截至2019年底，我国60岁及以上人口约2.54亿，占总人口的18.1%，未来仍持上升趋势。统计显示，2018年我国人均预期寿命为77岁[1]，对老年人而言，寿命的延长却不代表健康寿命的延长，带病生存的老年患者逐渐增多。由于活动减少、食欲下降、进食不足、消化吸收功能下降、基础疾病增多以及药物等影响，老年人群较易发生营养不良。根据目前的人口估计，我国社区居民中多达2 000万老年人存在营养不良[2]。2014年，一项前瞻、平行和多中心的调查显示老年患者入院时营养风险发生率为51.1%，营养不良的发生率为32.6%[3]。营养不良会引起老年人机体免疫功能下降，严重影响机体功能、疾病预后及社会功能，且存在营养风险者更易发生医院感染，是影响老年患者临床结局的主要因素之一。我国老年人患病率高，近年来慢性非传染性疾病发病率不断上升，老年人的疾病负担加重。营养筛查是经济、方便的临床工具，然而目前金标准尚不明确。不同的疾病发病率和疾病状态下的营养状态存在差异，但目前的营养筛查工具或方法基本是通用性。现就老年患者营养风险/不良的流行现状、老年高发慢性病营养评价方法的应用研究进行综述。

1、老年住院患者营养风险/不良的流行现状

营养状况受疾病种类及病程进展的影响，一般认为轻型疾病发生营养不良的可能性低，而老年痴呆、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、抑郁症和帕金森病等慢性病，常和营养不良并存，两者常互为因果。无论哪种疾病状态的老年人都应该接受营养筛查，但目前营养筛查率低，尤其基层医院营养学科发展不足，作为最低标准的解决办法，现阶段应该关注到老年群体发病率较高或者营养风险发生率较高的病种。

1.1年龄特点

营养不良的发生不一定与慢性病有关，但营养不良的发生率和慢性病发病率的变化趋势相同，随年龄增长而增加，70岁以上的老年患者营养风险发生率明显增高[4]。人体体成分指标和生化指标是传统的营养评价方法，其值大小与人体营养状况存在正或负相关关系。然而老年患者营养风险发生率随年龄呈增加趋势不代表老年患者健康指标也呈相应下降趋势，申晋波[5]在对我国70岁以上老人体质增龄特征调查研究中表明血压、脉搏、腰臀比、身体质量指数、腰高比这些健康指标未出现随年龄增长的规律性变化。同时由于老年患者的健康老化特征明显，所以一般认为传统营养评估方法以健康指标（人体测量指标与生化指标）判断患者营养状况的方法在老年患者的应用比较局限。

1.2病种特点

1.2.1共病角度

我国老年住院患者随年龄增长患病数量逐渐增加，共病的比例高达91.36%，共病种数量主要集中在2～3种，以内科疾病为主[6]。男性与女性2种慢性病共病模式排名前3的均包含高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病[7]，提示这4种内科疾病是老年人的常见疾病。刘晔等[8]指出内科老年住院患者中约半数存在不同程度的营养问题，合并的基础疾病数目增多时，营养状况会下降，尤其是基础疾病数达3种及以上者。仅靠体重、饮食难以准确判断老人的营养状况，多数老年住院患者需要经过专用工具进行营养筛查与评估。

1.2.2单病种角度

2013年一项慢性病监测调查显示，我国60岁以上居民高血压患病率为58.3%，糖尿病患病率为19.4%,37.2%患有血脂异常[9]，与李晓等[10]对我国西南地区老年人慢性病患病研究结果基本一致。老年住院患者中，高血压患病率最高（28.12%），其次是恶性肿瘤（17.42%），缺血性心脏病、糖尿病和脑血管疾病也是老年住院患者的主要疾病[7]，以上几种疾病的发生、进展都与机体营养状态密不可分。恶性肿瘤合并高血压患者数目近三年间增长速度较快，老年人群是肿瘤患者的主要人群，数量逐年攀升[11]。国内研究显示65岁以上的老年肿瘤患者占总患者数的60%[12]，更加值得关注的是恶性肿瘤患者中总体营养不良发生比例达67.9%，显著高于其他类型疾病[13]。从肿瘤发生的部位分析，胃肠道恶性肿瘤者发生营养不良的比率明显高于非胃肠道恶性肿瘤患者，胃癌、食管癌及结直肠癌营养不良发生率位居前三[13]，其中胃癌手术组最高（77.7%），胰腺癌非手术组最高（37.5%)[14]。

1.2.3内外科疾病角度

与内科疾病的慢性影响不同，外科手术患者由于围手术期的饮食禁忌、手术创伤、应激代谢及手术副作用等影响，机体合成与分解失去平衡、营养状况受影响的程度较大，而且这种变化是短时间内发生的。多数研究结果显示，相比于内科老年患者，外科老年患者营养风险发生率较高，但内外科高发营养不良的病种大部分相似[15]。因此，降低内科科室患者入院时和住院期间营养风险/不良的发生与发展，也从侧面降低了外科科室的营养不良发生率，但这种降低是在一定范围内的降低，手术及手术副作用引起的营养风险和营养不良仍不可避免。随着加速康复外科的发展，营养干预进入外科的历程已迈上了新台阶[16]，需要在现有基础上重视并加强对入院拟行手术者的营养风险筛查。《老年患者围手术期管理北京协和医院专家共识》中建议采用NRS 2002筛查患者营养风险[17]。

1.2.4认知功能相关疾病与营养不良

自我照顾能力需要建立在良好的认知功能基础上，由于身体机能的衰退，老年人是认知功能损伤和认知障碍的特发群体，如轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment,MCI）、阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease,AD）、帕金森病（Parkinson’s disease,PD）。国内多数研究结果显示女性的痴呆率高于男性，不同时期、年龄构成中研究结果的痴呆率有差异，但总体呈上升趋势。营养指标和认知之间存在关联[18],Giuseppe等[19]研究显示59.54%的痴呆患者伴有营养不良；利用北京大学中国老年健康和影响因素跟踪调查（CLHLS）数据的研究中显示，2014年老年人群痴呆患病率达6.39%；按年龄分层分析，低龄老人患病率较低，不到4%,90岁及以上人群达1/3，百岁老人达六成以上[20]。AD患者出现的问题如认知功能、日常生活能力的下降、精神症状和行为障碍均可导致患者摄食问题的出现。患者往往由于无法意识到饥饿或者忘记进食、甚至不能实现自主进食而引发营养不良相关问题。MCI及AD患者较认知正常老人营养状况更差，而且营养受损程度与认知障碍的严重程度关系密切[21]。

综上，不同病种入院的住院患者，营养不良发生率差别较大，应重视老人营养不良高发科室、合并多种基础疾病患者、拟行手术患者、认知功能损伤患者的营养筛查与评估。

2、老年住院患者的营养筛查与评估

住院老人的营养不良往往比较隐蔽，仅靠食欲及体重变化难以辨别老人是否存在营养不良或营养风险。美国肠外肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN）及欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN）均建议为住院病人进行常规营养筛查，国内营养治疗指南中建议筛查后进行营养评估，再实施营养治疗[22,23]。在2007至2008年进行的著名的“Nutri Day”横断面调查结果表明，在不同地区的医院中，只有53%的医院存在常规筛查，大部分采用当地开发的方法[24]。营养筛查与评估作为营养融入临床工作的工具，在我国尚未被评估纳入常规诊疗流程，使用率低。相应地，除了从事营养工作的医务人员，其他医务人员进行营养筛查与评估的操作较少，对二者理解尚不充分。采用具有较高敏感度、特异度的评定方法是开展住院患者规范化营养支持的依据，同时，操作方法应具有省时、易于操作、重复性高的优点。

临床上对老年患者进行营养风险/不良风险筛查与营养评估的工具或方法有多种[25,26]，包括传统营养评价指标和应用指标各异的营养筛查与评估工具。尽管方法可以选择，但是尚无统一的金标准，同一种疾病可用不同方法进行评估。除整体营养状况观评估（patient-generated subjective global assessment,PG-SGA）专用于肿瘤患者营养评估外，其他方法属于通用型，未限制使用疾病的范围。现有的营养筛查工具适用范围大，评价的主客观指标不同，虽然增加了使用的方便性，但不同评估方法灵敏度、特异度有差异，同一目标人群应用不同方法进行评估所得结果可能不同。国际上推荐微型营养评定（Mini Nutritional Assessment-Short Form,MNA）作为老年住院病人营养不良筛查工具[27,28]，我国《老年病人肠外肠内营养支持中国专家共识》中推荐微型营养评定简表（Mini Nutritional Assessment-Short Form,MNA-SF）为老年病人使用的主要营养筛查工具，其他成年住院病人可采用营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002）。本文讨论的方法见表1。

表1不同营养筛查与评估方法的比较

3、营养筛查（或评估）方法在慢性疾病中的应用

平衡饮食、适量运动、戒烟限酒、心理健康是人体健康的四大基石，四大基石之间失去平衡与稳定会导致疾病的发生。不同疾病的发生与人体营养状况变化之间既有共性，也存在差异。运用统计学方法可以检验不同方法的有效性和一致性，同时探索疾病状态下人体健康指标的变化与营养状况的关系有无规律，帮助提高营养筛查的效率和准确性，进一步设计更适合于特定疾病的评估工具与方法。以下就老年高发慢性非传染性疾病心脑血管疾病、糖尿病、老年肿瘤疾病相关研究进行综述。

3.1心脑血管疾病

研究显示老年人群心脑血管疾病的危险因素中，宏观水平上的自我行为危险因素主要有不良的饮食习惯（如：烟酒嗜好、饮食中脂肪比例高、高盐）和较少的娱乐及体力活动[29]。单独应用MNA-SF和NRS 2002研究显示疾病因素、社会支持均与脑卒中患者营养风险和营养不良的发生相关，具体有罹患脑卒中时间、日常生活活动能力、家庭照料情况和抑郁情况[30,31]。肢体瘫痪的脑血管病患者，体重测量不容易实现，人体其他测量参数也会发生变化，使用NRS 2002进行营养风险筛查时，信度与效度均存在调整空间，特异度良好，灵敏度较低，易出现假阴性[32]，可能与NRS 2002评分是参考年龄、BMI、疾病、营养4个因素，未考虑老年脑卒中患者营养风险的其他危险因素有关。联合应用两种筛查工具对冠心病进行研究的结果提示NRS 2002、MNA-SF两种方法的评价结果和BMI、白蛋白、血红蛋白、前白蛋白均有显著相关性[33]。研究指出应用一种方法的同时以另一种方法的筛查内容作为补充，并结合患者的临床指标，可以实现对患者的综合评估，评估的有效性更高[34]。选用一种工具时，对于大部分老年冠心病患者MNA-SF的有效性可能更高[30]。因此，在评估患有心脑血管疾病患者营养状况时，可以综合考虑饮食习惯、体力活动、家庭照料、疾病情况及发生疾病后引起的抑郁情况。

3.2糖尿病

糖尿病是增龄性疾病，研究发现年龄增长和感染性炎症的存在是老年糖尿病患者营养不良的危险因素[35]。低龄（65～74岁）、中龄（75～84岁）患者营养不良发生率无明显差别，高龄（≥85岁）患者营养异常高发，≥80岁糖尿病患者的营养不良发生率达63%[36]。随病程进展，营养不良发生率也逐渐增高[37]。因此，对老年糖尿病患者的营养诊疗应设定不同的侧重点，低龄糖尿病患者，关注其营养不良的防治，预防为主；而高龄糖尿病患者，应将营养不良状态的诊治作为重点，治疗为主，尤其当合并感染性炎性疾病时，要加强对这类患者的诊治。单项评价指标研究结果中，低手握力与流行的2型糖尿病之间存在一定的关联[38]。郑雯雯等[39]认为在充分考虑患者年龄及性别对握力的影响基础上，握力测量是一种简单、经济且无创的糖尿病患者营养评估方法。国外研究显示，微观水平上的血清叶酸水平与握力和腿部力量亦相关[40]。另外，有研究表明踝肱指数（ankle brachial index,ABI）与老年2型糖尿病的致残致死率及心血管和脑卒中的发生率呈负相关[41]。日本一项社区老年人营养研究中也显示与营养不良的老年人相比，营养良好的老年人的ABI更高[42]。筛查量表应用相关研究显示NRS 2002和MNN-SF均适用于老年糖尿病患者的营养不良风险筛查，两种方法筛查结果基本一致[43]。李艳荣等[44]认为2型糖尿病老年病人的营养筛查应同时结合病人的性别、年龄、人体测量及生化指标进行综合评估，体重、BMI、腰围（waist circumference,WC）、小腿围（calf circumference,CC）这些体成分指标相比于其他健康指标对营养风险和营养不良的预测与判断更为敏感，与孔建华等[37]研究结果一致。因此，老年糖尿病患者的营养筛查中特异性因素相对较多，如果从这些特异性因素中提取有效指标，对其中某些因素予以加权精炼成适用于该病种的筛查方法，可以很大程度上提高营养筛查效率，方便给予患者合理的营养干预，从而提高患者临床预后。

3.3肿瘤

国内外均推荐PG-SGA用于筛选和评估肿瘤患者营养状况[45,46]。PG-SGA评估表收集的数据均与患者的营养状况有关，包括体重丢失、饮食量、疾病种类、年龄、应激状态、体格检查等，但对调查员要求较高。PG-SGA与其他方法比较的研究结果如下：与MNA-SF相比，其评估老年肿瘤患者营养的灵敏度、特异度均较高，重要的是其评价结果与临床结局相关，更适用于老年肿瘤患者[47,48]；与NRS 2002相比，两种方法对营养状况的判断结果一致性较好，虽然NRS 2002简便易行，特异度及阳性预测值较好，但灵敏度及阴性预测值较差[49]，可能与NRS 2002对疾病的定义与分类有待规范有关，尤其肿瘤及腹部大手术的定义有待商榷。因此，老年肿瘤患者的营养筛查（和评估）工具相对明确，优先选用PG-SGA。

综上，联合应用MNA和NRS 2002能更全面地评估老年患者的营养状况和临床预后，结合人体测量指标、疾病情况等可能更真实地反映患者的营养状况。PG-SGA对老年肿瘤患者营养筛查（和评估）最适用，但对调查员要求较高，专业人才配置充足时，优先选用PG-SGA，人力不足的情况下可以选择NRS2002。专科疾病营养筛查与评估研究多为单中心研究，一些研究中研究对象代表性可能不好，研究结果有待验证，但多例单中心研究结果相似，提示结果有推广意义。

4、小结

老年患者营养风险/不良发生率高。现阶段，医护人员应强化认识，选择最适用的工具，重视对高龄患者、营养不良高发科室、拟手术患者、认知功能损伤患者的营养筛查与评估，以减少不合理的营养干预。现有的筛查和评估方法不多，且多为国外研究者设计，不同的方法各有优缺点，评估方法中对饮食量量化往往不具体，膳食调查需经过专业培训才能得到准确的结果，可能会影响对患者饮食情况的判断。随着临床营养的不断发展，老年患者疾病谱的变化，为不断提高工作效率，应对不断增多的老年住院患者营养筛查与评估的需求，今后应结合老年人疾病特点、饮食变化、体质特点、疾病状态下营养指标的水平等探讨设计并推广适合于我国老年患者的筛查与评估方法。

参考文献:

[1]统计局.中国卫生健康统计年鉴[M].北京:中国统计出版社,2019.

[2]潘洁,崔红元,朱明炜等老年患者住院和出院时营养风险和应用星表的营养不良检出率多中心对比调查研究[UJ].中华临床营养杂志,2019,27(2):65-69.

[3]简荣汉,苏葵花,张敏等.老年科住院病人营养风险筛查及营养支持状况的研究[J].肠外与肠内营养,2013,20(2):81-82+86.

文章来源:周艳艳,马伟.老年住院患者营养筛查与评估研究进展[J].河南预防医学杂志,2021,32(09):641-646.