当前，经外周静脉置入中心静脉导管已广泛应用于临床[1],PICC置管首选上肢静脉穿刺，但临床上有部分肿瘤病人合并上腔静脉综合征，导致上腔静脉系统输液受限，为满足病人中长期静脉输液治疗需求，需要经下腔静脉系统置入PICC，下腔静脉系统PICC置管通常经股静脉或大隐静脉穿刺，大隐静脉相较于股静脉，具有入路长、分叉多、管腔小、容易异位的缺点[[2,3,4]，而不被推荐作为成人下腔静脉系统PICC置管的首选静脉[4]。下肢静脉瓣膜多，受重力、活动等因素的影响，置管后静脉炎、静脉血栓、脱管、堵管、导管相关性血流感染等并发症发生风险较高[5,6]，有研究表明，经下腔静脉系统置入PICC时首选右侧大腿中段股静脉穿刺的一次置管成功率较高，原发异位发生率和导管留置期间并发症发生率较低[4,7]。本研究于2016年1月—2019年2月对合并SVCS的恶性肿瘤病人采取隧道式经股静脉留置PICC，效果满意。现报告如下。

1、资料与方法

1.1临床资料

选取2016年1月—2019年2月在某市两家综合性三级甲等医院住院合并SVCS的恶性肿瘤病人。纳入标准：(1)年龄≥18岁；(2)卡氏评分≥70分，预计生存期≥5个月；(3)恶性肿瘤合并SVCS者；(4)符合股静脉置管适应证；(5)凝血功能、心、肝、肾等主要脏器功能正常；(6)同意并签署经股静脉穿刺置入PICC知情同意书。排除标准：(1)拟穿刺部位或全身其他部位有感染源；(2)拟穿刺侧下肢有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史；(3)治疗间歇期不能到本院维护；(4)出院失访者。将符合纳入、排除标准的168例病人按随机数字表法分为对照组和实验组各84例，两组病人性别、年龄、KPS评分、化疗方案比较，差异均无统计学意义（P>0.05），血管内导管长度比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1两组病人一般资料及血管内导管长度比较

1.2置管方法

对照组采用直接经大腿中段股静脉穿刺留置PICC，实验组采用隧道式经股静脉留置PICC。所用材料及仪器为山东百多安公司的4F三向瓣膜式PICC导管及配套穿刺包、皮下隧道穿刺套装、BA‐50便携式多普勒彩色超声仪。所有置管均由2名有多年置管经验的PICC专科护士完成，所有维护者均接受过静脉输液治疗专业委员会的培训和考核。本研究经两家医院伦理委员会批准，病人知情同意并签署经股静脉穿刺PICC置管知情同意书。

1.2.1实验组

实验组采用隧道式经股静脉留置PICC，即病人取半卧位（视病情减小卧位角度），穿刺侧下肢外展，于腹股沟下1～2cm处用超声评估动静脉位置及关系，确定股静脉穿刺点并做标记，体表测量股静脉穿刺点-腹股沟中点-脐部-剑突的总距离为预置管长度，另从股静脉穿刺点向外下测量10cm并画上标记线，标记线为隧道的走向，标记线的终点为皮肤穿刺点，然后皮肤消毒、最大化建立无菌区、超声引导下行股静脉穿刺、送入引导导丝，而后从皮肤穿刺点沿标记线至股静脉穿刺点做局部麻醉，用扩皮刀分别在引导导丝下方及皮肤穿刺点分别开一个2.0mm的纵切口，沿引导导丝送入血管鞘，撤除扩张器及引导导丝，将导管经鞘管送至预置管长度，撤除鞘管及支撑导丝，取长度为17cm的皮下隧道穿刺针由皮肤穿刺点切口穿入皮下，沿隧道走向标记线穿行并穿出股静脉穿刺点，将导管开口与皮下隧道穿刺针前端连接，然后将导管经隧道由皮肤穿刺点缓慢拉出，修剪导管并安装连接器和输液接头，冲封管，股静脉穿刺点涂抹Dermabond皮肤黏合剂，皮肤穿刺点贴透明敷料并纱布外固定[8],X线摄片定位。

1.2.2对照组

对照组直接经大腿中段股静脉留置PICC[7]，即病人取半卧位（视病情减小卧位角度），穿刺侧下肢外展，使用超声在大腿中段内侧即腹股沟下10～20cm处评估血管，确定股静脉穿刺点并做标记，按实验组方法测量预置管长度、皮肤消毒、铺无菌区、股静脉穿刺、送入引导导丝，然后股静脉穿刺点局部麻醉，扩皮，送入血管鞘，撤除扩张器及引导导丝，送入导管至预置管长度，撤出鞘管及支撑导丝，修剪导管并安装连接器和输液接头，冲封管，穿刺部位贴透明敷料并纱布外固定[8],X线摄片定位。

1.3观察指标

观察比较两组病人操作质量、穿刺点渗血程度、1周内维护次数、带管期间并发症发生率及非计划拔管率。

1.3.1操作质量

包括一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、操作时间、操作痛评分、操作出血量评分。(1)一次性穿刺成功率：指一次穿刺即进入股静脉，未更换穿刺部位。(2)一次性置管成功率：指穿刺成功后一次性送管到位，未调整导管，经腹部平片确定导管头端位于下腔静脉行程内、膈肌之上，腹部平片以第1腰椎位置最佳[7]。(3)操作时间：指从评估血管到完成导管固定所用的时间。(4)操作痛评分：置管操作过程中引起的疼痛感觉，采用Wong‐Baker面部表情疼痛量表[7]评分，该方法用6种面部表情从微笑至哭泣分别用0～5分来表达疼痛程度，0分为不痛，1分为微痛，2分为有些痛，3分为很痛，4分为疼痛剧烈，5分为疼痛难忍。(5)操作出血量评分：置管过程中穿刺点出血情况，出血渗湿3块以上纱布计0分，渗湿2块或3块纱布计1分，渗湿1块或2块纱布计2分，渗湿1块纱布以内计3分，无出血计4分，分值越低提示出血量越大[7]。

1.3.2带管期间并发症发生率

包括穿刺点感染率、导管堵塞率、导管脱出率、症状性血栓形成率。(1)穿刺点感染率。穿刺点感染判断标准：导管入口处轻者出现红肿、硬结，重者出现脓性分泌物[9]。(2)导管堵塞率。输液速度减慢或完全无法输液，抽不到回血或无法冲管为导管堵塞。(3)导管脱出率。导管脱出是指导管脱出超过3cm[4]。(4)症状性血栓形成率。症状性血栓形成判断标准：置管侧肢体肿胀、发红，导管部位或邻近部位触痛，多普勒超声检查明确诊断为静脉血栓形成[1]。

1.3.3其他

包括穿刺点渗血程度、1周内平均维护次数、非计划拔管率。(1)穿刺点渗血程度，即置管早期穿刺点渗血程度。局部渗血程度判断标准：0级为置管后24h无出血或少量渗血，未出现新鲜出血情况；Ⅰ级为穿刺点渗血持续2～3d；Ⅱ级为穿刺点渗血持续4～5d；Ⅲ级为穿刺点渗血持续出现>5d[10]。置管后每天由专人观察股静脉穿刺点和导管出口部位，并记录局部渗血情况，连续观察7d。(2)1周内平均维护次数。包括0级渗血置管后7d时维护和置管后1周内Ⅰ～Ⅲ级渗血行导管维护的平均次数。(3)非计划拔管率。非计划拔管是指在病人预定的治疗尚未结束时，由于各种原因（包括意外过失）导致的导管不能再继续使用，必须提前将其拔除[11]。

1.4数据处理

采用SPSS19.0软件对数据进行统计学处理，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组操作质量比较

两组病人的一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、操作时间、操作痛评分、操作出血量评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2两组置管操作质量比较

2.2两组病人渗血程度、1周内维护次数比较

两组病人置管早期穿刺点渗血程度、1周内维护次数比较，差异均有统计学意义（P<0.01），见表3。

表3两组病人穿刺点渗血程度及1周内维护次数比较

2.3两组病人带管期间并发症发生率比较

两组病人带管期间穿刺点感染率、导管堵塞率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组导管脱出率、症状性静脉血栓形成率比较，差异有统计学意义（P<0.05）；总带管并发症发生率比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表4。

表4两组带管并发症比较

2.4两组病人非计划拔管率比较

两组病人非计划拔管率比较，差异有统计学意义（P<0.01）。见表5。

表5两组病人非计划拔管率比较

3、讨论

3.1隧道式经股静脉留置PICC能减轻穿刺点渗血程度

穿刺点渗血是PICC常见并发症之一，较长时间的穿刺点渗血可影响穿刺点愈合并增加穿刺点感染、导管相关性血流感染、继发该侧肢体静脉血栓形成的机会，也会给病人造成一定的心理压力，因此，PICC置管后穿刺点渗血是需要预防和解决的问题[8]。静脉周围肌肉所产生泵的作用是下肢静脉血液向心回流的原动力之一，血流的重力作用影响着下肢深静脉的血液回流，SVCS病人呼吸困难，常被迫采取半卧位休息，活动少，其下肢静脉周围肌肉的泵作用力减少，且半卧位时股静脉变粗，血流速度明显降低，血液回流受阻，下肢静脉内压力升高[12]，不利于静脉壁开口的止血和愈合，因此对照组经股静脉直接穿刺置管的穿刺点渗血程度增加。实验组是在腹股沟中线下1～2cm处行股静脉穿刺，然后将导管经皮下隧道于股静脉穿刺点外下10cm的大腿中段的皮肤穿刺点拉出，股静脉穿刺点予以Dermabond皮肤黏合剂涂抹，Dermabond具有快速，黏合强度高，促进愈合、止血、止痛、抗感染等作用[13]，其能快速凝固股静脉壁开口血液，同时快速、高强度的粘合股静脉穿刺点的皮肤组织，起到快速止血、促进愈合的作用，从而避免股静脉穿刺点出血，而皮肤穿刺点为皮下开口，无大血管开口，无或仅有毛细血管破损，出血轻微，易于止血。由表3可知，本研究中0级、Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级渗血，对照组病人分别为6例、13例、21例、44例，实验组病人分别为79例、4例、1例、0例，两组渗血程度比较，差异有统计学意义（Z=11.060,P<0.01），说明隧道式经股静脉留置PICC能减轻穿刺点渗血程度。

3.2隧道式经股静脉留置PICC能减少置管早期PICC维护次数

PICC局部单纯透明敷料固定无菌有效期为7d，需5～7d维护1次，纱布外固定是用纱布在透明敷料外对穿刺部位进行压迫止血，不但能起到局部压迫止血效果，而且可以随时揭开纱布便于观察穿刺点出血情况，有研究表明，PICC置管后穿刺局部纱布外固定能减轻穿刺点渗血程度，减少维护次数，提高病人舒适度，还不增加穿刺点感染率[8]。PICC穿刺点0级渗血属正常现象，不需要处理，Ⅰ～Ⅲ级为持续渗血状态，需要换药处理[14]。表3显示，本研究中对照组78例病人出现了Ⅰ～Ⅲ级渗血，需要及时维护处理，又由于置管早期PICC维护和渗血互为因果[8]，因而多数病人置管后1周内维护了3次或4次，最终对照组病人1周内维护次数多达（3.46±0.52）次，PICC维护次数的增加必然增加病人的经济负担和护士的工作量，同时置管早期多次PICC维护对局部的机械性刺激易增加穿刺局部的疼痛感，降低病人的舒适度。实验组仅有Ⅰ级渗血4例、Ⅱ级渗血1例需要提前行PICC维护，其他79例病人0级渗血，均在置管后7d行首次维护，实验组1周内维护次数仅（1.15±0.13）次，两组1周内维护次数比较，差异有统计学意义（P<0.05），说明隧道式经股静脉留置PICC能减少置管早期PICC维护次数。

3.3隧道式经股静脉留置PICC能降低导管脱出率

PICC导管脱出可影响导管的正常使用及非计划性拔管，不仅增加病人再次置管带来的痛苦和经济负担，也增加护理工作量。经大腿中段股静脉留置PICC是在大腿中段直接经股静脉穿刺置入PICC导管，病人出汗、坐位、下蹲、屈髋、穿脱衣物等时均易致导管脱出体外，下床活动时重力作用也会增加导管脱出概率。隧道式经股静脉留置PICC是通过在皮肤穿刺点至导管在股静脉的入口之间建立长约10cm的皮下隧道，导管在隧道中穿行，皮肤穿刺点和股静脉穿刺点间隔一段距离，皮肤组织的收缩及结缔组织的包裹可对导管起到固定作用，管道滑动的摩擦力增大，管体不易在穿刺点内外滑动，导管不易脱出。由表4可知，本研究中对照组导管脱出8例，实验组无一例PICC导管脱出，两组PICC导管脱出率比较，差异有统计学意义（P<0.05），说明隧道式经股静脉留置PICC能降低导管脱出率。

3.4隧道式经股静脉留置PICC能降低症状性静脉血栓形成率

肿瘤病人是静脉血栓发生的高危人群，血流淤滞是PICC相关性静脉血栓形成的三大主因之一，上腔静脉综合征病人长时间卧床，活动减少，静脉血栓形成的概率更高。股静脉起于腘静脉，在腹股沟韧带水平移行为髂外静脉，髂外、髂内静脉在骶髂关节水平汇合为髂总静脉，并斜向上行，在第5腰椎水平，左右髂总静脉汇合成下腔静脉。髂外静脉、髂总静脉、下腔静脉流速快、流量大，不易发生静脉血栓，文献报道股静脉血流慢，易发生红细胞、血小板聚集，经股静脉置管发生导管相关血栓的风险较高[3,15]。本研究中对照组病人经大腿中段股静脉留置PICC，导管在股静脉内穿行较长一段后才进入髂外静脉，其血管内导管长度为（48.65±2.46)cm，汇入下腔静脉的血管路径较长，静脉血栓形成的概率相对较高，而实验组病人隧道式经股静脉留置PICC是在腹股沟下1～2cm处行股静脉穿刺，导管在股静脉内穿行较短即进入髂外静脉，其血管内导管长度为（48.65±2.46)cm，汇入下腔静脉的血管路径较短，静脉血栓形成的概率相对较低，由表1、表4可知，实验组汇入下腔静脉的血管路径明显短于对照组，对照组症状性静脉血栓形成7例，实验组无一例症状性静脉血栓形成，两组症状性静脉血栓形成率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，说明隧道式经股静脉留置PICC能降低症状性静脉血栓形成率。

3.5隧道式经股静脉留置PICC能降低带管总并发症发生率

两组病人均经过下腔静脉系统置入PICC，受重力、活动等影响可出现血凝性堵管，实验组隧道式经股静脉留置PICC的皮肤穿刺点位于腹股沟下11～12cm处，对照组经大腿中段股静脉穿刺留置PICC其股静脉穿刺点距离腹股沟10～20cm，两组病人的导管出口部位离会阴部均较远，维护操作方便，易于固定，不易污染，规范维护的条件下穿刺点不易感染。由表4可知，两组导管堵塞率、穿刺点感染率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。本研究中对照组穿刺点感染3例、导管堵塞3例、导管脱出8例、症状性静脉血栓形成7例，合计发生并发症21例，带管并发症发生率25.00%，实验组仅出现穿刺点感染1例、导管堵塞2例，带管并发症发生率仅3.57%，两组带管总并发症发生率比较，差异有统计学意义(P<0.01)，说明隧道式经股静脉留置PICC能降低带管总并发症发生率。

3.6隧道式经股静脉留置PICC能降低非计划拔管率

PICC非计划拔管作为一种不良事件，不仅直接影响病人静脉治疗的顺利进行，延长住院时间，而且会增加病人的痛苦及费用，甚至可能导致病人及家属的不满，存在着医患纠纷的风险，预防非计划拔管当前已成为医院护理安全管理的重要内容[11]。导管脱出、静脉血栓、静脉炎、导管相关性感染、堵管等各种并发症是非计划拔管的主要原因[16]。本研究中对照组症状性静脉血栓形成者7例及堵管再通失败者1例行非计划拔管，5例导管脱出长度大于10cm者改作中线导管使用1～4周后拔管，实验组1例病人堵管再通失败行非计划拔管，两组非计划拔管率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

4、小结

隧道式经股静脉留置PICC操作容易，成功率高，不增加病人出血量和痛苦，与直接经大腿中段股静脉穿刺留置PICC比较，能明显减轻穿刺点渗血程度，减少置管早期PICC维护次数，降低导管脱出率，降低并发症发生率和非计划拔管率。

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