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CT影像三维重建在胆囊癌根治性切除中的应用研究

2021-01-04 138 上传者：管理员

摘要：目的：探讨基于计算机断层扫描（CT）影像三维重建在胆囊癌根治性切除中的应用价值。方法：选取2015年5月至2019年10月该院行联合肝切除根治性手术的胆囊癌患者56例作为研究对象。将患者分为三维重建组和对照组。三维重建组28例，男11例，女17例，平均年龄（63.29±9.98）岁；对照组28例，男12例，女16例，平均年龄（60.79±10.07）岁。三维重建组术，前行上腹部薄层CT平扫+增强扫描后进行三维重建，术前精准评估以指导术中精细操作。对照组术前行常规影像学检查。2组术中均采用超声刀进行断肝和肝门淋巴结清扫，术后按照加速康复外科理念进行护理。比较2组患者手术时间、术中出血量，以及肝动脉损伤和胆漏等并发症发生率。结果：2组患者均恢复良好并顺利出院。三维重建组手术时间、术中出血量分别为（218.57±100.65)min、（180.56±63.45)mL，对照组分别为（186.07±79.73)min、（182.40±80.83)mL，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。三维重建组肝动脉分支损伤1例，对照组为6例，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。三维重建组胆漏1例，对照组为3例，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：基于CT影像三维重建有助于胆囊癌根治性切除术前精细评估，精准指导手术操作，降低肝动脉损伤发生率，提高患者围手术期的安全性。

关键词：
三维重建
手术规划
根治性切除
胆囊癌
计算机断层扫描
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胆囊癌是临床常见病，根治性手术切除是胆囊癌患者获得长期生存的唯一治疗方法[1,2,3]。由于胆囊癌具有高度恶性、高侵袭性，容易发生临近肝脏浸润和周围淋巴结转移，很多情况下对患者实施根治性手术时需联合部分肝脏切除和肝门区域淋巴结清扫。如何安全、有效地实施胆囊癌根治性切除手术是目前临床研究的热点[4]。基于计算机断层扫描（CT）影像三维重建可以将CT二维影像转化为三维影像，可术前精准评估肝内外管道的解剖位置，预定保留肝脏的体积，并对术中可能进行的联合部分肝切除手术路线进行规划，以保证完整切除病变区域的同时，减少副损伤和并发症发生[5]。本院肝胆胰外科将基于CT影像三维重建技术应用于胆囊癌根治术前评估，降低了并发症发生率，提高了围手术期安全性。现报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选取2015年5月至2019年10月本院行联合肝切除根治性手术的胆囊癌患者56例作为研究对象。根据术前评估方式的不同，将患者分为三维重建组和对照组。三维重建组28例，男11例，女17例，平均年龄（63.29±9.98）岁；病程2个月至6年，平均（2.67±0.55）年；疾病Ⅰ期10例，Ⅱ期18例；合并慢性胆囊炎20例，合并胆囊息肉15例，合并胆结石21例；临床症状显示右上腹包块10例，右上腹疼痛15例，恶心呕吐12例，发热5例。对照组28例患者，男12例，女16例，平均年龄（60.79±10.07）岁；病程1个月至7年，平均（2.15±0.61）年；疾病Ⅰ期11例，Ⅱ期17例；合并慢性胆囊炎18例，合并胆囊息肉17例，合并胆结石22例；临床症状显示右上腹包块9例，右上腹疼痛12例，恶心呕吐16例，发热6例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审批，所有患者术前均签署知情同意书，符合医学伦理规定（患者术前一般资料的补充）。入选标准：胆囊癌TNM分期T1b-T3期，需要联合肝切除；肝功能Child-pugh分级A级；无肺、脑等远处脏器转移；心肺功能可以耐受手术。排除标准：胆囊癌TNM分期Tis、T1a期和T4期，不需要联合肝切除或者无法根治性切除；术中病理检查为良性病变；肺、脑等远处脏器转移；心肺功能不全，无法耐受手术切除。

1.2方法

1.2.1影像学评估方法

三维重建组患者术前行螺旋CT上腹部平扫+三期增强薄层扫描。将所获取的CT数据导入深圳旭东数字医学影像技术有限公司的三维规划软件，对肝动脉、门静脉、胆管、肝静脉和胆囊病灶关系等进行三维可视化成像。根据胆囊占位病灶和门静脉流域等特点进行虚拟手术规划，尤其是对S4b+S5段肝脏入肝和出肝管道预定离断点的规划。对照组患者术前均行螺旋CT上腹部平扫+三期增强薄层扫描，详细评估胆囊病灶及入肝、出肝管道解剖情况，不进行三维重建及计算机辅助手术规划系统的评估。

1.2.2手术方案选择

2组患者总体手术方案均参照中华医学会外科学分会胆管外科学组发布的《胆囊癌诊断和治疗指南（2015版）》。如胆囊肿瘤病变术前评估和术中探查发现均未累及肝脏，则术中首先完整切除胆囊送快速冰冻切片病理检查，并根据快速冰冻结果确定下一步手术方案：病灶为良性则结束手术；病灶为恶性，则再根据肿瘤累及胆囊壁深度确定肝切除范围。根据13a组和16组淋巴结转移情况确定淋巴结清扫范围；根据胆囊管切缘术中快速冰冻病理检查结果确定是否合并肝外胆管切除。三维重建组术中使用彩色多普勒超声探查肝脏和胆囊病变，根据术前CT三维重建和手术规划，了解肝动脉、门静脉和肝静脉预定离断点，标定肝表面切除线，确定最终拟切除的肝脏范围。按照动脉优先入路进行肝十二指肠韧带淋巴结清扫。T1b期肝切除范围：距离胆囊床3cm肝脏组织；T2、T3期肝切除范围：肝脏S4b+S5段。本组中T3期无胆囊肿瘤侵犯肝脏相邻器官病例。断肝以超声吸引刀（CUSA）为主，超声刀和钳压法为辅，以此对肝内管道进行精细解剖，结合术前三维影像和术中B超定位精确离断相应Glisson肝蒂和肝静脉分支。清扫肝十二指肠韧带淋巴结以超声刀为主，结合术前三维影像评估的肝动脉、门静脉等解剖特点进行精细解剖，尽可能在彻底清扫淋巴结的同时避免副损伤。见图1。术后按照加速康复外科理念制定后续诊疗方案，鼓励患者早期下床，早期进食，减少不必要的静脉滴注。为尽可能符合精准肝胆外科操作理念及充分保障患者权益，对照组患者手术方案及术后康复治疗参照三维重建组。由于术前未进行三维影像评估，无法结合术中B超进行肝内Glisson肝蒂和肝静脉分支离断点的精确规划，且术前缺乏对肝内外管道解剖变异情况等精准评估，尤其是对肝动脉变异情况的评估。在清扫肝十二指肠韧带淋巴结过程中需要格外小心，尽可能避免副损伤的发生。

1.2.3观察指标

2组患者手术时间、术中出血量，以及肝动脉损伤和胆漏发生率。

1.3统计学处理

采用SPSS19.0统计学软件进行数据处理。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果

对照组和三维重建组患者在手术时间、术中出血量方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；三维重建组肝动脉损伤发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05);2组在胆漏发生率方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表12组患者围手术期指标比较

3、讨论

胆囊癌是胆管系统中最常见的恶性肿瘤，居消化道系统肿瘤发病率的第6位[6]。由于胆囊癌早期缺乏特异性临床症状与体征，且肿瘤恶性程度高、侵袭性强，其在早期就可能会出现淋巴结和远处器官转移，大多数胆囊癌病例发现时已属晚期，患者5年总生存率仅为5%[7]。目前，胆囊癌患者获得长期生存的唯一方法是进行根治性手术切除，但只有不超过25%的患者在就诊时可以施行根治性切除手术，近50%患者会出现淋巴结转移[8,9,10]。因此，进行更加精细的术前评估，可为精准实施胆囊癌根治术打下良好基础，最终使有根治性切除机会的胆囊癌患者获益最大化。

CT影像学检查是术前评估的重要环节，可以了解病灶的性质、位置等信息，同时清晰显示病灶和临近重要解剖结构的关系，为制定手术预案、指导术中操作提供依据。但是，CT图像大多为二维图像，如果想要了解肿瘤等病变与周围重要解剖结构毗邻关系，需要读片者将普通二维影像通过想象转换成三维立体影像，存在很大的难度和偏差。基于CT影像三维重建可以快速完成肝胆系统的三维重建，清晰显示病灶与周围重要解剖结构的毗邻关系，有助于医生准确计算肝切除率，精确制定手术预案，对三维重建对象进行虚拟切割等模拟手术操作，从而大大降低副损伤和肝衰等并发症发生率，提高手术安全性[11,12,13]。

由于胆囊癌在早期即有淋巴结转移倾向，依据中华医学会外科学分会胆管外科学组《胆囊癌诊断和治疗指南（2015版）》，除了16组腹主动脉旁淋巴结阳性患者以外，胆囊癌TNM分期T1b至T3期患者均需进行肝十二指肠韧带淋巴结清扫，甚至是扩大的淋巴结清扫，这才有可能达到胆囊癌根治性切除目标。同时，胆囊癌有嗜神经侵犯现象，在清扫肝十二指肠韧带淋巴结过程中，必须打开并切除血管鞘，才能达到“骨骼化”目标[1,14]。在肝十二指肠韧带淋巴结清扫过程中，由于肝动脉解剖变异多，相对较细，最容易被误伤，因此，术前了解肝动脉的解剖变异和具体解剖位置就显得尤为重要。基于CT影像三维重建可以清晰显示肝动脉的解剖结构，便于医生了解变异情况，以及病灶和肝动脉的毗邻关系，从而将其用于精准指导术中肝动脉解剖操作，最大限度降低肝动脉损伤可能。本研究中，对照组出现6例肝动脉损伤病例，其中5例合并肝动脉解剖变异：1例肝右动脉损伤，肝右动脉起自肠系膜上动脉，走行于门静脉后方；3例肝中动脉损伤，肝固有动脉除发出肝左、右动脉以外，还发出一支较细小的肝中动脉；1例为起自胃左动脉的副肝左动脉损伤。三维重建组出现1例肝中动脉损伤，其肝总动脉起自肠系膜上动脉，然后发出一支细小肝中动脉。肝动脉对于维持胆管血供和肝功能至关重要，其对于需要联合肝外胆管切除行胆肠吻合重建的病例更为重要。基于CT影像三维重建能降低肝动脉损伤发生率，提高患者的手术安全性。

胆囊癌肝转移途径主要是直接浸润和通过胆囊静脉汇入肝内门静脉。为了达到根治性切除目标，医生会根据胆囊癌浸润胆囊壁深度的不同，视情况联合肝脏部分切除术，尤其是联合肝脏S4b+S5段切除[15]。如要达到精准肝切除要求，针对肝脏S4b、S5等肝段门静脉流域的术前评估就显得尤为重要。精确的术前规划有助于满足肿瘤外科手术的宽切缘要求，同时保留尽可能多地保留患者有功能的肝脏。根据术前三维影像所显示的门静脉流域特点，术中使用B超进行肝脏S4b+S5段Glisson肝蒂的标定，指导手术操作中精细解剖，可以顺利达成上述治疗目标，并尽可能降低并发症发生率。本研究中，三维重建组和对照组在手术时间、术中出血量、胆漏等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05），这可能是因为2组手术在离断肝实质过程中，都采用B超进行肝内重要解剖结构的定位，妥善仔细地进行了肝蒂分支结扎和缝合。

精准外科理念贯穿于术前评估、术中操作和术后管理的每个环节。精准、详尽的术前评估是确保手术质量和安全的前提。胆囊癌具有高度恶性生物学行为，高质量的手术是胆囊癌获得根治的唯一方法。基于CT影像的三维重建可以针对胆囊癌进行精准术前评估，尤其是对肝动脉变异情况和毗邻解剖学结构进行评估，以此指导术中操作并降低肝动脉损伤的发生率，提高手术安全性。

参考文献：

[5]周林,史海达,史宪杰,等.CT三维重建可视化系统在原发性肝癌肝切除中的应用[J/CD].中华肝脏外科手术学电子杂志,2018,7(6):454-459.

[11]熊翔,杨贻民.3D打印技术在精准肝切除术中的临床应用[J].临床医学工程,2018,25(11):1427-1428.

[12]荚卫东,陈浩,葛勇胜,等.三维可视化技术在巨块型肝细胞癌精准肝切除中的应用价值[J/CD].中华肝脏外科手术学电子杂志,2018,7(1):35-39.

[13]韩全胜,潘耀振.三维可视化技术在对右肝巨大肝癌患者进行右半肝切除术中的应用价值[J].当代医药论丛,2018,16(24):19-21.

[15]中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆囊癌诊断和治疗指南(2015版)[J].中华消化外科杂志,2015,14(11):881-890.

张斌,刘进,曹宽,单文刚,刘志毅,温泉,王人颢.CT影像三维重建在胆囊癌根治性切除中的应用研究[J].现代医药卫生,2020,36(24):3972-3974.