脉真性动脉瘤18例(10.3%),主动脉溃疡22例(12.6%),主动脉假性动脉瘤7例(4.0%),主动脉壁内血肿19例(10.9%),外伤性主动脉损伤7例(4.0%)｡本研究已经得到了首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会批准(2024210X)｡

1.2手术资料患者入院给予心电监护､吸氧､积极降压､控制心率､镇静､镇痛等对症处理,积极完善术前检查及检验,做好术前准备｡主动脉弓部分支人工血管转流手术均在常温非体外循环下进行,包括开胸和不开胸两种情况｡

Z0区:HybridⅠ型主动脉弓修复术一般在非体外循环下进行｡外科手术部分常规流程:解剖显露3根头臂血管,在血管侧壁钳的辅助下,使人工血管主干近端与升主动脉窦管交界以上水平端侧吻合,相应人工血管分支与头臂血管端端吻合｡腔内覆膜支架置入部分常规流程:旁路手术完成后,腔内支架锚定区延展为人工血管近端吻合口远端的正常升主动脉,可覆盖原弓上三分支动脉开口,从而完整隔绝主动脉弓部病变｡支架锚定区延展为人工血管近端吻合口远端的正常升主动脉,可覆盖原弓上三分支动脉开口,从而完整隔绝主动脉弓部病变｡

Z1区:开胸弓上动脉去分支技术(Ⅳa型)和不开胸弓上动脉去分支技术(Ⅳb型)结合胸主动脉腔内修复术｡其流程为,常温､非体外循环下,开胸行升主动脉-左锁骨下和升主动脉-左颈总动脉人工血管转流术;或者,不开胸行颈部血管转流术(腋-腋颈､颈-颈-腋等人工血管旁路移植或者转位术)｡

Z2区:开胸弓上动脉去分支技术(Ⅳa型)和不开胸弓上动脉去分支技术(Ⅳb型)结合胸主动脉腔内修复术｡其流程为,常温､非体外循环下,开胸行升主动脉-左锁骨下动脉人工血管转流术;或者,不开胸行颈部血管转流术(腋-腋､颈-锁等人工血管旁路移植或者转位术)｡

介入部分:患者取仰卧位,左上肢外展外旋,充分暴露双侧腹股沟区(股动脉入路)､左肘部(左肱动脉备用)｡胸主动脉腔内修复术手术入路一般为单侧股动脉入路,即通过穿刺或局部切开后置入血管鞘｡沿主动脉真腔输送泥鳅导丝､造影导管至升主动脉,并完成术前造影;保持床位固定,标记预设近端锚定区,测量近端､远端锚定处真腔直径,选用支架品牌､是否使用带锥度支架或直筒型支架均依据患者病情和术者经验决定;更换超硬导丝,撤除血管鞘,沿超硬导丝置入主动脉覆膜支架输送系统,按照预先标记完成主动脉覆膜支架的近端定位并再次确认;释放主动脉覆膜支架,撤除主动脉覆膜支架输送系统,更换造影导管,完成术毕造影;在透视下安全撤除造影导管及血管鞘,完成血管入路缝合､手术切口缝合｡

1.3主要观察指标①手术治疗情况:包括手术时间､术中失血量､是否同期合并旁路移植手术和支架锚定区｡②术后情况:包括术后呼吸机使用时间､术后脑梗死､截瘫､急性肾损伤､心律失常､肺部感染､喉返神经损伤｡喉返神经损伤诊断标准:术后1周患者表现为声音嘶哑｡暂时性损伤患者症状在术后3个月内消失;永久性损伤患者术后3个月症状仍无明显改善,6个月后仍然存在症状｡所有患者术后均随访6个月以上｡

1.4统计学方法采用SPSS22.0统计软件进行数据分析｡正态分布的连续变量用xs表示,多组间比较采用方差分析,两两比较采用LSD法｡非正态分布的连续变量用M(Q1,Q3)表示,多组间比较采用Wilcoxon秩和检验,两两比较采用Bonferroni校正法｡计数资料用例(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.1术前基本资料175例患者根据手术种类可分为左颈总动脉-左锁骨下动脉转流组(77例)､左腋动脉-右腋动脉转流组(35例)､左腋动脉-右腋动脉-右颈总动脉转流组(20例)和升主动脉-头臂血管转流组(43例)｡175例患者中男156例､女19例,年龄(57±11)岁,体重指数(26.0±3.3)kg/m2,发病时间急性期85例,亚急性期42例,慢性期48例｡所有患者中既往高血压病史151例(86.3%),糖尿病史12例(6.9%),高脂血症35例(20.0%)｡4组患者术前血肌酐､病变类型､发病时间､高脂血症比例比较差异均有统计学意义(均P<0.05),其余资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)｡见表1｡

表1不同手术种类的主动脉杂交手术患者术前基本资料比较

2.2手术治疗情况所有患者手术时间为(5.1±1.8)h｡升主动脉-头臂血管转流组手术时间长于左颈总动脉-左锁骨下动脉转流组及左腋动脉-右腋动脉转流组,术中失血量大于其他3组,差异均有统计学意义(均P<0.05)｡升主动脉-头臂血管转流组同期合并旁路移植手术患者比例均高于其他3组,差异均有统计学意义(均P<0.05)｡见表2｡

表2不同手术种类的主动脉杂交手术患者术中资料及术后结局比较

2.3术后情况就术后并发症而言,本研究175例患者中术后脑梗死6例(3.4%)､截瘫5例(2.9%)､急性肾损伤3例(1.7%)､心律失常3例(1.7%)､肺部感染5例(2.9%)､喉返神经损伤23例(13.1%)｡4组患者术后呼吸机使用时间､截瘫､肺部感染､喉返神经损伤发生率比较差异均有统计学意义(均P<0.05)｡见表2｡

3、讨论

目前,大多数主动脉弓部病变患者需要体外循环下行主动脉弓人工血管置换术,但是该手术方式创伤巨大,术后并发症发生率高,需要结合低温停循环技术[10]｡因此,外科开放手术与微创腔内修复技术相融合的概念应运而生,即杂交技术[11-13]｡但是Hybrid修复术后容易出现喉返神经损伤｡喉返神经分布在喉部,起源于迷走神经,具有支配喉部肌肉的功能[10,14-17]｡迷走神经进入胸腔后发出左､右喉返神经,右喉返神经勾绕右锁骨下动脉,在环状软骨后方进入喉内;左喉返神经发自迷走神经干的胸段,在迷走神经过主动脉弓时离开迷走神经,绕主动脉弓部的前下后方,然后沿气管食管沟上行,在环甲关节后方进入喉内｡左喉返神经相对较长,而且与心血管关系密切,所以更容易出现左侧声带麻痹,以主动脉弓下方与肺动脉之间的这一段左侧喉返神经最容易受到影响｡

主动脉杂交手术解剖结构复杂,手术医师应熟悉解剖层次与结构,操作时尽量紧贴血管分离,避免对血管分离过程误伤神经;在手术过程中止血时需分离周围组织,避免电凝过程中热损伤神经;对于再次手术的患者,尽量暴露喉返神经,以避免神经损伤｡

本研究结果发现23例患者表现为术后喉返神经损伤:左颈总动脉-左锁骨下动脉转流组13例､左腋动脉-右腋动脉-左颈总动脉转流组2例､升主动脉-头臂血管转流组8例｡由于主动脉疾病患者多表现为急性主动脉综合征,血管的炎性渗出易导致主动脉分支与周围组织粘连,因此术中游离头臂血管过程中不易分离血管与其他组织(例如脂肪､神经或淋巴结等)｡由于喉返神经毗邻颈总动脉或锁骨下动脉,所以左腋动脉-右腋动脉转流组患者喉返神经损伤的发生率为0｡而升主动脉-头臂血管转流组发生率高达18.6%,在4个组中最高,其原因可能是术中需要将主动脉弓及三根头臂血管广泛游离｡

术前术后良好的护理手段有利于改善患者发音,促进康复,本研究中我们通过护理方法总结护理主要手段｡①术前应积极进行化痰､抗炎､神经营养､短程皮质素激素治疗｡术后密切观察患者发音吞咽等功能,观察是否出现辅料出血､四肢抽搐､排痰困难等并发症,发声嘶哑者应2~3d不说话｡②术后肺部护理:拔除气管插管后,采用鼻导管吸氧和面罩雾化同时供氧,改善患者缺氧状态,加强体疗｡鼓励患者咳嗽和深呼吸,同时用力不宜过于激烈,以避免血压突然升高,引起吻合口出血｡③气管切开护理:双侧损伤者有明显的吸气困难,因此需尽早切开气管并做好无菌､湿化､吸痰管理;为确保有效沟通,可采用手势､板书等沟通方式｡④发音练习:单侧喉返神经损伤患者声带活动障碍,其声门关闭不全,其健侧声带发生超过中线并接触患侧声带,从而改善发音,因此有必要进行发音练习,指导患者用同侧四指按住喉结两旁向中线靠拢,并同时发出“啊､哦”等颤抖单音;双侧损伤则可采用“弹唇练习”,双唇闭合并用气息冲击双唇使其颤动,发出“嘟嘟”声｡该练习可作为声带按摩,帮助康复｡⑤心理干预:患者术后声音嘶哑､吸气困难等容易情绪大幅波动,不合作治疗,因此需要护士耐心倾听主诉,积极回应,用温和的语言和手势给予安慰,及时告知病情并采用积极案例取得其信任｡对躁动不安的患者,遵医嘱进行氟哌啶醇肌内注射治疗｡在对躁动者进行护理时,护士给予耐心解释,避免在躁动发作时对其进行约束,应先予镇静,后行肢体约束｡对被害妄想､多疑､拒绝治疗及存在暴力倾向患者,应给予地西泮或丙泊酚镇静｡⑥饮食管理:辛辣刺激食物对声带､损伤神经均有不良刺激,不利于声音恢复,因此应尽量少吃辛辣､油腻等食物,呛咳者不可吃流质食物,多吃固体软食减少呛咳｡

综上所述,喉返神经损伤是主动脉杂交手术的严重并发症,对患者生活质量造成了严重影响,不同类型杂交手术患者间喉返神经损伤发生率有明显差异,此外还与医师手术的熟练程度､患者自身组织解剖结构的复杂性等有关｡采用预防喉返神经损伤发生措施,对于减少主动脉杂交手术后喉返神经损伤的发生及提高患者生活质量具有重要意义｡

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