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伴疼痛或关节功能障碍的肢体静脉畸形手术治疗效果观察

2024-03-11 56 上传者：管理员

摘要：目的观察伴疼痛或关节功能障碍的肢体静脉畸形患者行手术治疗后疼痛缓解、关节功能改善情况，探讨术后近期疗效。方法回顾性分析2021年10月—2023年3月河南省人民医院行手术治疗的40例伴疼痛或关节功能障碍的肢体静脉畸形患者的临床资料。比较术前及术后1个月视觉模拟评分(VAS);伴关节功能障碍者术前及术后6个月采用中华医学会肘/腕关节功能评分评价上肢功能，采用膝关节美国特种外科医院(HSS)评分或踝关节Kofoed评分评价下肢功能；术后6个月行MRI检查评定近期疗效。结果 (1)40例手术均顺利完成，手术时间(166.05±15.68)min,术中出血量(250.75±23.18)mL,住院时间(10.43±0.36)d,术后均未发生切口感染、皮下血肿、淋巴漏等并发症。(2)40例术后1个月VAS评分[(1.06±0.81)分]低于术前[(4.41±1.61)分](t=14.970,P<0.001)。3例伴上肢功能障碍者术后6个月上肢功能评分[(14.67±1.15)分]高于术前[(11.67±1.53)分](t=-5.200,P=0.035)。5例伴下肢功能障碍者术后6个月下肢功能评分[(86.00±3.74)分]高于术前[(66.80±5.54)分](t=-6.650,P=0.003)。(3)术后6个月，疗效优39例，良1例，优良率为100%。结论伴疼痛或关节功能障碍的肢体静脉畸形患者行手术治疗可有效清除病灶，减轻疼痛，改善关节功能，具有较好的安全性。

关键词：
关节功能障碍
复发风险
手术
疼痛
肢体静脉畸形
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静脉畸形是临床常见的先天性脉管畸形，病灶多位于面颈部，其次是肢体[1,2]。肢体静脉畸形的临床表现与病灶大小及侵犯深度有关，主要表现为疼痛、肿胀、出血及静脉石形成，病变位于关节内或累及周围组织时可导致关节功能障碍[3,4]。静脉畸形的治疗方法中，激光和高频电凝仅适用于皮肤黏膜上的浅表静脉畸形，射频与微波消融主要应用于复杂性难治和特殊部位静脉畸形的辅助治疗。病灶内注射硬化剂如无水乙醇、鱼肝油酸钠、十四烷基硫酸钠等是治疗静脉畸形的主要方法，具有微创、操作简单等优点，但治疗周期较长，病灶难以彻底清除，存在复发风险[5]。对病灶范围局限、边界清楚、不波及重要功能结构的，累及四肢关节区的，注射硬化剂等方法治疗无效的静脉畸形，可考虑手术治疗[6]。本研究探讨伴疼痛或关节功能障碍的肢体静脉畸形患者行手术治疗的效果，报道如下。

1、资料与方法

1.1 一般资料

2021年10月—2023年3月河南省人民医院诊治肢体静脉畸形患者40例，男20例，女20例；年龄≤18岁24例，>18～40岁11例，>40～60岁5例；病灶位于上肢9例，下肢31例；累及皮下及脂肪组织6例，筋膜下组织34例。40例均有不同程度的疼痛；伴膝关节功能障碍3例(膝关节活动受限，跛行),踝关节功能障碍2例(踝关节背伸或背屈障碍，跛行),腕关节功能障碍2例(腕关节屈曲、伸直障碍),肘关节功能障碍1例(肘关节伸直障碍);8例伴关节功能障碍者年龄均≤18岁，5例膝/踝关节功能障碍者疼痛持续时间长。纳入标准：(1)均行手术治疗，术后组织病理结果证实为静脉畸形；(2)临床表现为肢体疼痛，伴或不伴关节功能障碍；(3)临床及随访资料完整。排除标准：(1)无症状的静脉畸形患者；(2)伴其他脉管畸形如淋巴静脉畸形、血管畸形相关综合征等者；(3)心、肝、肾、肺功能严重异常者；(4)伴有出血、溃烂、感染等并发症者。本研究经河南省人民医院医学伦理委员会批准通过，回顾性研究患者知情同意豁免。

1.2 方法

1.2.1 手术治疗

手术由同一医师组完成。入院后完善术前检查，排除手术禁忌证。行彩超及MRI检查明确病灶位置、侵犯深度及与邻近组织的关系等，选择手术方式，包括静脉畸形切除术+任意皮瓣成形术、静脉畸形切除术+周围神经嵌压松解术+任意皮瓣形成术、静脉畸形切除术+周围神经嵌压松解术+跟腱/肌腱延长术+任意皮瓣形成术。麻醉后依次切开皮肤，皮下脂肪组织、肌筋膜、肌肉，见暗红色瘤体。病灶边界清楚者沿包膜分离瘤体，结扎回流静脉，完整切除病变组织；边界不清者扩大切除范围，在其相对正常组织外周1 cm处游离肌肉或结缔组织，结扎回流静脉。病灶累及跟腱或肌腱并造成跟腱/肌腱挛缩者，行Z型跟腱/肌腱延长术，术后给予石膏固定。病灶紧邻血管和神经者，在确保血管、神经不受损的情况下，最大限度切除瘤体。创面止血，根据切口张力以及切口边缘皮损情况，对切缘进行整形修剪，并行任意皮瓣成形术。伴关节功能障碍者术后进行康复治疗。记录术后切口感染、皮下血肿、淋巴漏等并发症发生情况。

1.2.2 症状改善情况评估

分别于术前及术后1个月采用视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)评定疼痛程度。伴关节功能障碍者，分别于术前及术后6个月采用中华医学会肘/腕关节功能评分[7]评价上肢功能，采用膝关节美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery Knee Score, HSS)评分[8]或踝关节Kofoed评分[9]评价下肢功能。

1.2.3 近期疗效评价

参照文献[10]方法。于术前及术后6个月行MRI检查，最大横截面上测量病灶长径、短径，计算病灶最大横截面积减少率=(治疗前面积-治疗后面积)/治疗前面积×100%。优：病灶最大横截面积减少率>75%;良：病灶最大横截面积减少率>50%～75%;中：病灶最大横截面积减少率>25%～50%;差：病灶最大横截面积减少率≤25%。

1.3 统计学处理

应用SPSS 26.0软件进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，比较采用配对t检验，检验水准α=0.05。

2、结果

2.1 手术情况

40例患者手术均顺利完成，手术时间(166.05±15.68)min, 术中出血量(250.75±23.18)mL,住院时间(10.43±0.36)d, 术后均未发生切口感染、皮下血肿、淋巴漏等并发症。术中见22例瘤体边界清晰，表面有薄膜包饶，瘤内可见肌肉、脂肪、纤维组织；18例瘤体与周围正常组织分界不清，呈网格状，周围可见多条回流静脉；9例瘤体内可见静脉石，数量及体积不等。术后组织病理均证实为静脉畸形。1例患者术后组织病理结果见图1。

图1 1例下肢静脉畸形患者术后组织病理图（HE染色，×100)

2.2 术前及术后VAS评分及上下肢关节功能评分比较

40例术后1个月VAS评分[(1.06±0.81)分]低于术前[(4.41±1.61)分](t=14.970,P<0.001)。3例伴上肢功能障碍者术后6个月上肢功能评分[(14.67±1.15)分]高于术前[(11.67±1.53)分](t=-5.200,P=0.035)。5例伴下肢功能障碍者术后6个月下肢功能评分[(86.00±3.74)分]高于术前[(66.80±5.54)分](t=-6.650,P=0.003)。

2.3 术后近期疗效

术后6个月，疗效优39例，良1例，优良率为100%。1例患者术前及术后MRI影像见图2。

图2 1例下肢静脉畸形患者手术前后MRI影像图

3、讨论

静脉畸形病因不明，多在出生时发现，随身体发育呈等比例生长，临床表现依据病变部位和范围存在明显差异，病变累及重要器官或位于重要的功能区时可导致严重的功能障碍、出血甚至危及生命[11,12]。研究[13]发现，肢体是静脉畸形常见的发病部位，男女发病率相当，下肢发病率高于上肢，疼痛是其主要临床表现，组织受累深度和静脉石是肢体静脉畸形伴疼痛的独立危险因素，累及肌肉、骨骼造成双下肢长度不等。本研究40例患者中男、女各20例，病灶位于上肢9例、下肢31例，累及皮下及脂肪组织6例、筋膜下组织34例，40例均有不同程度的疼痛，8例伴关节功能障碍，与上述文献报道相符。文献[4]报道，肢体静脉畸形伴关节功能障碍的危险因素有年龄<18岁、病灶位于下肢、疼痛持续1年以上。本研究8例伴关节功能障碍者年龄均≤18岁，5例膝/踝关节功能障碍者疼痛持续时间长，与文献[4]报道一致。

对局灶性的肢体静脉畸形，经病灶内注射硬化剂治疗后可几乎完全消除；但对弥漫性病灶，注射硬化剂可引起肌肉纤维化、挛缩，进而导致关节伸直或屈曲障碍等。本研究40例患者在排除禁忌证后均行手术治疗。刘大看等[14]对114例神经肌腱及其周围肌内静脉畸形患者行手术治疗，依据术前影像学检查、术中探查病变组织邻近的肌腱和/或神经情况，选择单纯静脉畸形切除术、神经嵌压松解术、静脉畸形切除+肌腱吻合术以及联合手术，术后随访1～3年，手术治疗有效率为97%,术后1年治愈率为75%。龚毓宾等[15]对19例以肢体疼痛伴关节功能障碍为主要临床症状的单纯局灶性肢体肌内静脉畸形患者行手术治疗，根据病变部位、病变与周围组织的解剖关系选择合适的手术方式，术后均进行康复锻炼，术后6个月MRI检查提示病变瘤体切除完整，末次随访时VAS评分均较入院时下降、肢体功能评分较入院时提高，关节稳定性、肢体肌力恢复，提示单纯局灶性肢体肌内静脉畸形患者行手术治疗可彻底切除病灶，术后康复治疗可有效促进肢体功能恢复。本研究40例患者均采用个体化的手术方式，术后均未发生切口感染、皮下血肿、淋巴漏等并发症，术后1个月VAS评分低于术前，伴肢体功能障碍者术后6个月上/下肢功能评分均高于术前，40例术后6个月优良率为100%,提示伴疼痛或关节功能障碍的肢体静脉畸形患者行手术治疗可有效清除病灶，减轻疼痛，改善关节功能，具有较好的安全性。但本研究为单中心、回顾性研究，样本量少，随访时间短，手术治疗肢体静脉畸形的效果需扩大样本量、延长随访时间进一步验证。

参考文献:

[1]中华医学会整形外科分会血管瘤和脉管畸形学组.血管瘤和脉管畸形的诊断及治疗指南(2019版)[J].组织工程与重建外科杂志,2019,15(5):277-317.

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[5]吴永芳,王运成,陆美林,等.硬化疗法及聚桂醇在血管瘤及静脉畸形治疗中的应用研究进展[J].微创医学,2022,17(2):224-227.

[6]国际血管联盟中国分部血管畸形专家委员会.静脉畸形中国专家共识[J].介入放射学杂志,2019,28(4):307-311.

[7]潘生德,顾玉东,侍德,等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,16(3):130.

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[11]张红宇.周围静脉畸形诊断及分型研究进展[J].中华实用诊断及治疗杂志,2016,30(9):839-841.

[12]郭晓楠,董长宪,马玉春,等.瘤体尿素注射联合手术切除治疗足部海绵状血管瘤62例临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志,2016,30(1):58-59.

[14]刘大看,肖莉,龚毓宾,等.神经肌腱及其周围肌内静脉畸形的手术治疗[J].中华整形外科杂志,2019,35(4):371-375.

[15]龚毓宾,郭晓楠,刘大看,等.单纯局灶性肢体肌内静脉畸形术后康复治疗效果评估[J].中华整形外科杂志,2021,37(9):1013-1018.

基金资助:河南省科技发展计划项目(212102310710,212102310165);