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二尖瓣脱垂患者的临床特点及术式选择分析

2025-07-17 18 上传者：管理员

摘要：目的探讨二尖瓣脱垂(MVP)患者临床特点及术式选择的相关因素。方法收集2018年1月1日至2023年12月31日在首都医科大学附属北京安贞医院行外科手术的1 015例MVP患者临床资料进行回顾性分析。根据手术方式的不同分为成形组(662例)和置换组(353例),收集患者入院时的基线资料及经胸超声心动图的信息，比较2组患者的临床特点，并分析MVP患者术式选择的相关因素。结果成形组患者年龄小于置换组，冠心病(冠状动脉粥样硬化性心脏病)、糖尿病、高脂血症比例低于置换组，D-二聚体、C反应蛋白(CRP)和B型脑钠肽(BNP)水平均低于置换组，估算肾小球滤过率水平高于置换组(均P<0.05)。1 015例患者中768例(75.7%)患者同时联合其他心脏手术，317例(31.2%)行病理检查、其中黏液样变性270例(85.2%)。成形组左心房内径、左心室舒张末期内径、左心室收缩末期内径小于置换组，左心室射血分数高于置换组[(45±8)mm比(47±9)mm、(56±7)mm比(57±8)mm、(36±6)mm比(38±8)mm、(63±6)%比(62±7)%](均P<0.05)。二元Logistic逐步前向回归分析结果提示高龄、CRP较高、BNP较高是MVP患者选择置换术的独立相关因素(均P<0.05)。结论 MVP行外科手术的患者中置换组患者年龄较高，CRP、BNP较高，可能对于临床医师术式选择有参考。

关键词：
MVP
临床特点
二尖瓣脱垂
并发症
心源性猝死
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二尖瓣脱垂(MVP)是一种心室收缩期二尖瓣叶向上移位入左心房伴或不伴有二尖瓣关闭不全的疾病｡其与多种并发症密切相关,如心律失常､感染性心内膜炎､心源性猝死及血栓栓塞､充血性心力衰竭等[1]｡其病因目前尚不完全清楚,可能与基因突变有关,不同患者的病理改变及合并症表现均不尽相同,可以是马方综合征等合并症表现的一部分,也可以是孤立的非综合征型MVP[2]｡鉴于其复杂性和高风险性,指南推荐对MVP患者行外科手术治疗,外科术式包括瓣膜置换术和瓣膜成形术,术式选择取决于多方面因素如术者经验､患者瓣膜病变程度､病理类型､指南推荐[3]｡目前国内尚缺乏大规模的术式比较研究,本研究回顾性分析MVP患者的临床特点及术式选择相关因素,以提高对该病的认识,为MVP患者手术方式选择提供新思路｡

1、对象与方法

1.1对象选择及分组本研究为单中心回顾性研究,首先选取2018年1月1日至2023年12月31日入住首都医科大学附属北京安贞医院､经胸超声心动图检查确诊为MVP的患者1827例｡MVP诊断标准:术前经胸超声心动图在胸骨旁或心尖长轴切面见二尖瓣前叶或后叶之一或两瓣叶均在收缩期向上移位,超过瓣环2mm[4]｡进一步按照纳入和排除标准筛选｡纳入标准:年龄≥18岁;药物治疗无效行外科手术的MVP患者;术前均行经胸超声心动图检查｡排除标准:未行外科手术;年龄<18岁;多次行瓣膜手术;术前经胸超声心动图资料缺失者｡最终纳入1015例患者,根据患者手术方式的不同将其分为成形组(662例)和置换组(353例)｡本研究经首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会批准(2024145x)｡本研究不涉及任何前瞻性干预､对患者无明确伤害,因此豁免研究对象知情同意书｡

1.2数据收集采集患者入院时的基线资料､手术前化验结果[D-二聚体､C反应蛋白(CRP)､估算肾小球滤过率､B型脑钠肽(BNP)､血肌酐､血脂]､术前经胸超声心动图数据､术后手术记录单内容(外科术式､MVP部位､合并手术)和病理检查结果｡

二尖瓣反流程度分级标准:应用彩色多普勒技术,根据血流汇聚法和缩流颈宽度综合定义二尖瓣反流,缩流颈宽度<0.3cm定义为轻度反流,0.3~<0.7cm为中度反流,≥0.7cm则为重度反流[5]｡

1.3二尖瓣成形术/置换术患者入院后均积极完善术前准备｡手术均在全身麻醉､浅低温体外循环条件下进行｡胸部正中切口,常规建立体外循环,成形术患者:经右心房-房间隔切口探查二尖瓣环､乳头肌､腱索及瓣叶的病变程度,根据不同的病变选择不同的成形术式,如瓣叶钙化剔除､交界切开､瓣下结构松解､人工腱索植入､人工瓣环植入等｡置换术患者则切除病变瓣膜,选择合适的生物瓣/机械瓣置换,缝合房间隔切口以排空气体,建立正常的瓣膜功能｡缝合右心房后,开放上下腔静脉,开放升主动脉｡术后监测患者生命体征,常规予以利尿､预防感染､抗凝等治疗｡

1.4统计学方法应用SPSS25.0统计软件进行统计分析｡正态分布的计量资料以xs表示,组间比较采用独立样本t检验;非正态分布的计量资料则以M(Q1,Q3)表示,组间比较采用两独立样本秩和检验;计数资料以例(%)表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法｡采用二元Logistic前向逐步回归法分析影响MVP患者术式的相关因素｡P<0.05为差异有统计学意义｡

2、结果

2.12组一般临床资料比较本研究1015例MVP患者年龄(55±13)岁｡成形组患者年龄小于置换组,冠心病(冠状动脉粥样硬化性心脏病)､糖尿病､高脂血症比例低于置换组,D-二聚体､CRP和BNP水平均低于置换组,估算肾小球滤过率水平高于置换组(均P<0.05)｡见表1｡成形组中10例患者因行瓣膜成形术失败转为置换术｡768例(75.7%)患者同时联合其他心脏手术,如冠状动脉旁路移植术､三尖瓣成形术､室间隔肥厚心肌切除术､主动脉手术､先天性心脏病手术等｡1015例患者317例(31.2%)行病理检查,其中黏液样变性270例(85.2%),其余698例患者术中未切除瓣叶和腱索,未行病理检查｡

表1二尖瓣脱垂患者置换组和成形组一般临床资料比较

2.22组超声心动图结果比较成形组左心房内径､左心室舒张末期内径､左心室收缩末期内径小于置换组,左心室射血分数(LVEF)高于置换组(均P<0.05)｡见表2｡

表2二尖瓣脱垂患者置换组和成形组行外科手术前超声心动图资料比较

2.3MVP患者选择置换术的影响因素分析多因素Logistic回归分析结果提示高龄､CRP较高､BNP较高是MVP患者选择置换术的独立相关因素(均P<0.05)｡见表3｡

表3二尖瓣脱垂患者选择置换术影响因素的Logistic回归分析

3、讨论

MVP是西方国家最常见的瓣膜病,约占总人口的2.4%[6],目前我国尚缺乏比较权威的流行病学调查结果｡既往文献报道MVP主要有两种组织学类型,一种是黏液瘤样MVP,又称为Barlow病,其特征为组织过多,包括腱索增厚或延长,瓣环扩张和钙化,但腱索断裂的可能性较低｡另一种类型是弹力纤维缺乏的MVP,其特征为腱索变薄､延长和/或断裂概率高,典型表现为脱垂和不同程度的二尖瓣反流,此为MVP最常见的形式[7]｡本研究MVP患者最主要的病理类型为黏液样变性;手术所见瓣叶增厚､冗长､腱索断裂是主要的特征性改变｡MVP所致二尖瓣反流为退行性病变,Avierinos等[8]研究表明,较晚期阶段才进行手术治疗导致了较高的死亡率｡目前为止,外科手术进行瓣膜置换或成形是治疗严重二尖瓣反流的最佳选择[9]｡Ljungvall等[10]研究发现CRP与黏液样变二尖瓣疾病的心脏重塑相关,可能CRP较高患者瓣膜病变程度较重,倾向于选择置换术｡高龄患者可能自身合并基础疾病较多,病程长,瓣膜本身病变､钙化程度较重,生物瓣膜耐受程度,故倾向于选择置换术｡

本研究中未发现二尖瓣反流程度以及瓣膜脱垂部位在术式选择方面差异有统计学意义,可能与本研究对象绝大多数为中度及以上反流患者有关｡这部分患者倾向于手术治疗,具体术式更倾向于患者具体瓣膜的病变程度及患者意愿与术者经验等｡

LVEF也是决定手术方式的重要因素,对于有症状的重度二尖瓣反流患者,无论左心室功能如何,推荐手术治疗;无症状的严重二尖瓣反流患者,合并左心室功能障碍(LVEF≤60%,LVEDD≥40mm),也推荐手术治疗,且均为Ⅰ类推荐[9]｡

虽然MVP患者预后主要取决于是否合并二尖瓣反流及其严重程度以及左心室功能｡但MVP与心源性猝死､恶性心律失常事件相关很久以前已经被明确[11]｡因此MVP早期发现､及时治疗､长期随访十分重要｡有研究对瓣膜病人群进行分期,发现处于不同阶段的瓣膜病患者与不良心血管事件独立相关,并且晚期瓣膜病患者进展更快,这体现了早期干预的重要性[12]｡现阶段对MVP的分子遗传学机制缺乏突破性的进展,未来可以对其深入研究,以期为实现精准医疗提供新证据｡

本研究为单中心回顾性研究,只纳入行外科手术的MVP患者,存在一定的选择偏倚,因此结论还需进一步研究｡并且本研究结果仅能说明,年龄､BNP､CRP与二尖瓣术式选择具有统计学上较弱的相关性,未来有待进一步大规模､多中心的随机对照试验证实｡

综上所述,本研究发现MVP患者主要为男性和中重度及以上二尖瓣反流患者,高龄､较高CRP､较高BNP的患者可能倾向于选择二尖瓣置换术｡

基金资助:国家自然科学基金(82070332､82370315);北京市教育委员会科研计划项目(KZ202110025033)~~;

文章来源:蔡雪敏,李冰,薛佳,等.二尖瓣脱垂患者的临床特点及术式选择分析[J].中国医药,2025,20(07):978-981.